Вопрос 3. Позвоночно – спинномозговая травма. Современные виды диагностики и принципы лечения. КТ, МРТ.

Методы исследования при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ)

ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ (В) - метод рентгенологического исследования венозных сосудов позвоночника путем заполнения их рентгеноконтрастным веществом (60% растворы триомбраста, верографина, урографина или уротраста).

Техника чрестеловой В шейного отдела позвоночника заключается в следующем. Больного укладывают на рентгеновский стол на спину с небольшим валиком под плечи. После обработки кожи производят послойную анестезию новокаином мягких тканей до надкостницы тела позвонка. Прощупывают тело позвонка, иглу проводят в тело позвонка на глубину 8-10 мм с рентген-контролем положения конца иглы. К игле присоединяют переходную трубку, через которую в течение 5-10 сек вводят 10-3 2 мл контрастного вещества, и сразу после введения делают рентгеновские снимки, желательно одномоментно в двух проекциях. Рентгеновскую трубку при задней проекции направляют краниально под углом 8-10° с центром фокуса на середину шеи строго по средней линии. Боковой снимок делается под углом в 5-10° во избежание наслоения правой и левой венозных пазух друг на друга. При отсутствии возможности В одномоментно в двух проекциях делаются поочередно исследования в задней и боковой проекциях с повторным введением контрастного вещества.

Для В грудного и поясничного отделов больного укладывают лицом вниз и контрастное вещество вводят в остистый отросток по описанной методике. В тел нижних поясничных позвонков может выполняться в положении больного на боку с проведением иглы через межостистый промежуток к задней поверхности тела позвонка и внедрением в него на глубину до 10 мм. Перед введением контрастного вещества производят рентгеновский контроль за положением конца иглы.

При серийнойВ через иглу в течение 2-3 сек вводят 5-7 мл контрастного вещества. Первый снимок делают на 1-й секунде после начала введения, а последующие - через каждую сек в течение 7-8 сек (экспозиция - 0,05-0,07 сек).
В оценивают по выявлению нарушений венозного оттока в системе внутренних и наружных венозных сплетений. "Обрыв" венозных сосудов обоих внутренних и заднего наружного сплетения на уровне поврежденного позвонка свидетельствует о грубом сдавлении или разрыве вен с возможным формированием оболочечных гематом. Проксимальнее уровня повреждения отмечается застойное расширение коллатеральных венозных сосудов. Степень нарушений венозного контурирования отражает выраженность спинальной компрессии при ПСМТ.

В показана для выявления сдавления спинного мозга при повреждениях позвоночника на любом уровне и в любые сроки после травмы. Противопоказанием к В являются непереносимость йодистых препаратов, проба на которую производится накануне исследования путем внутривенного введения 1 мл контрастного вещества, а также тяжелые заболевания печени и почек.
Следует указать, что миелография с водорастворимыми контрастными веществами, а также МРТ потеснили веноспондилографию.

ДИСКОГРАФИЯ (ДГ) - констрастирование межпозвонковых дисков (МД) с целью изучения их прижизненного морфологического состояния, определения трещин, травматической грыжи и емкости МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска.

ДГ производят путем введения в диск тонкой иглы, через которую инъецируют йодсодержащее контрастное вещество, и делают рентгенограммы соответствующего отдела позвоночника в двух или более проекциях. Контрастное вещество вводят дозированно до эластического сопротивления МД. По емкости диска определяют степень его разрыва. Нормальный шейный диск вмещает до 0,2 мл жидкости, грудной - до 0,3 мл, поясничный - до 0,5 мл. Одновременно пытаются воспроизвести болевые синдромы, которые формируются в связи с патологической импульсацией из разорванного диска. Такой диск многократно пропитывают спирт-новокаиновым раствором для деструкции нервных окончаний, контактирующих с трещинами диска. Эта лечебная манипуляция (дерецепция МД) эффективно ликвидирует рефлекторно-болевые проявления разрыва МД.

Пункцию МД производят различными способами, в зависимости от уровня и с учетом взаимоотношения диска с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями и внутренними органами. На шейном уровне иглу вводят через парафарингеальное клетчаточное пространство (переднебоковым доступом), на грудном уровне - боковым параменингеальным доступом, на поясничном уровне - задним трансдуральным доступом.

Показания для ДГ при травме позвоночника: 1) подозрение на разрыв МД; 2) определение зависимости рефлекторно-болевых синдромов от патологической импульсации из поврежденного диска; 3) подозрение на острую травматическую грыжу МД; 4) для последующей дерецепции разорванных дисков, ответственных за формирование болевых синдромов.

В настоящее время при наличии МРТ нет необходимости применения ДГ в диагностических целях при ПСМТ.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ЛП) - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ.

С диагностической целью ЛП проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на ЧМТ, обнаруживать воспалительные осложнения ЧМТ и ПСМТ. По величине давления ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о ВЧД (норма - 00-200 мм вод.ст.). По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада).

Техника проведения ЛП. Больной находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; шея слегка согнута. Обычно ЛП производят в промежутках между остистыми отростками L3-L4 или L4-L5. Ориентируются при этом на остистый отросток L4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Строго соблюдают все правила асептики. После предварительного смазывания кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная обработка спиртом во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субарахноидальное пространство. В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3-5 мл 2% раствора новокаина. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. После ощущения "проваливания" иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении ЦСЖ, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1-2 мм для цифрового измерения давления ЦСЖ. Выводят ЦСЖ медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.

Показаниями к проведению ЛП при нейротравме являются: субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, другие воспалительные осложнения или подозрение на них, ликворея, гидроцефалия, арахноидит и др., а также необходимость проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. К ЛП прибегают, если требуется эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии). ЛП применяют для ускоренной санации ЦСЖ, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях - при отсутствии противопоказаний - извлекают до 10-20 мл ЦСЖ и более.

Противопоказания.При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от ЛП следует воздержаться. У коматозных больных ЛП допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз (алкогольная, травматическая, сосудистая, интоксикационная, диабетическая и т.д.). При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии ЛП противопоказана. При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к ЛП: травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины. ЛП нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области. К осложнениям, которые могут встречаться при ЛП, относится менингизм. При выполнении ЛП при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

Профилактика осложнений ЛП:1) строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению; 2) в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1-2 мл); 3) для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном. После ЛП всем больным обязательно назначают постельный режим на 1-2 сут.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, основанный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных (РЧ) импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сигналов (ядерно-магнитный резонанс - ЯМР).

ЯМР наблюдается при соответствии частоты облучающего РЧ-импульса естественной частоте колебания протонов в магнитном поле. Последняя прямо пропорциональна напряженности магнитного поля.

При МРТ получают послойные диагностические изображения, отражающие изменения магнитных свойств тканей. Томограммы формируются на основе РЧ-сигналов, поступающих от ядер водорода в ответ на их возбуждение в магнитном поле каскадами РЧ-импульсов (импульсными последовательностями). Сигналы поступают в основном от протонов, входящих в состав молекул воды и, в меньшей степени, липидов и белков.

Пациента помещают в просвет магнита томографа, вокруг головы его находится РЧ-катушка-антенна, служащая для передачи РЧ-импульсов и регистрации ответных сигналов. На основное магнитное поле накладываются дополнительные (градиентные) магнитные поля, которые служат для создания резонансных условий в определенной плоскости. Таким образом, этот метод позволяет получать томограммы в любой произвольно ориентированной плоскости без изменения положения пациента в просвете магнита или частей томографа. В МРТ используются аналогичные КТ принципы пространственного кодирования информации и обработки данных. За одно сканирование сбор данных производится от нескольких параллельных уровней. Время сбора данных, необходимых для реконструкции нескольких томограмм, зависит от выбранных параметров сканирования и обычно составляет 5-12 мин. Пространственное разрешение получаемых томограмм повышается с увеличением напряженности магнитного поля, достигая 0,5 мм для сверхпроводящих магнитов.

Контрастность изображения тканей на ЯМР-томограммах определяется машинными параметрами (типом импульсной последовательности и ее характеристиками) и тканевыми параметрами: протонной плотностью и временами релаксации - Т1 и Т2. Т2 - время спиновой релаксации - определяется длительностью магнитного взаимодействия возбужденных протонов между собой и характеризует быстроту затухания ЯМР-сигнала. Т1 - время спин-решеточной релаксации - необходимое для того, чтобы восстановилась исходная объемная намагниченность ткани. В патологически измененных тканях Т1 и Т2 изменяются гораздо чаще в сторону увеличения. На характер изменения релаксационных времен оказывает сильное влияние наличие веществ с парамагнитными свойствами (продукты окисления гемоглобина, особенно метгемоглобин, и др.).

Особое место МРТ в диагностике травматических поражений ЦНС связано с его высокой чувствительностью в выявлении патологически измененных тканей, отека мозгового вещества, а также возможностью интерпретации получаемых результатов при внутричерепных гематомах с точки зрения биохимических изменений за счет появления продуктов окисления гемоглобина.

Показаниями к МРТ у больных с ЧМТ являются: подозрение на внутричерепную гематому, особенно подострую и хроническую, очаги ушиба и размозжения, диффузное аксональное повреждение. МРТ целесообразна для уточнения размеров и расположения кровоизлияний и скоплений ЦСЖ, топики и характера окклюзии желудочковой системы, наличия перивентрикулярного отека и других реакций мозга на ЧМТ.

Противопоказания к применению МРТ связаны в основном с организационными трудностями в обеспечении контроля за состоянием пациента и ИВЛ при грубой клинической декомпенсации. Лишь специальные модели аппаратов ИВЛ могут использоваться в непосредственной близости от магнита. Противопоказанием может явиться наличие металлического инородного тела в полости черепа, поскольку при МРТ существует опасность его смещения под действием магнитного поля и повреждения близлежащих структур мозга.
При МРТ повреждений позвоночника этот метод в существенной мере дополняет данные спондилографии и КТ. МРТ хорошо выявляет травматические грыжи межпозвоночных дисков, эпидуральные гематомы в позвоночном канале, компрессионные и оскольчатые переломы тел позвонков, позволяет определить спондилолистез и степень компрессии спинного мозга. С помощью МРТ также возможна диагностика полного перерыва спинного мозга. При выраженном сколиозе информативность метода снижается.

МИЕЛОГРАФИЯ (МГ) - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. МГ может быть осуществлена на любом рентгеновском аппарате, однако желательно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, позволяющем делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга и производить пункции субарахноидального пространства. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга используют люмбальную пункцию между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую МГ.

При люмбальном введении контрастного вещества производят восходящую МГ. После введения контрастного вещества стол наклоняют головным концом вниз, чтобы контрастное вещество заполнило поясничный и грудной отделы субарахноидального пространства, а в некоторых случаях и шейный отдел. Для восходящей МГ обычно вводят 10 мл водорастворимого контрастного вещества (при широком позвоночном канале количество контрастного вещества увеличивают до 15 мл). Рентгенограммы производят в прямой, боковой и в некоторых случаях в косых проекциях. При необходимости больного укладывают на живот. При функциональной МГ больного следует переводить в положение сидя и исследовать горизонтальным лучом.

Нисходящую МГ производят двумя методами: традиционной субокципитальной пункцией при положении больного на боку с приподнятым головным концом стола на 10°. В этом положении через пункционную иглу вводят 6-10 мл контрастного вещества. Однако этот метод неудобно применять у тяжелых больных с тетрапарезом, тетраплегией. У них следует применять боковую пункцию большой затылочной цистерны. Ее производят под местной анестезией на 1 см кзади от вершины сосцевидного отростка в положении больного на спине. Иглу проводят перпендикулярно в направлении к промежутку между С1-С2 позвонками на глубину 3-4 см. Конец иглы устремляют к центру позвоночного канала. Нисходящую МГ, в основном, применяют для установления верхнего уровня блока, а восходящую - для выявления нижнего его уровня.

Миелографическая диагностика с водорастворимым контрастным веществом основывается на деформации остановки его продвижения по субарахноидальному пространству. Частичная остановка контрастного вещества выявляется в случаях неполной компрессии спинного мозга. Огибая препятствия, контрастное вещество частично задерживается на этом уровне, а другая его часть заполняет свободное субарахноидальное пространство.

МГ позволяет определить состояние субарахноидального пространства при травме позвоночника, сопровождающейся переломом тел позвонков и разрывом твердой мозговой оболочки. На миелограммах визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с деформацией дурального мешка, а также менингоцеле чаще всего на шейном уровне, сужающие просвет субарахноидального пространства со сдавлением спинного мозга. Рентгенограммы производят обязательно в 2 проекциях; желательно в боковой проекции производить миелотомограммы.

При вывихах позвонков на миелограммах определяются дефекты смещения тел позвонков в просвет позвоночного канала и межпозвонковых дисков с различной степенью потрузии. При анатомических разрывах спинного мозга и оболочек на миелограммах определяется муфтообразное сужение силуэта субарахноидального пространства или проходимость лишь по его одной стороне. Возможна и полная окклюзия субарахноидального пространства, если имеется смещение тел позвонков, выпадение дисков. При травматических отрывах первичных корешков плечевого сплетения нисходящая МГ показывает расширенные и деформированные дуральные воронки пораженных корешков и менингоцеле (миелорадикулография).

Арахноидиты спинного мозга имеют характерную картину на миелограммах: муфтообразное сужение, частичная, а иногда полная остановка контрастного вещества по боковым, дорзальным и вентральным субарахноидальным камерам.

Таким образом, МГ с водорастворимым контрастным веществом позволяет выявить уровень и характер повреждения спинного мозга и выработать тактику хирургического лечения больного.

СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ (СЭ) - способ доступа в полость позвоночного канала, обзора его содержимого и манипуляций за пределами прямой видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики выполнения СЭ - пункционная и операционная. При первой производят люмбальную пункцию утолщенной иглой, мандреном для которой служит игольчатый жесткий эндоскоп. С его помощью определяют повреждение корешков конского хвоста по выявлению отека, извитости корешковых сосудов, разрывов корешков. Большое значение может иметь интраоперационная СЭ, позволяющая определить множественную компрессию спинного мозга путем введения гибкого эндоскопа диаметром до 3 мм на расстояние 10-15 см выше или ниже операционной раны. Анатомо-топографически это обосновано наличием достаточного объемного градиента между спинным мозгом и позвоночным каналом на всем его протяжении. Основные траектории осмотра - межкорешковая и позадикорешковая. Осмотру доступны задняя, боковая, переднебоковая поверхности спинного мозга, передние, задние корешки и формирующие их корешочки, корешки конского хвоста, область краниовертебрального перехода, включая миндалины мозжечка. Блок субдурального пространства определяют по исчезновению зазора между поверхностями спинного мозга и твердой мозговой оболочки при многопроекционном осмотре. Помимо диагностической цели СЭ может быть использована при селективной передней или задней ризотомии для лечения спастичности и стойких болевых синдромов после ПСМТ, а также для коррекции острого вклинения миндалин мозжечка в затылочное отверстие через гемиламинэктомическое отверстие на уровне 3-4-го шейных позвонков с использованием раздувного микробаллона.

СПОНДИЛОГРАФИЯ (С) - имеет важное значение для диагностики ПСМТ. Обязательно должна проводиться всем пострадавшим. Сопоставление результатов неврологического обследования больного, С и ликвородинамических проб позволяет, как правило, оценить патогенетическую ситуацию и решить задачи лечебной тактики. В подавляющем большинстве случаев спондилография дает достаточно полную информацию о характере и протяженности травмы позвоночного столба, помогает уточнить локализацию повреждения спинного мозга. С проводят сразу же после выведения больного из состояния травматического шока. Необходимо соблюдать осторожность при перекладывании пострадавшего для проведения исследования. Обычно производят снимки в двух взаимно перпендикулярных стандартных проекциях (боковая и переднезадняя). Боковую рентгенограмму выполняют в латеропозиции (горизонтальным ходом луча). Следует иметь в виду, что степень костных повреждений и дислокации тела позвонка не всегда соответствуют тяжести поражения спинного мозга. Грубые поперечные его повреждения могут наблюдаться при рентгенологически интактном позвоночнике. Особенно часто это имеет место в детском возрасте. Вместе с тем данные С отражают ситуацию лишь во время исследования и далеко не полно демонстрируют характер конфликта между костно-хрящевыми образованиями и спинным мозгом непосредственно в момент насилия (деформация позвоночника при так называемой хлыстовой травме, чрезмерное сгибание позвоночного столба ребенка, спонтанное вправление вывиха при транспортировке пострадавшего и др.). Детальное изучение обстоятельств травмы и спондилограмм позволяет реконструировать механизм ПСМТ, что в значительной мере предопределяет выбор адекватного метода лечения.

При анализе рентгенограмм важно установить, является ли повреждение позвоночника стабильным или нестабильным. К стабильным повреждениям относятся: изолированные переломы остистого отростка, дужки, компрессионный или вертикальный перелом тела позвонка, разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с выпадением пульпозного ядра. К нестабильным повреждениям относятся: вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, вывих обоих суставных отростков. Компрессионно-оскольчатые "взрывные" переломы относят к категории потенциально неустойчивых, поскольку подвижность многочисленных костных фрагментов столь же опасна для содержимого позвоночного канала, как и неустойчивость переломо-вывиха.

Рентгенодиагностика компрессионных переломо-вывихов грудных и поясничных позвонков обычно несложна. Признаком посттравматического разрыва поясничного межпозвонкового диска является резкое снижение его высоты при отсутствии компенсаторных реакций в телах вышележащих позвонков, нарушение целостности замыкательных пластинок.

Распознавание и интерпретация спондилографических симптомов повреждений шейного отдела позвоночника нередко представляет весьма сложную задачу. Характер рентгенологических изменений во многом зависит от механизма травмы. Так, при чрезмерном сгибании позвоночника наблюдается кифоз, обусловленный разрывом межостистых связок, клиновидная компрессия тела позвонка, оскольчатый перелом верхней половины тела позвонка, вывих, подвывих (одно- или двусторонний), переломо-вывих. При разгибательных повреждениях характерными являются переломы суставных отростков с различной степенью смещения кпереди тела позвонка, так называемый каплевидный перелом (отрыв небольшого костного фрагмента от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка в месте разрыва передней продольной связки), перелом корней дужек или самой дужки и остистого отростка. Определяются три типа повреждений суставных отростков шейных позвонков: отрывные кортикальные переломы верхушек верхних суставных отростков, косые переломы в межсуставном отделе дуги или в основании суставного отростка. Такие переломы хорошо дифференцируются при переднезадней С. С целью выявления переломов межсуставного отдела дуги используют косые снимки по Буэтти-Боймлю. Трудны для диагностики двойные переломы суставных отростков. На боковой и косых рентгенограммах при этом выявляют асимметрию изображения интактного и поврежденного суставных отростков.

Рентгенодиагностике повреждений 1-го и 2-го шейных позвонков придается особое значение. Известно, что своевременно нераспознанная и неустраненная атланто-аксиальная дислокация, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию и может послужить причиной развития в последующем тяжелой миелопатии и церебральных нарушений. Распознавание перелома зубовидного отростка и атланто-аксиальной дислокации основывается на анализе боковых и трансоральных спондилограмм. При этом обращают внимание на симметричность атланто-аксиальных сочленений, состояние сустава Крювелье. Перелом задней дуги атланта выявляют на рентгенограмме через открытый рот. Для диагностики лопающегося перелома атланта (перелом Джеферсона) выполняют стандартную, трансоральную С и специальный (при отсутствии противопоказаний) аксиальный снимок.

Перелом корней дуги шейного позвонка хорошо виден при боковой С. При этом дуга и задний отдел позвонка остаются на своем месте, а передний отдел (тело и зубовидный отросток) смещены кпереди из-за сопутствующего повреждения межпозвонкового диска. Вместе с телом 2-го позвонка кпереди смещается и атлант, дислокация которого подтверждается при реконструкции задней стенки позвоночного канала.

Следует серьезное внимание уделять состоянию паравертебральных мягких тканей. Расширение превертебральной "тени" свидетельствует о формировании на этом месте гематомы и служит достоверным признаком ПСМТ.

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. ЦСЖ - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. ЦСЖ предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного ВЧД и относительного постоянства осмотического давления в тканях мозга, принимает участие в его метаболизме, выполняя транспортную функцию между тканями мозга и кровью, в процессах нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, поддержании водно-электролитного гомеостаза. ЦСЖ участвует в развитии компенсаторно-защитных механизмов при патологических состояниях ЦНС. ЦСЖ при ЧМТ немедленно отвечает изменением своего биохимического и клеточного состава в зависимости от характера, тяжести и локализации патологического процесса. Динамический контроль состава ЦСЖ позволяет судить о эффективности лечения и прогнозе заболевания. ЦСЖ в норме - прозрачная бесцветная жидкость с удельным весом 1,006-1,007; уд. вес жидкости из желудочков мозга несколько ниже - 1,002-1,004. Реакция ЦСЖ слабощелочная, рН равен 7,4-7,6. Давление ЦСЖ в норме при горизонтальном положении тела колеблется от 100 до 200 мм водн. столба. Химический состав ЦСЖ: содержание белка в ликворе, полученного из желудочков мозга и различных отделов субарахноидального пространства, различно. Жидкость желудочков мозга содержит белка от 0,12 до 0,20 г/л, большой цистерны - от 0,10 до 0,22 г/л, из субарахноидального пространства спинного мозга - от 0,22 до 0,33 г/л. Общий белок ЦСЖ аналогичен по своему качественному составу белку плазмы крови. Отличие заключается в наличии в ЦСЖ двух дополнительных белковых фракций: предальбуминовой и Т-фракции, располагающейся при электрофорезе между бетта-2 и гамма-глобулинами. Содержание сахара несколько ниже, чем в плазме крови, и составляет 2,3-4,0 ммоль/л (45-80 мг%). Электролиты: натрий - 144 мэкв/л (330 мг%), калий - 4,5 мэкв/л (18 мг%), кальций - 5 мэкв/л (10 мг%), магний - 2 мэкв/л (2,4 мг%), хлор - 110 мэкв/л (400 мг%), хлориды - от 700 до 750 мг%, неорганический фосфор - 2,34 мэкв/л (4 мг%); органические кислоты - 5 мэкв/л. Кроме этого, в ЦСЖ содержатся большое число энзимов (ферментов), витамины. Первым диагностически важным ликворологическим тестом является изменение цвета и прозрачности ЦСЖ. Определение очень слабой окраски ЦСЖ производят путем сравнения ее с дистиллированной водой. Сероватый и серовато-розовый цвет ЦСЖ чаще зависит от примеси небольшого количества неизмененных эритроцитов; при значительной примеси крови цвет ЦСЖ изменяет свой спектр от кровавого до красновато-буроватого. Зеленовато-желтый цвет ЦСЖ приобретает при гнойных менингитах, прорывах абсцессов.

По количеству эритроцитов в ЦСЖ, подсчитываемому в камере Горяева, можно судить о тяжести ЧМТ, количестве излившейся крови в субарахноидальное пространство. Динамический контроль этой величины позволяет судить об интенсивности саногенных процессов, о повторном субарахноидальном кровоизлиянии.

Клеточный составЦСЖ в норме представлен лимфоидными, моноцитарными элементами, клетками арахноидэндотелия и эпендимы. При патологии и в послеоперационном периоде клеточный состав ЦСЖ многообразен: нейтрофилы, полибласты, лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, зернистые шары, эозинофилы, атипичные клетки. Для точной дифференцировки ядерных элементов из осадка ЦСЖ после центрифугирования готовят окрашенные препараты, которые являются материалом для цитологического исследования.

Биохимические исследования. Химический состав ЦСЖ подобен составу сыворотки крови. 98,74% ЦСЖ составляет вода; сухой остаток содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Органические вещества представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, глико- и липопротеидами; неорганические вещества - электролитами, неорганическими фосфором, микроэлементами.

В клинической практике белок ЦСЖ определяется фотоэлектро-колориметрическим методом, основанным на свойстве белка вызывать помутнение ЦСЖ при добавлении к ней сульфосалициловой кислоты. При этом интенсивность помутнения пропорциональна количеству белка в ЦСЖ. Достоинством метода является быстрота получения результата.

Наиболее перспективным как для научных исследований, так и в клинической практике является метод с использованием электрофореза, отличающийся высокой разрешающей способностью и возможностью проводить исследование без предварительного сгущения ЦСЖ.

Примесь крови может изменять цвет ЦСЖ, вызывая ксантохромию. Показателем интенсивности ксантохромии является величина содержания в ЦСЖ билирубина, который определяют как биохимическими методами (качественная реакция с диазореактивом Эрлиха, количественное определение по Ванден-Бергу или Ендрасику), так и с помощью метода спектрофотометрии.

В настоящее время придается большое значение исследованию электролитного состава ЦСЖ, особенно при реанимационных мероприятиях, так как степень выраженности отека и набухания головного мозга после ЧМТ часто коррелирует с увеличением концентрации натрия и снижением концентрации калия и кальция в ЦСЖ. Дегидратационная и гипергидратационная терапия должна проводиться под контролем электролитного состава, осмолярности и рН ЦСЖ. Для определения этих показателей в ЦСЖ используют пламенный фотометр, осмометр и рН-метр.

Исследование содержания в ЦСЖ пировиноградной и молочной кислот дает возможность судить о состоянии энергетического обмена мозга. Содержание молочной кислоты в ЦСЖ у больных с внутримозговыми кровоизлияниями, тяжелой ЧМТ, сопровождающимися метаболическими нарушениями, увеличивается в 1,5 раза. Более значительное повышение их содержания при данной патологии является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Благодаря применению современных методов исследования в составе ЦСЖ установлено присутствие гормонов гипофиза, гипоталамуса, некоторых гормонов периферических эндокринных желез (инсулин, кортизол), энкефалинов, эндорфинов. Содержание гормонов в ЦСЖ изменяется в зависимости от биологических циркадных ритмов организма, физической активности, при стрессовых состояниях, приеме жидкости, нарушениях ликвороциркуляции.

Проницаемость ГЭБ и гемато-ликворного барьера специфична для различных веществ как по направлению, так и по величине, резко меняется в зависимости от времени обследования больных, а разнонаправленный характер фильтрации различных белковых фракций через эндотелий капилляров мозга дает основание считать ошибочным бытовавшее мнение о "прорыве" ГЭБ у больных в посттравматическом периоде. При этом никогда не следует забывать того, что между кровью и ЦСЖ находится мозг, в котором развивается в посттравматическом периоде целая гамма саногенных реакций, а одним из путей вывода продуктов обмена и саногенеза являются желудочки мозга, а далее через периневральные пространства черепных и спинальных нервов продукты обмена и распада мозга поступают в лимфатическую систему.

Современные биохимические методы позволяют установить содержание в ЦСЖ липидных фракций (холестерин и его эфиры, свободные жирные кислоты, кефалин, лецитин, сфингомиелин, цереброзиды и др.), многих ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аденилатциклаза, амилазы и др.), однако диагностическое значение количественных изменений этих показателей пока изучены недостаточно.

Бактериологическое исследование ЦСЖ производят с целью выделения и идентификации возбудителя, определения его чувствительности к антибиотикам. В норме ЦСЖ стерильна, поэтому выделение из нее любого микроорганизма рассматривается как положительный результат бактериологического исследования.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) - метод отведения и регистрация электрической активности скелетных мышц. ЭМГ позволяет определить относительное функциональное состояние нервномышечной системы. Она является наиболее информативной при нарушении локомоторной функции у больных после ПСМТ. По способу отведения электрической активности мышц ЭМГ подразделяют на три основных вида.

I. Интерференционная ЭМГ отводится накожными электродами при произвольных сокращениях мышц или при пассивном сгибании или разгибании конечности. Анализ электрической активности мышц позволяет выделить 4 ее типа. 1-й тип характеризуется разноамплитудными колебаниями биопотенциалов с частотой 60-250 Гц, отмечен у больных с ПСМТ в условиях гипо- или адинамии; 2-й тип характеризуется урежением частоты колебаний биопотенциалов до 40-120 Гц и отмечен при развитии спастического синдрома; 3-й тип ЭМГ характеризуется низкочастотными высокоамплитудными ритмическими биопотенциалами, соответствует выраженному спастическому синдрому; 4-й тип характеризуется отсутствием электрической активности мышц, что отмечено при плегиях вследствие ПСМТ. Однако при пассивных движениях можно зарегистрировать электрическую активность мышц.

II. Локальная ЭМГ.Отведение потенциалов производится с помощью концентрически соосных электродов, погруженных в мышцу. Этот метод позволяет судить о функциональных нарушениях двигательных единиц. После ПСМТ в условиях гиподинамии длительность их потенциалов действия уменьшается на 30-50% за счет снижения числа функционирующих мышечных волокон.

III. Стимуляционная ЭМГ (электро-нейромиография). Отведение биопотенциалов осуществляется как накожными, так и игольчатыми электродами при раздражении периферического нерва. Наиболее распространенным методом электростимуляционной ЭМГ является Н-рефлекс. Его регистрируют от икроножной и камбаловидной мышц при раздражении электрическим стимулом большеберцового нерва в подколенной ямке. При пороговых силах тока возникает Н-рефлекс с латентным периодом 25-30 мс. При сверхпороговых силах тока регистрируют и М-ответ с латентным периодом 7-9 мс. При ПСМТ Н-рефлексы могут являться показателями функционального состояния моносинаптической рефлекторной дуги. Изменения амплитуды Н-рефлекса могут свидетельствовать о наличии или отсутствии нисходящей проводимости возбуждения по спинному мозгу при тестах Ендрасика или при раздражении зрительного или слухового анализаторов.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПСМТ (ИТ). Паралич дыхательной мускулатуры (межреберных мышц и диафрагмы) является важнейшей причиной развития острой дыхательной недостаточности у больных с поражением шейного отдела спинного мозга. В этом случае показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких с помощью дыхательной аппаратуры под контролем газового состава крови. Однако следует учитывать, что нарушение функций дыхания может быть обусловлено вторичными, постепенно развивающимися факторами, важнейшие из которых - нарушение кровообращения и отек ствола мозга. Поэтому в комплекс методов патогенетической терапии необходимо включить дегидратацию (предпочтительно салуретики), гормоны, вазоактивные препараты, антигипоксанты, ноотропы, средства, улучшающие микроциркуляцию.

Значительное поражение ядра диафрагмального нерва у больных с тяжелой травмой шейного отдела спинного мозга требует длительной ИВЛ через трахеостому с последующей санацией трахеобронхиального дерева с помощью антибиотиков, антисептиков, бронхо- и муколитиков. ИВЛ через интубационную трубку у таких больных нецелесообразна, так как длительная интубация трахеи требует, во избежание трофических повреждений слизистой оболочки носоглотки и трахеи, частых повторных реинтубаций, при которых велика опасность повреждения спинного мозга. Кроме того, пролонгированная интубация не исключает возникновения пневмоний, несмотря на тщательный уход за верхними дыхательными путями.

Проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких через интубационную трубку возможно при отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений сознания и гемодинамики. При наличии показаний интубацию трахеи следует выполнять крайне осторожно. Недопустимы значительные сгибания, разгибания и поворот головы в стороны. Предпочтителен назотрахеальный метод интубации вслепую или использованием фибробронхоскопа.

Интубированные больные, самостоятельно осуществляющие нормальную вентиляцию легких, нуждаются (под контролем газов крови) в дополнительных ингаляциях кислорода с периодами вспомогательной или искусственной вентиляции для предупреждения возникновения микроателектазов.

Электростимуляция диафрагмы находит применение главным образом при повреждениях спинного мозга на шейном уровне, когда на фоне парализованных мышц грудной клетки дыхание осуществляется лишь с помощью паретичной диафрагмы. Это единственный принцип ИВЛ, при котором можно рассчитывать на близкое к нормальному регионарное вентиляционно-перфузионное соотношение в легких, поскольку принцип наддува и экстраторакального воздействия на легкие сделать это не позволяет.

ИТ нарушений гемодинамики.В синдроме циркуляторной недостаточности различают три формы: кардиогенную, гемическую и метаболическую. Кардиогенная форма наиболее характерна для острого периода травмы, когда под влиянием спинального и травматического шока происходит повреждение миокарда с развитием кальциевых некрозов. В этом случае ИТ направлена на поддержание сердечной деятельности с помощью сердечных гликозидов, гормонов, противошоковых препаратов, антагонистов кальция, реологически активных препаратов, оксигенотерапии. Синдром гиповолемической гипоциркуляции (при отсутствии массивной кровопотери) наиболее часто встречается в промежуточном и позднем периодах травмы, когда снижение метаболических потребностей приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Развитие этого синдрома наиболее характерно при переводе больного в вертикальное положение, при введении даже небольших доз сосудорасширяющих препаратов и при оперативных вмешательствах, связанных с умеренной кровопотерей. Лечение этого синдрома направлено на восстановление соответствия между ОЦК и емкостью сосудистого русла. Для этого восполняют ОЦК под контролем уровня центрального венозного давления с введением гормонов и сосудистых препаратов. Превентивное введение этих препаратов в сочетании с мерами, обеспечивающими улучшение притока крови к сердцу, значительно облегчает лечение этого синдрома.
Уроинфекция, раневой сепсис (пролежни) - причины развития синдрома метаболической гипоциркуляции. Лечение направлено на коррекцию электролитных нарушений, сладжинга и депонирования крови, восполнение потерь белка. Применяют реологически активные и комплексообразующие препараты (низкомолекулярный декстран, поливинилпирролидон), препараты плазмы крови. С целью повышения антиаггрегационных свойств растворов применяют аскорбиновую кислоту, гепарин, трасилол, активаторы фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота), кортикостероиды. Хороший эффект дают гипербарическая оксигенация, плазмоферез и гемосорбция. Разумеется, эти мероприятия проводят на фоне массивной (общей и локальной) антимикробной терапии.

Терапия урологических нарушений. Нарушение функции мочеиспускания, вызванное поражением спинного мозга, требует проведения мероприятий, направленных на максимальную разгрузку мочевых путей. С этой целью в остром периоде травмы при выраженном спинальном и травматическом шоке в уретру устанавливается постоянный катетер. Для профилактики уроинфекции и при ее наличии мочевой пузырь промывают раствором фурациллина в разведении 1:5000 с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре, ежедневно. При наличии выраженных гнойно-воспалительных процессов в мочевыводящих путях следует установить приливно-отливную систему Монро. При стабилизации состояния или при появлении мочепузырного рефлекса возможен переход на периодическую катетеризацию с частотой, не допускающей скопления мочи в пузыре более 350 мл.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ПСМТ. ПСМТ характеризуется сложностью патофизиологических проявлений, охватывающих почти все органы и системы пострадавшего, значительной летальностью и высокой инвалидностью.

Начальный этап лечения предусматривает оказание первой помощи пострадавшим на месте происшествия и включает в себя следующие мероприятия: исключение нагрузок на позвоночник, его иммобилизацию, подготовку к щадящей транспортировке, осуществление ранних противошоковых мероприятий. Для профилактики смещения элементов поврежденного сегмента позвоночника транспортировку осуществляют в строго горизонтальном положении, исключающем сгибательные, разгибательные, вращательные и боковые движения.

В центральной районной больнице, общехирургических и травматологических отделениях, куда с места травмы в большинстве случаев госпитализируют пострадавших, осуществляют ранние восстановительные мероприятия, имеющие диагностическую и лечебно-профилактическую направленность: купирование острых проявлений спинальной травмы, противошоковые мероприятия, лечение, направленное на коррекцию витальных дисфункций, гипопротеинемии, анемии. Назначают препараты, улучшающие реологические свойства, дегидратирующие и вазоактивные средства. Параллельно осуществляется диагностика перелома позвоночника, уровня повреждения и степень нарушений функции спинного мозга.

В специализированном отделении продолжают начатые ранее лечебно-восстановительные мероприятия, уточняются показания к хирургическому или консервативному лечению. Определяются оптимальные ортопедические приемы, направленные на смягчение или устранение деформаций позвоночника, репозицию смещенных элементов с последующей надежной иммобилизацией, предотвращающей вторичное смещение. В остром периоде ПСМТ медикаментозная терапия направлена на коррекцию волемических нарушений, нормализацию электролитного состава крови, улучшение сердечной деятельности и функциональной способности миокарда. Назначают препараты для купирования отека и циркуляторных нарушений спинного мозга, улучшающие микроциркуляцию и капиллярный кровоток, снижающие проницаемость сосудистых стенок. Полезны препараты, обладающие иммунодепрессивным, антиаллергическим действием, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани. Широко используют препараты, улучшающие процессы тканевого обмена. В зависимости от периода ПСМТ могут быть показаны иммуноактивные препараты для повышения общей сопротивляемости организма.

В остром и раннем периодах ПСМТ необходимы профилактика и лечение воспалительных осложнений путем активной и пассивной дыхательной гимнастики, нормализации внешнего дыхания, назначение антибактериальной терапии и других общепринятых методов.

Важнейшее значение имеет лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и профилактика нейродистрофии почек. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает нормализацию тонуса детрузора и сфинктера, улучшение трофики и профилактики инфекционных осложнений мочевых путей. В зависимости от типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (проводниковый. сегментарный) и соотношения тонуса детрузора и сфинктера определяют способ выведения мочи (периодическая катетеризация, система отлива-прилива по Монро), диадинамические или синусоидальные токи, иглорефлексотерапия (по возбуждающему или тормозному методу) электрофорез с атропином или прозерином, грязевые аппликации, эндосакральные новокаиновые блокады гидрокинезотерапия. Больным назначают противовоспалительную терапии (антибиотики, уросептики), мочегонные и подкисляющие мочу средства. Применяют электрическую стимуляцию мочевого пузыря через имплантированные электроды.

При задержке стула назначают слабительные средства, различные клизмы, используют механическое удаление каловых масс.

В лечении пролежней используют различные мазевые повязки, ультрафиолетовые облучения, УВЧ, стимулирующие рост препараты, аутодермопластику или пластику смещенным лоскутом.

На всех этапах болезни широко используют различные комбинации медикаментозной терапии (препараты, нормализующие обмен веществ, повышающие реактивность, стимулирующие проводимость, ноотропы, витамины, анаболитические гормоны, ЛФК, массаж, бальнеофизиотерапевтические факторы, комплекс кинезотерапии, включая спортивные игры). В необходимых случаях определяют оптимальные варианты протезно-ортопедического лечения.