Вопрос 2.Кровоточащая язва желудка и 12п.к. Патологическая анатомия. Патогенез.

Клиника ЖКК. Диагностика. Лечение.

При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и массивными). Источники кровотечения: артерии, вены, капилляры.Кровопотери из капилляров могут быть выявлены химическими пробами в содержимом желудка и в каловых массах (скрытое кровотечение). При небольших (малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окрас­ку. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испраж­нения приобретают дегтеобразный вид (мелена).Хронические потери небольших количеств крови постепенно ве­дут к развитию анемии, проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина. Дифферен­циальный диагноз: проводят с другими видами анемии.Хронические кровотечения при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью возникновения острого кровотечения.Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотече­ний: пептическая язва двенадцатиперстной кишки, желудка, после­операционная язва тощей ,геморрагический,эрозивный гастрит); синдром Меллори — Вейса); варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии; опухоли желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцати­перстной кишки; параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией. Знание об­щих ауторегуляторных закономерностей защитных и компенсатор­ных реакций организма на кровопотерю облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения ле­чебных мероприятий. Имеют значение величина и скорость кро-вопотери.Потери 10—15% объема массы крови не вызывают резких нару­шений гемодинамикиПри потере более 15% ОЦК артериальное давление снижа ется на 15—30% , снижается диурез.

Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче­ских продуктов, вызывающих интоксикацию. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают нарушены, вследствие кровотечения они 45усугубляются и поэтому синтез мочевины из аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать высокой концентрации. Признаки интокси­кации: психические расстройства, беспокойство, кома.Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок вследствие уменьшения объема циркули­рующей крови; 2) почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; 3) печеночная недоста­точность вследствие уменьшения печеночного кровотока и гипоксии; 4) кислородное голодание миокарда -»• инфаркт миокарда; 5) ги­поксия мозга —>- отек мозга; 6) интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в.кишечник.Клиника, диагностика, лечение. Ранними призна­ками кровотечения являются общие признаки анемизации: сла­бость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. Характер рвотных масс при локализации источника кровотече­ния в желудке: кровь алого цвета и сгустки тем но-вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая рвота может от­сутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка.Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного *идкого дегтеобразного-стула наблюдается при массивном кровоте­чении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежут­ки между рвотой — признак возобновления кровотечения.Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудкаБольные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения — уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную кислоту.Данные физикального исследования. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен. Артериальное давление может быть нормальным, пониженным, низким. При значительной кровопотере больной испытывает жажду), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш­ной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на основании данных расспроса и физикаль-] кого обследования.Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний сразу приступают к внутривенному влива­нию кровезаменителей. Рано начатая инфузионная терапия позво­ляет предотвратить или уменьшить возможность развития наруше­ний кровотока в системе микроциркуляции.При поступлении в хирургическое проводить коррекцию волемических нарушений и гемо-статическую терапию. В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе анамнеза направленно выявляют возможные причины Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма). Одновременно производят иссле-дование гематологических показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетериза­цию подключичной вены, проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение центрального венозного давле­ния; 2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кисло-родотерапию; 5) аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардио-терапию; 7) определение .степени кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.Трансфузиейную терапиюначинают с внутривенного введения кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и резус-фактора.Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) производят с диагностической и гемостатической целью. Следующим рентгенологическое исследование. Эзофагогастродуодено-скопин наиболее информативный метод диагностики Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Лу-цевичу).Степень I - - кровотечение, вызывающее незначительные изме­нения гемодинамики. Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100 г/л (10г%). Степень II выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи­цит ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.Степень III - общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1 -—2 петли с трудно различимой артери­альной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.Степень IV - обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с атональ­ным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интра-венозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)ауто-трансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре­ции (блокаторы Н₂-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления из­лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу­зыря.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК (20%) и гема-токрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.).Кровопотери до 1500 мл (25—35% ОЦК) возмещают эрит-роцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).Массивные Кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль­шую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь, после восполнения глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жид­кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лак-тасола (для уменьшения метаболического ацидоза).

Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию волемических нарушений. Они вклю­чают: местное физическое воздействие (промывание желудка холод­ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов, эндоскопи­ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологичес­ких и коагулирующих свойств крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность Кровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблаго­приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или трем би ров а иными сосудами); пожилой возраст больного.Экстренная операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным кровотечением, когда консер­вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24— 48 ч, Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных старше 60 летЦелью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.Методы операций. При язве двенадцатиперстной кишки: проши­вание кровоточащего сосуда) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах, двенадцатиперстной кишки и желудка — вагото-мия с пилороантрумэктомией.При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото­чащей язвы у больных с относительно небольшой степенью опера­ционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью опера­ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или ч\з гастротомическое отверстие прошивание сосуда с ваготомией и пилоропластикой.