Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
Острый психоз возможен при разовом приеме стимуляторов и психоделических веществ — и у наркомана, и у здорового человека, попробовавшего наркотик впервые. Острый психоз возможен в абстинентном состоянии больных всех, кроме чистой опийной, форм наркомании. Различение интоксикационного психоза у наркомана и здорового, различение интоксикационного и абстинентного психозов представляет достаточные диагностические трудности.
Нередко пациенты поступают в психиатрическую больницу по скорой помощи с направляющими диагнозами симптоматическими (психомоторное, кататоническое возбуждение, галлюцинаторная спутанность, ступор неясной этиологии), син-дромологическими (маниакальный синдром), иногда с диагнозом «острый психоз неясной этиологии».
Известно, что в психиатрической клинике психомоторное возбуждение и психомоторная заторможенность — универсальные, неспецифические симптомы, возможные при любом психозе. Недостаточная настороженность психиатров в отношении наркомании приводит к тому, что характерные черты этих состояний просматриваются, диагноз оказывается ошибочным.
Больные бывают дезориентированы в месте и времени, в ситуации, привлечь их внимание не удается. Они возбуждены, выкрикивают слова и короткие фразы, часто однообразно повторяемые. Эти повторения, а иногда и эхолалические, пали-лалические (с повторением последнего слова вопроса) ответы свойственны психомоторному возбуждению у лиц с серьезным, чаще атрофическим органическим поражением мозга. В наших наблюдениях не выражена слабость, присущая такого рода больным, не соответствует и возраст. Речевые стереотипии в сочетании с упрощенным рисунком двигательного возбуждения (вольерные движения, повторяющиеся попытки вырваться из помещения) часто производят впечатление ката-тонического возбуждения. Усугубляют это впечатление «недоступность» (за счет нарушенного сознания) больного, нередко (при злоупотреблении снотворными, холинолитически-ми препаратами) сальный налет на лице и гипомимия, сани-тарно запущенный облик. Если настроение при этом приподнято, пациентам молодого возраста может быть выставлен диагноз гебефрении.
Состояние психомоторной заторможенности, которое может, например, при злоупотреблении циклодолом достигать степени ступора, также в ряде случаев оценивается ошибочно. Следует обратить внимание на внезапное, а не постепенное начало (при внезапном психогенном ступоре анамнез обычно известен). Заторможенность податлива, застывание легко изменить. Нет негативизма, но нет и пассивной подчиняемости. Редкие и вялые движения лишены автоматичности и связаны с раздражителями: больной пытается удобнее расположиться, снять, убрать то, что ему мешает. Он доступен неврологическому обследованию, позволяющему убедиться в отсутствии кататонических затруднений в начале и конце движения, восковой гибкости и в присутствии обильной и динамичной вегетативной симптоматики. Если при психомоторном возбуждении бедность (вследствие нарушения сознания) речевой продукции за счет повторения может производить впечатление кататонических стереотипии, то при психомоторной заторможенности речь столь же редкая и вялая, как и движения. Движения имеют не кататонический рисунок; они атетозные, хореоподобные, всегда некоординированны. Отсутствует характерная для кататонического ступора скованность, преобладающая у больных кататонией даже в отсутствие симптома воздушной подушки в верхней половине туловища (лицо, шея, плечевой пояс). При наркотической психомоторной заторможенности часто мышцы расслаблены, а если мышечный тонус повышается, то в крупных мышцах конечностей, и верхних, и нижних. Движение в плечевом поясе непоказательно, так как присутствует и при кататонии, и при наркомании. Диагноз галлюцинаторной спутанности, галлюцинаторного ступора возможен и при психомоторном возбуждении, и при психомоторной заторможенности. Если состояние оценено таким образом, то критерий нарушенного сознания утрачивает свое значение: нарушение связи с реальностью, дезориентировка объясняются тем, что больной загружен продуктивной психопатологической симптоматикой. Здесь следует обратить внимание на то, что больной наркоманией заполнен эмоциональными переживаниями, яркими и чувственными, что в наплыве галлюцинаторных образов большое место занимают сенестопатические ощущения, отражающиеся в поведении. Помрачение сознания неглубокое, внимание больного можно привлечь, хотя при этом его реакция, пока он вновь не погрузится в свои переживания, не всегда соразмерна раздражителю, например реакция ужаса на нейтральный вопрос. Симптоматические диагнозы галлюцинаторной спутанности и галлюцинаторного ступора обычно отражают тяжелые варианты острого галлюциноза или острого параноида у больных наркоманией.
Острый галлюциноз, острый параноид и делирий наименее трудны диагностически, поскольку эти синдромы характерны для экзогений, интоксикаций.
Диагноз маниакального синдрома нередко устанавливается при остром психозе, развившемся в наркотической интоксикации. Отличительными признаками, указывающими на прием наркотика, служат измененное сознание, отсутствие характерной для маниакальных больных иной этиологии живой поверхностной психической реактивности, стремления к целевой деятельности в ответ на понимаемую больным реальную ситуацию, нет откликаемости поведения и речи на раздражители. Видимы подъем настроения, стремление к движению, хотя и нецелесообразному, обилие психической продукции, многословие, но нет понятности возбуждения, свойственной маниакальному состоянию на фоне ясного сознания, соответствия жестикуляции и речи, гармоничности психомоторного и эмоционального. Двигательное и речевое возбуждение не красочно, а обеднено, с повторяющимися движениями, словами и фразами. Затруднение контакта иногда ошибочно оценивается как недоступность больного, а не как расстройство сознания, что может склонить к диагнозу гебефрении. Маниакальный синдром в психотическом состоянии у наркомана часто представляет сочетание подъема настроения или только с моторным, или только с речевым возбуждением. Если наличествует речевое возбуждение, то наркоманическое содержание переживаний, фразеология обнажают злоупотребление. Грубость и цинизм особенно наглядны, если благодушие перемежается приступами раздражения. Приподнятое настроение не вызывает резонанса, лишено подвижности, легкости, остроумия, как при мании другой этиологии, сходно с приподнятым настроением больных олигофренией. Движения негармоничны, несоразмерны, некоординированны, могут быть пропульсивными, атетозными.
Условием правильной диагностики острого психоза у наркомана является, как и в случае диагностики наркотического опьянения, наблюдение в течение какого-то времени. При этом становятся наглядными основные признаки болезни: колебания уровня сознания и выраженности симптоматики, продукция наркотического содержания, сенестопатические ощущения вплоть до проприоцептивных и висцеральных галлюцинаций, быстрая смена синдрома.
Такая быстрота характерна только для интоксикационных психозов (собственно интоксикационных и абстинентных), картина которых коррелирует с уровнем меняющейся концентрации токсинов. Экзогенные психозы другого генеза (инфекционные, травматические, сосудистые) более стабильны, если исключить обнубиляцию, в своем течении.
За короткое время наблюдения можно увидеть начавшийся выход из психотического состояния. Появление внимания к окружающему, восприятие задаваемых вопросов, спонтанные вопросы, попытка понять, где оказался, свидетельствуют об уменьшении помраченности сознания.
Длительность психоза и выход из него позволяют оценить его или как интоксикационный, или как абстинентный. Поскольку синдромологическая картина сходна, различие достоверно по течению. Интоксикационный психоз длится несколько часов, не более 1—2 сут. Абстинентный психоз может затянуться до 2—3 нед. Выход из психотического состояния при интоксикации быстрый, без видимой астении. Если психоз развился у больного со сформированной зависимостью, то диагноз наркомании сложности не представляет.
При выходе из абстинентного психоза симптомы лишения не появляются, абстинентный синдром как бы «сгорает» в психозе. Наблюдается известная динамика синдромов [Wieck H., 1960].
У наркоманов по выходе из интоксикационного ли, абстинентного ли психоза к концу 1-х суток появляется влечение — напряженность, беспокойство, просьбы о выписке с приведением серьезных причин для этого. Характерно отсутствие озабоченности произошедшим, которое объясняется «случайностью»; ранее данные анамнестические сведения отрицаются. Наряду с просьбой о выписке, утверждением, что не нуждается в помощи, больной просит «чего-нибудь» дать ему «от нервов» и «для сна». Старается познакомиться с персоналом, спрашивает таблетки у соседей. В токсикологических пунктах без режимных ограничений больные могут оказаться с такими просьбами в других отделениях, на другом этаже. Произошедшее с ними они используют как повод для установления связей с целью добычи наркотически действующих средств. Вскоре к дисфории присоединяются симптомы вегетативного возбуждения, и картина компульсивного влечения становится наглядной.
Если психоз развился у начинающего злоупотребление, до формирования абстинентного синдрома, на фоне еще невысокой толерантности, то после быстрого выхода наблюдается астеническое состояние, а поисковое поведение не выражено.
Кроме того, поскольку употребление наркотически действующих средств в молодежных компаниях исключить нельзя, возможно действительно случайное, непреднамеренное отравление.
В ряде случаев психотическое состояние наркоманов вызывает диагностические сомнения. Бред с включением мистических мотивов, символичность восприятия встречаются при гашишизме и приеме ЛСД. Соматические ощущения, насыщенность которых, а иногда и нелепость, сходны с наблюдаемым при эндогенных процессах, достаточно часты при злоупотреблении стимуляторами, гашишем, ЛНДВ. Комментирующие, диалогичные галлюцинации обычны для алкогольного галлюциноза, аутоскопические встречаются при интоксикации ЛНДВ.
Эта эндоформная симптоматика — основание ошибочного диагноза шизофрении. Правильная оценка возможна при учете того обстоятельства, что интоксикация нейротропными веществами может вести к дисфункции различных уровней психической деятельности, в том числе тех уровней, которые вовлекаются в эндогенный процесс.
Возникновение эндоформной симптоматики после начала злоупотребления вместе с тем и не доказывает еще ее исключительно интоксикационную природу, даже если достоверно известно злоупотребление психоделическими препаратами, так как эндогенный процесс может начаться позже знакомства с наркотическими веществами, во время злоупотребления. В регионах, где употребление одурманивающих средств распространено, в анамнезе больных шизофренией прием, например, гашиша достаточно обычен. Более того, родственники этих больных подчеркивают факт злоупотребления и хотят в нем видеть причину психоза.
Апатоабулическая симптоматика, как и временная последовательность начала интоксикации и психотического дебюта, не помогают дифференциальной диагностике. Энергетическое снижение свойственно и токсикоманиям, и эндогенному процессу. Нередко (что определяется массивностью интоксикации и исходным жизненным тонусом) при токсикоманиях энергетическое опустошение наступает в кратчайшие сроки, скорее, нежели при злокачественном течении шизофрении.
Помогают решению следующие признаки, свойственные наркотической патологии и не свойственные эндогенным заболеваниям: кратковременность, динамичность трансформации симптомов при острой интоксикации и вытрезвлении, фон органической центрально-мозговой недостаточности (снижение, слабоумие), вегетоневрологическая симптоматика при хронической интоксикации.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 737;