Патогенез как проявление общебиологических механизмов

Систематизация сведений в названных областях несложна, если изложить их как схему в дидактических целях. Но пока сложно оценить значение тех или иных взаимосвязей для оп­ределения их места в прогредиентном развитии злоупотребле­ния.

Патогенез можно рассматривать в вертикальном срезе, как это преимущественно сейчас и происходит. Но некоторые уровни организации остаются при этом вне исследования. Например (об этом мы говорили в части II), исключение «нормальных» внешних раздражителей при действии наркоти­ка, своеобразная «сурдокамера», где наркоман существует в мире только внутренней, притом избыточной импульсации, патогенно, поскольку противоестественно. Следующие уровни изучаются или клинически и неполно (психиатрами, нарколо­гами), или лабораторно, но не в комплексе. Наибольшее чис­ло работ проводится на глубоких уровнях организации, что не позволяет оценить роль выявляемых расстройств в системных нарушениях уровней высоких, проявляющихся и клинически. Накопление такого рода сведений — процесс длительный, по­этому также не обещает скорых практических результатов.

Патогенез можно рассматривать в срезе продольном — про­слеживать изменения неких систем в процессе болезни.

Каждое введение наркотического вещества вызывает акти­вацию не только трофотропной и энерготропной систем. Кли­ническая симптоматика опьянения говорит о вовлеченности в такое необычное для организма состояние многих систем (см. главу 12). Такого рода феномены возбуждения не могут при повторяемости с течением болезни не привести к истощению. Следовательно, в длиннике болезни, в постадийном ее разви­тии мы вправе ожидать соответствующую динамику патогене­за. Любой показатель у начинающего наркомана отразит воз­буждение системы, органа, у давнего наркомана — истощение того же. Без учета давности злоупотребления в исследуемых группах пациентов обобщенный результат по существу не мо­жет быть получен. Примером затрудненного понимания мож­но привести большинство иммунологических и особенно эн­докринологических работ, где обнаружено чаще истощение. И здесь трудно переоценить выделение стадий наркоманиче-ской зависимости. Такое динамическое рассмотрение уже сейчас позволяет определить общие принципы расстройств. Оценка степени специфичности наркоманических синдромов показывает движение процесса от неспецифических симпто­мов через условно специфические к строго специфическим, что завершается утратой специфичности. В этом движении, следовательно, мы должны видеть этапы защиты от вредно­сти, компенсации, приспособления и этап полома, отказа.

Первую линию защиты составляют механизмы неспецифи­ческие, как при тревоге, причина которой пока неизвестна. Вторую — уже целесообразные в отношении определенной вредности, специфические. Третью — если действие вредности продолжается — слабеющие специфические защитные меха­низмы и дополнительные, вспомогательные, в обычных усло­виях несущие иные функции. Исследование на этом этапе, а он пока не определился, обнаружит лишние, не относящиеся к существу болезни факты. Из этих линий защит — неспеци­фической, специфической, вспомогательной — нам достовер­но, хотя неполно, известна первая в случаях алкоголизма. В начале алкоголизации мы находим подъем активности таких неспецифических ферментов, как АДГ и каталаза. Можно думать, что третьей линии защиты соответствует II стадия наркомании: толерантность еще высока, но вне опьянения возникают состояния вялости, дисфории. Нехватка, перерас­пределение защитных возможностей видимы и в росте интер-куррентной заболеваемости, появляющихся осложнений и по­следствий хронической интоксикации.

Нельзя ограничивать понятие «защита» только детоксика-цией, хотя этот комплекс очень весом и в отличие от детокси-кации при других болезнях (эндогенные токсины, инфекци­онные) несет в себе некую специфичность. Защитой в рас­сматриваемых случаях служит и функциональная перестрой­ка — расширение рецепторных полей, включение функцио­нальных «буферов». Это и изменение реактивности, тот син­дром, который прослеживается на протяжении всей болезни. Это и новый гомеостаз — функционирование в условиях по­стоянной вредности, синдромы зависимости. Таким образом, в процессе болезни, на каждом ее этапе мы можем видеть и защиту, и компенсацию — это будет зависеть от того, какова точка зрения исследователя.

Часто упускаются из виду общетеоретические положения современной биологии и медицины, в первую очередь поня­тия системной, многоуровневой организации живого, инте-гративная функция организма, где «все связано со всем». Ис­следование любой функции, любой системы в условиях нару­шения гомеостаза (острой интоксикации), болезни (хрониче­ской интоксикации) обязательно даст некий результат, обна­ружит некое отклонение. Значение результату нередко прида­ется увлеченностью исследователя, особенностью его мышле­ния. Стремление найти радикал наркотической зависимости в пределах одной какой-либо системы наивно ввиду интегра-тивности организма, многосистемности и в норме, и при па­тологии. Поэтому поиск должен направляться на выявление наиболее постоянных системных ассоциаций, вовлеченных в процесс, развивающихся в процессе заболевания (эрго — тро-фотропность — нейрохимизм — рецепторы). Эти ассоциации, не одинаковые при различных нозологических единицах, и создают специфичность болезни, хотя расстройство каждой составляющей может быть, а чаще всего и бывает, неспеци­фичным.

Каково объективное место находки в организме? Приме­ром того, как трудно найти это место, можно привести схему расстройств при абстинентном синдроме [Пятницкая И. Н.,

489 1975]. Для абстинентного синдрома (при любой форме нарко-манической зависимости) характерны следующие показатели.

1. Выпадение функций. Условием sine qua поп было при­сутствие наркотика в организме. Это видно в симптоме край­ней мышечной слабости при пробуждении у лиц, злоупотреб­ляющих, например, снотворными, особенно (раньше) нокси-роном: нет возможности приподняться, сесть в постели, одеться.

2. Прежде чем в необходимой мере включается процесс компенсации, однонаправленная функция берет на себя сверхнагрузку — «подхватывает падающее». Так, прежде чем сосудистое русло восстановит, включив компенсаторные ме­ханизмы, прежний тонус, возникает тахикардия. Тахикардия при коллапсе называется «компенсаторной». Термин верный, если имеется в виду компенсация состояния в целом, как его употребляют клиницисты. В рассматриваемом нами болезнен­ном состоянии, как в состоянии более остром, такое замеще­ние должно быть менее специфическим, менее упорядочен­ным, как бы «любыми средствами», что производит впечатле­ние патологической экзацербации.

3. Компенсация выпавших функций. Способы этой ком­пенсации многообразны. Во-первых, потому, что любая функ­ция-процесс состоит из нескольких взаимосвязанных звеньев, каждое из которых может взять на себя основную тяжесть на­грузки. Во-вторых, в норме системно разнозначно действую­щие наркотики могут по-разному и на разных участках вме­шиваться в отправление какой-либо нарушенной отдельно взятой функции.

Следовательно, пути компенсации при частных формах токсикомании могут быть разными. Все эти три момента должны давать несходное клиническое выражение патологии.

4. Выпадение функции влечет за собой нарушение функ­ционального тандема. Тандем здесь нужно рассматривать в более широких пространственно-временных отношениях: рас­страивается не только функция последующая, но и функция одновременно связанная, комплексирующая. Такую связь можно предполагать в анимальных расстройствах, свойствен­ных абстинентному синдрому, а также в симптомокомплексе, отражающем так называемое психическое напряжение, — воз­будимость, бессонница, эмоциональный сдвиг.

5. Симптомы защитные, возникающие в ответ на гипер­функции. Их предохраняющая роль отлична от собственно компенсаторной роли других нарушений, направленных на восстановление функций (см. п. 3). Пока к таким симптомам можно отнести анорексию: попытка больного поесть вызыва­ет не только местные, диспепсические нарушения, но и общее ухудшение состояния. Следовательно, в определенном перио­де абстинентного синдрома нутриционная нагрузка извне непереносима. В связи с диспепсическими нарушениями крайне интересным был бы физиологический анализ такого симпто­ма, как рвота, возникающая вне связи с приемом пищи. Ранее этот симптом оценивался как проявление «токсикоза». Часто рвота носит характер центральной (внезапная, без предшест­вующей тошноты) и, как правило, облегчает общее состояние. 6. И, разумеется, в структуру абстинентного синдрома вхо­дят как следствие острого нарушения гомеостаза стресс-сим­птомы. Они отличны от симптомов защиты (см. п. 5) своей неспецифичностъю, отсутствием прямой причинной связи с развивающейся симптоматикой. Но во многом они могут ока­заться сходными со специфической симптоматикой абстинен­ции.

В этой схеме примерами выпадения, компенсации, дезор­ганизации, защиты, общими реакциями организма являются клинические симптомы. Но интерпретация отклонения от нормы усложняется по мере углубления уровней исследова­ния. На уровне клетки количество ответов на вредность мень­ше, чем на уровне системы; на субклеточном, а тем более мо­лекулярном уровне диапазон реакций сужается еще больше, вплоть до двух возможных: реакции-плюс или реакции-минус, поэтому связать находки, обнаруженные на глубоких уровнях, непосредственно с общими реакциями организма невозмож­но. Однако это делается постоянно: тот же абстинентный синдром объясняют расстройствами метаболизма. Вполне ве­роятно, что эти расстройства — не патология, а защита, или они компенсируются функцией — тандемом, или же компен­саторно «перекрываются» на более высоком уровне организа­ции, а абстинентный синдром образуется другими механиз­мами.

Следующая трудность в оценке значимости патогенетиче­ских сведений проистекает из того, что результат исследова­ния зависит от характера деятельности в момент рассмотре­ния. Система может быть важнейшей в выполнении одной конкретной функции и второстепенной — в другой, может временно оказаться ведущей, когда выполняет задачу компен­сации.

Кроме того, расстройства на любом уровне могут быть спе­цифическими по отношению к существу болезни и неспеци­фическими. Неспецифические — вовлеченные в процесс вто­рично, компенсирующие, защитные и пр., а также в наших случаях, при наркомании, вызванные дополнительными, не наркотическими свойствами опьяняющих веществ. На любом уровне организации выполняются и специфические, и неспе­цифические функции. Так, все клетки организма вырабатыва­ют вещества общерегуляторного назначения (простагланди-ны), группы клеток вне зависимости от присущих им прямых функций — вещества системной регуляции (катехоламины, ацетилхолин, эндорфины). Рецепторные поля, специфичные для определенной импульсации, способны принимать раздра­жения другими медиаторами. Этим обеспечиваются чрезвы­чайная пластичность, репаративные способности организма, заложенные генной организацией (один ген — разные функ­ции и несколько генов — одна функция). При клиническом здоровье может существовать перемещение, смещение выпав­шей функции в структуры, казалось бы, для этого не приспо­собленные.

При обнаружении в патогенетических исследованиях не­коего отклонения от нормы с этой точки зрения не всегда легко объяснить: в какой мере оно сущностно для болезни? Не является ли найденное изменение отражением патологии в иной системе? Нейромедиаторы, помимо регуляторной дея­тельности в пределах нервной системы, создают некоторый уровень активации других систем. Допустимо считать, что симптоматика периферических мышечных расстройств у нар­команов вторична. Но как оценить у них эндокринопатии: специфично ли действие наркотика на систему эндокринной регуляции или эндокринопатии — следствие нарушения функ­ции нейромедиаторной системы?

На ранних этапах наркотизации должны возникать измене­ния, принципиально сходные с теми, которые свойственны любому приспособительному к вредности процессу. Это уси­ление функций, ускорение реакции, многосистемная актива­ция в начале заболевания и истощение к концу болезни. Об­наружение таких фактов еще не означает открытия. Не всякая активация и не всякое истощение имеют прямое отношение к радикалу болезни. Следует отметить, что обычно приспособ­ление-активизация некоторых функций происходит одновре­менно с уменьшением реакций других, что можно понять как энергетическое перераспределение. При наркоманиях в нача­ле болезни (период приспособления) выпадение реакций ка­ких-либо систем пока не обнаружено.

Если это действительно так, то наркотизация означает чрезвычайный энергетический выброс.

Реакции активации и тренированности впервые открыты Л. X. Гаркави, М. А. Уколовой, Е. Б. Квакиной (1979—2000); изучены как реформированные на полигландулярном уровне; это мы видим и в наших исследованиях. Действитель­но, при малых сроках наркомании обнаруживается активация в любых системах: метаболической, ферментативной, белко-вообразующей, иммунной, эндокринной (и перевозбуждение в системе нейромедиаторной). С течением болезни наступают постепенное истощение функций и, наконец, их выпадение, анергия. Эта динамика на сегодняшний день особо последо­вательно прослеживается на уровне метаболической и нейро­медиаторной систем. Истощение различных систем наступает не в равновеликие сроки — и в зависимости от степени пере­грузки, и в зависимости от конституциональной устойчиво­сти. Обнаруженное выпадение функции может означать, что период ее напряжения пропущен (мы уже упоминали этот ре­зультат в большинстве иммунологических и эндокринологиче­ских исследований).

Для выявления тех механизмов, которые можно было бы оценить как компенсаторные, ориентиром также могут быть использованы клинические симптомы. Как мы уже отметили, компенсаторными могут считаться процессы, уравновешиваю­щие вегетативное возбуждение (парасимпатическое возбужде­ние компенсирует симпатотонию). Компенсацию можно ви­деть на протяжении периода злоупотребления, когда самочув­ствие пациента остается вопреки интоксикации удовлетвори­тельным, а наркоманические симптомы пока не возникли. Если синдром измененной реактивности еще представляется проявлением защитных механизмов, то наркоманические син­дромы — уже как декомпенсация гомеостаза болезни. Особен­но это касается компульсивного влечения, абстинентного синдрома и ряда других. Начало декомпенсации, истощения компенсаторных механизмов совпадает по времени с истоще­нием в клинической картине парасимпатической вегетатив­ной регуляции или, как показывают нейрохимические дан­ные, с определенным падением активности нейромедиатор­ной системы.

И. И. Горюшкин полагает, что понимание патогенеза нар-команической зависимости станет возможным только после выявления «лимитирующих звеньев» — функции (функций), удерживающих развитие патологии. С этой точки зрения та­ким лимитирующим звеном можно рассматривать трофотропную систему. Но что именно в трофогроиной системе?

Здесь можно вспомнить Н. В. Тимофеева-Ресовского, сло­ва которого мы уже приводили, о том, что малое действие в живой природе может вызвать цепь больших событий. Этот же постулат содержится в теории синергетики И. Пригожина. Когда сложная система не может существовать по старым за­конам, она переходит в состояние нестабильности, хаоса. Ре­гулярное введение наркотика лишает силы старые законы, и организм вовлекается в состояние хаоса, но он справляется с этой нестабильностью — переходит на новый регистр — из со­стояния хаоса в состояние наркотической зависимости («хаос рождает порядок» — И. Пригожий).

Для правильной оценки результатов патогенетических ис­следований необходимы предварительные, хотя бы ориенти­ровочные, суждения о соотношении защитных и компенса­торных процессов. Без выполнения этого условия многие нар­кологические патогенетические работы оказываются излиш­ними или результаты их трудны для осмысления. Впрочем, упрек в адрес наркологов не вполне справедлив — проблема системной функциональной защиты, соотношения защиты и компенсации не разрешена и в теоретической медицине.

Иногда приходится слышать оптимистические утвержде­ния, что патогенез наркоманической зависимости установлен.

А. А. Портнов неоднократно отмечал, что болезнь — нару­шения на разных уровнях организации: поведенческом, кли­ническом, физиологическом, биохимическом... И проявляется болезнь на этих уровнях расстройствами, признаками — сим­птомами. Но нельзя симптом считать причиной, оценивать симптом, симптомокомплекс как патогенез.

Достаточно часто в исследовательских работах мы видим попытку найти главное «звено, за которое можно вытянуть всю цепь» и все понять. Это скорее отражает свойство ума ис­следователя, догматизм его мышления, стремление к линей­ной логике, чем методологический принцип (самая-самая единственная книга, которую Вы бы взяли на необитаемый остров, вся сила — в гемоглобине и пр.). Н. В. Тимофеев-Рес-совский не считал, что наука дает понимание законов приро­ды. Наука, по его утверждению, дает знание природы путем накопления и систематизации, упорядочения, сложения в структуры фактов и их закономерного сочетания.

Приходится признать, что малые результаты исследова­тельской работы объясняются не только сложностью объекта изучения, не только недостаточным упорядочением, диффе­ренцированием его составляющих (в том числе динамиче­ских), но и нашей слабой методологической грамотностью.

ЧастьV