Допустимый механизм абстинентного синдрома

Мы склонны рассматривать наркотизм как процесс изна­чальной стимуляции нейромедиаторных систем (ведущий по­степенно к их истощению), при котором устанавливается но­вый функциональный уровень организма — физическая зави­симость. Продолжающаяся наркотизация с момента установ­ления зависимости оказывается условием нормальной функ­ции. Введение наркотика наркоману — специфический для него (со времени установления зависимости) способ стимуля­ции трофотропной и эрготропной систем.

В условиях обрыва наркотизации можно видеть не только знаки внезапного нарушения функции (например, мышечная слабость или общая слабость, анергия в продроме абстинент­ного синдрома).

Отличает нашу точку зрения на механизм зависимости и абстиненции то, что мы видим здесь попытку организма аутохтонно восстановить гомеостаз, соответствующий достигну­тому уровню физической зависимости. При отсутствии нарко­тика эта попытка ауторегуляции обречена на неудачу, что и выражается в дискомфортных, патологических симптомах аб­стиненции. При этом в картине абстинентного синдрома мы видим аутохтонное возбуждение трофотропной и эрготропной систем. Неожиданно мы обнаружили среди работ первых де­сятилетий этого столетия статью японских исследователей [Nishigishi S., 1928], в которой по существу излагается наша точка зрения на абстинентный синдром: и морфинная инток­сикация, и абстинентный синдром — принципиально единые состояния повышенного тонуса вегетативной нервной систе­мы в целом. Правда, это связывалось авторами с эндокринны­ми функциями.

Îáðûâ íàðêîòèçàöèè äîëæåí èìåòü ðàçëè÷íûå ïîñëåäñòâèÿ â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ íåéðîìåäèàòîðíûõ ñèñòåì (åùå ñîõðàíåííûõ èëè óæå èñòîùåííûõ) â ìîìåíò, êîãäà îí ïðîèñ­õîäèò. Äåéñòâèòåëüíî, áûëî âîçìîæíî îòìåòèòü äâà ðàçíûõ êà÷åñòâà àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà âî II è III ñòàäèÿõ íàðêî-òèçìà.

Àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì ôîðìèðóåòñÿ ïîñòåïåííî ïî ìåðå ïàäåíèÿ ðåàêòèâíîñòè òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû. Âîçìîæíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ñîõðàííîñòü òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû, ñî­õðàííîñòü åñòåñòâåííîé ãàðìîíèçàöèè ôóíêöèé ñëóæèò ïðå­ïÿòñòâèåì ðàçâèòèþ ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè. Êîñâåííûì ïîäòâåðæäåíèåì ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ ìîãóò áûòü ñëåäóþùèå ôàêòû. Ñîñòîÿíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ àêòèâíûì àäðåíåðãè÷åñêèì ôîíîì, ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ îïèèçìà. Îïèèçì ñêî­ðåå ðàçâèâàåòñÿ çèìîé (ïðè ýòîì, ðàçóìååòñÿ, íóæíî ó÷èòû­âàòü è óâåëè÷åíèå äîç â õîëîäíîå âðåìÿ), ïðè êîìáèíàöèè ñ ÷èñòûìè ñòèìóëÿòîðàìè — êîêàèíîì, ýôåäðèíîì. Ñîñòîÿíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè, çàìåä­ëÿþò ôîðìèðîâàíèå îïèèçìà. Îïèèçì ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííåå ëåòîì, ïðè êîìáèíàöèè ñ ÷èôèðîì (â ñîñòàâå êîòîðîãî ëèøü êîôåèí äàåò ñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò), ïðè ÷åðåäîâàíèè ñ óìåðåííîé àëêîãîëèçàöèåé. Ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ôèçè÷å­ñêàÿ çàâèñèìîñòü íàñòóïàåò òîãäà, êîãäà òðîôîòðîïíàÿ ñèñòå­ìà îêàçûâàåòñÿ ðåàêòèâíîé ëèøü ïîä äåéñòâèåì íàðêîòèêà. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî ïîäîáíî òîìó, êàê â êëèíè÷åñêîé êàðòè­íå íàðêîòèçìà ìû âûäåëÿëè ñòàäèè â çàâèñèìîñòè îò ñîõðàí­íîñòè ðåàãèðîâàíèÿ òîé èëè èíîé ñèñòåìû, òàê è ïàòîôèçèî­ëîãè÷åñêè ìû ñìîæåì â äàëüíåéøåì âûäåëèòü ñòàäèè îáðàçî­âàíèÿ ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, êàæäàÿ èç êîòîðûõ áóäåò òðå­áîâàòü ñâîèõ ñïîñîáîâ ìåäèêàìåíòîçíîé êîìïåíñàöèè.

Поскольку абстинентный синдром развивается по мере усугубления гипоэргии трофотропной системы, знаки острой дисфункции трофотропной системы должны занимать все меньшее место в картине абстиненции, а компенсирующие внезапно нарушенный гомеостаз механизмы преобладающе должны носить адренергический характер до тех пор, пока не истощится и симпатико-адреналовая система.

Клиническая картина подтверждает преимущественно симпатотоническую симптоматику абстиненции в развернутых формах заболевания. Более того, симпатотонические знаки — единственная сходная симптоматика абстинентных синдромов при всех формах наркомании (расширенные зрачки, озноб, зевота, тремор, диспепсические явления, гипертензивный синдром, анорексия (гипергликемия), бессонница, беспокой­ство, тревога или депрессия).

О роли адренергии говорят такие клинические наблюде­ния, как утяжеление абстиненции курением (повышение ак­тивности адренорецепторов никотином), охлаждением, кото­рое увеличивает катехоламиновый выброс.

Абстиненция в III стадии опиомании (ослабленное функ­циональное состояние и эрготропной системы) может умень­шаться в ситуациях, поднимающих адренергическое напряже­ние, — в очень сильные морозы, в ситуациях активных нега­тивных эмоций, способствующих повышению концентрации норадреналина. Ситуация пассивных негативных эмоций, способствующих повышению концентрации адреналина, по словам наблюдаемых нами больных, вызывает самые тяжелые формы абстиненции.

Таким образом, основное вовлеченное в процесс наркоти­зации звено — симпатико-адреналовая система — составляет и основное звено патофизиологического базиса абстинентного синдрома при наркотизме.

Активация симпатико-адренергических механизмов в ре­миссии (привходящее заболевание, эмоциональные пережива­ния, даже положительные эмоции высокой интенсивности) пробуждает механизмы абстинентного синдрома. Это вновь возникающее состояние характеризуется не только влечением к наркотику, но и бессонницей, беспокойством, гипертензив-ным синдромом, ознобом, дискомфортом, часто болью в мышцах.

Естественно, что в той мере, в какой при различных фор­мах наркотизма вовлекается в процесс трофотропная система, дисфункция трофотропной системы выражается в абстинент­ном синдроме. Мы видели, что парасимпатическое возбужде­ние наиболее характерно для опийной интоксикации (наибо­лее постоянный холинергический эффект морфина в отличие от определяемого дозой и рядом других условий трофотроп-ного действия алкоголя и снотворных). Опийная абстиненция больше, чем какая-либо другая, имеет симптомы дисфункции парасимпатической части вегетативной нервной системы. К таким симптомам можно отнести слюнотечение, слезотече­ние, насморк, чиханье. Следовательно, не случайны быстрое формирование зависимости при героинизме и интенсивность героиновой абстиненции. Мы, однако, далеки от мысли, что патогенез представлен только патологией трофотропной и эр-готропной систем. Например, подобная симптоматика может объясняться и как результат перевозбуждения симпатико-адреналовой системы, вовлечения в процесс выброса катехола-минов хромаффинных клеток, для чего необходима гистаминовая мобилизация. Другими словами, перечисленные сим­птомы можно рассматривать и как гистаминовый эффект.

Клиническая роль адренергии в поддержании, казалось бы, ясного холинергического симптома — мускульной гипертен-зии и возбудимости — доказывается исчезновением этого сим­птома при применении адренолитиков (эрготоксины и пр.) и исчезновением этого симптома в течение болезни не тогда, когда в абстиненции ослабляются знаки парасимпатического возбуждения, а тогда, когда и симпатическое возбуждение в абстиненции теряет свою напряженность.

В абстиненции опиомании III стадии мы уже видим сни­женный мышечный тонус, мышечную слабость, отсутствие мышечных болей.

Ó÷àñòèå ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ â àáñòèíåíöèè îïðåäåëÿåòñÿ, âåðîÿòíî, íå òîëüêî òîé ìåðîé, â êàêîé òðîôîòðîïíàÿ ñèñòåìà çàòðàãèâàåòñÿ íàðêîòèêîì, íî è ìåðîé ñî­õðàííîñòè òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû â ïðîöåññå íàðêîòèçìà ê ìîìåíòó íàáëþäåíèÿ äàííîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà. Òî æå îòíîñèòñÿ è ê ñèìïàòè÷åñêîìó âîçáóæäåíèþ, ê ýðãîòðîïíîé ñèñòåìå.

Клинически мы наблюдали, что в абстинентном опийном синдроме с течением болезни знаки парасимпатического пе­ревозбуждения начинают снижаться (сглаживание таких сим­птомов, как чиханье, насморк, понос, мускульная гипертензия и боль). Парасимпатическая реактивность снижается, и боль­ные во II стадии пытаются ее искусственно стимулировать. Такие пациенты часто откладывают лечение на лето — в усло­виях естественной парасимпатической активации абстинен­ция протекает легче. Чтобы снять чрезмерное адренергическое напряжение, самолечащиеся наркоманы заставляют себя ра­ботать физически. В дальнейшем, когда признаки симпатиче­ского перевозбуждения теряют свою остроту и выраженность (гипертензивный синдром, психическое беспокойство), с па­дением активности симпатико-адреналовой системы, больные начинают облегчать абстинентный синдром средствами, сти­мулирующими ее (внутривенное введение сырой воды, обли­вание холодной водой, внутримышечное введение раститель­ного масла, рыбьего жира, кровопускание), хотя раньше, ко­гда абстинентный синдром содержал лишь симптомы перевоз­буждения симпатико-адреналовой системы, больные избегали подобных мер.

Следовательно, можно полагать, что, находясь в общем русле патологии, абстинентный синдром отражает степень функциональной сохранности той и другой систем. Тем са­мым косвенно подтверждается, что абстиненция — регуляция гомеостаза, восстановление его собственными возможностями организма соответственно уровню зависимости, создавшейся к настоящему моменту, и в пределах функциональных воз­можностей каждой системы в настоящий момент.

Выявленные нами закономерности можно считать патоге­нетическими, хотя, разумеется, ими патогенез наркоманической зависимости ограничивать нельзя. Патогенетическое значение их доказывается постоянством указанной системной ассоциации и постоянством динамики в процессе болезни.

В поисках возражений себе мы нашли два наиболее силь­ных, поскольку они касаются не частностей, а общих принци­пов. Первое — нельзя исключить, что и вторичная по отноше­нию к сущности болезни симптоматика должна быть столь же динамична, как и болезнь в целом. Однако вторичная симпто­матика непредсказуема во времени, достаточно многообразна, распространяется на различные системы. Это прослеживается в синдроме последствий и осложнений хронической интокси­кации, что и послужило для нас основанием вычленения его из собственно наркоманических синдромов. Второе — прин­цип «древнее более устойчиво» универсален. Следовательно, при любом хроническом заболевании мы должны наблюдать опережающее истощение филогенетически (и онтогенетиче­ски) молодой трофотропной системы в сравнении с системой эрготропной. Однако в рассматриваемой нами закономерно­сти в отличие от любых других заболеваний истощению пред­шествует этап перевозбуждения. Это перевозбуждение, вызы­ваемое наркотиками, превышает возможную в условиях про­чих болезней активацию и охватывает не только эрготропную систему (стресс-симптоматика в структуре многих нозологи­ческих форм), но и трофотропную (что практически отсутст­вует при других нозологических формах).

Клинические наблюдения и экспериментальные исследова­ния последних лет не внесли принципиальных коррективов в нашу схему. Новые формы наркомании обнаруживают в нача­ле своего развития перевозбуждение трофотропной и эрго­тропной систем, появление клинической симптоматики с на­чалом дисбаланса этих систем, опережающее истощение тро­фотропной системы с последующим — эрготропной. Острые состояния (опьянение, абстинентный синдром и пр.) на каж­дом этапе отражают меру сохранности каждой. Так, высокий уровень симпатотонии и слабость реакции парасимпатической части вегетативной нервной системы объясняют быстрое по­явление наркоманической симптоматики при эфедриновой наркомании; высокая прогредиентность процесса, скорое ис­тощение симпатической части вегетативной нервной систе­мы — краткость абстинентного синдрома в этих случаях, по­скольку ресурсов на длительное симпатотоническое возбужде­ние у эфедриноманов не хватает. Таким образом, обоснован­ное нами положение о нозологическом единстве всех, вклю­чая алкоголизм, форм наркомании [Пятницкая И. Н., 1975] находит дальнейшее подтверждение.

Систематика клинических наблюдений с целью облегчения поиска патогенетических закономерностей может быть раз­личной. Н. Н. Пуховский (1982) основанием выбирает син­дром измененной реактивности и «сдвиг настройки» психо­физиологических соотношений под действием наркотиков (специфический вариант психовегетативного синдрома по Thiele). По его мнению, в развитии наркомании наблюдается следующее:

• вмешательство веществ наркотического действия в про­цессы саморегуляции физиологических функций ведет к воз­никновению и развитию устойчивых изменений нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности (измененного функционального состояния) организма и в последующем формированию на их основе клиники наркопатологических явлений;

• наркопатологические явления (в частности, клиническая картина синдромов психической и физической зависимости) могут быть рассмотрены как эпифеномены эмоциональных расстройств, возникающих в связи с качественными измене­ниями нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности. Не исключено, что эти явления не имеют собственного пси­хопатологического содержания, а лишь отражают действие об­щих для нормы и патологии механизмов;

• закономерно и поэтапно развивающиеся изменения ней­ровегетативной (нейрогуморальной) реактивности организма определяют патогенетическую самостоятельность токсикома-нической болезни и основные особенности ее течения при всем многообразии клинических форм. Эти изменения должны выражаться в виде специфических паттернов психовегетатив­ных (психогуморальных) соотношений, выявление которых может служить целям диагностики и прогноза заболевания.

По мнению Е. И. Цимбала (1982), начальный этап процес­са зависимости характеризуется патологической реактивно­стью (проявляющейся при нагрузке), особо яркой в симпати­ческой части вегетативной нервной системы. Направленность реакций парадоксальна, но фон вегетативной настройки оста­ется нормальным, что может объективизировать диагноз. В последующем меняется базовый уровень парасимпатической и симпатической частей. При длительной наркотизации (в III стадии зависимости) характерным свойством истощен­ной симпатической части вегетативной нервной системы вновь оказывается ее парадоксальная реактивность.