Основные правила лечения наркоманий

Гален сказал: medica mentes, non medicamentes (лечи умом, а не лекарством).

Наркоманию можно уподобить любому другому хрониче­скому заболеванию, будь то туберкулез или ревматизм. Врач может добиться ремиссии, той или иной степени устойчиво­сти, но не может гарантировать, что рецидив не наступит. По­ложение усложняется тем, что если больной туберкулезом стремится соблюдать необходимый профилактический режим и рецидив туберкулеза — следствие биологической декомпен­сации, то больной наркоманией, которого также подстерегает не зависящая от его воли биологическая декомпенсация, за­частую сам активно стремится к возобновлению болезни. Это стремление (обсессивное влечение), как мы видели, само по себе является симптомом болезни, и, следовательно, во мно­гих случаях достичь полной ремиссии мы не можем. Но и при полной ремиссии можно утверждать, что по существу не про­ходит бесследно ни одна болезнь. Доказательство мы видим за границами психиатрии и наркоманий (в общей практике) по неожиданному оживлению давней симптоматики бывшей бо­лезни в течении новой (так называемые следовые реакции).

Уподобление наркомании болезни, которая может сопро­вождать всю жизнь пациента, основано не на поверхностном сходстве. Изменившийся за время наркотизации гомеостаз не возвращается к преморбидному состоянию, поскольку в бо­лезненный процесс были вовлечены жизненно важные, мно­гофункциональные системы.

Более того, проявление болезни (наркотическое опьяне­ние) ассоциируется с чувством удовольствия и вызывает со­всем иное, чем свойственное прочим болезням, отношение пациента к своему страданию. Нарушение системы влечений, связь болезни с витально ценными чувствами усложняет тера­певтическую задачу. Лечению тем самым подлежат не только соматовегетативные, невропатологические проявления болез­ни, но и устремления личности. Здесь мы вынуждены втор­гаться в наименее изученную, даже описательно, психопато­логически, область души. Сложно менять привычки, пред­ставления о ценностях, даже если эти привычки и представле­ния являются результатом простого повторения или научения. Но и привычки, и представления наркомана имеют сильное подкрепление, эмоциональное — ощущение наслаждения. Это делает понятным малый успех наших терапевтических уси­лий — он объясняется объективной недоступностью на сего­дняшний день стороннему вмешательству некоторых сфер че­ловеческой психики. Представления о том, что человеческую психику можно контролировать, целенаправленно ею управ­лять (гипноз, зомбирование и т. п.), мы здесь не обсуждаем.

Методология лечения наркомании, даже в доступных нам пределах, далека от совершенства и нуждается в дополнении и пересмотре.

Особое отношение пациента к своей болезни диктуют оп­ределенные правила лечения.

Лечение наиболее эффективно в закрытом учреждении, по­скольку возможность контролировать себя у больного нарко­манией крайне низка и неустойчива. Многие из них и в пре-морбиде не были способны управлять своими побуждениями. Патологическое влечение, сила которого колеблется, меняет его состояние, особенно в первые недели лечения. Даже если больной поступил с желанием избавиться от болезни, он вскоре может вновь начать поиск опьяняющих средств.

В связи с этим не следует доверять оценке, которую боль­ной дает получаемому лечению. При обострении влечения, как и при исходном нежелании лечиться, любые назначенные средства вскоре станут действовать «плохо», «вредить здоро­вью». Наркоман отказывается от приема лекарств, ищет под­держки у других больных и находит ее у более психопатизиро-ванных, которые в свою очередь нередко начинают предъяв­лять точно такие же жалобы. Внушаемость больных вместе с тем позволяет успешно применять наркотик-плацебо, особен­но в первую неделю абстинентного синдрома, до падения ост­роты состояния.

Эффективность лечения следует оценивать с помощью объ­ективных критериев, а не со слов больного. Используются обычные для психиатрической клиники наблюдения со сторо­ны за поведением [способность к посторонним занятиям, дви­гательная активность и манера движений, степень общитель­ности, восстановление привычного количества (частоты) куре­ния табака и пр.]; учитываются степень контакта в беседе, воз­можность разговора на посторонние темы, эмоциональное со­стояние. Надежны соматоневрологические показатели хороше­го самочувствия: устойчивость сердечной деятельности, уровня АД, мышечного тонуса, гипергидроза, чистота языка. Величи­на зрачка пропорциональна тяжести состояния; всклокочен­ные волосы свидетельствуют об избыточной симпатотонии. Оценка аппетита и сна не всегда правильна со слов больного. Продолжающееся снижение массы тела, исчезновение отеков иногда (злоупотребление снотворными, успокаивающими средствами) свидетельствуют об улучшении состояния.

В настоящее время установилось правило полной прозрач­ности действий врача. Больному, его родственникам врач объ­ясняет, что и почему он предпринимает, назначает, получая на это их согласие. Нам не кажется это разумным, во всяком случае в психиатрии и наркологии. Можно оставить в стороне соображения о критике к болезни самого пациента и его бли­жайшего круга, можно пренебречь остатками таинственности, самой по себе являющейся лечебным фактором, но соблюде­ние нового правила часто просто вредит лечению.

Нецелесообразно объяснять больным наркоманией, какие медикаменты им назначают, в основном для предотвращения самолечения, результат которого по ряду соображений неже­лателен. Многие больные знакомятся с фармакологическими пособиями в поисках наркотических препаратов, настаивают на назначениях того или иного средства, а полуграмотность побуждает их к обсуждению и спорам. Кроме того, врачу не всегда удается избежать применения тех средств, подобрав до­зы которых наркоман в будущем сможет себя опьянять (по­этому предпочтительнее лечение большими, а не малыми ней­ролептическими препаратами).

Опыт использования различных медикаментов, чтение книг по фармакологии, химии, медицинских справочников формируют у наркоманов, как у части соматических больных-хроников, свое определенное отношение к лекарствам. В ка­кой-то степени это приходится учитывать (доверие к инъек­циям, убежденность, что капли действуют слабо, что сульфо-зин назначается как наказание и т. п.). Но поддерживать ме­дикаментозные интересы наших пациентов не следует.

Один из первых вопросов, требующих решения, — скорость прекращения наркотизации. Больные убеждены, что посте­пенное снижение дозы наркотика делает окончательный отказ более легким. Желающие лечиться нередко перед госпитали­зацией, боясь тяжелого абстинентного синдрома, сами снижа­ют свои дозы в течение нескольких дней. Той же тактики они ждут и от лечащего врача. Постепенное снижение, литическое отнятие наркотика имеет свои преимущества. Это и лучший контакт врача и пациента, более доверительные отношения, повышающие результат лечения. Иногда литическое сниже­ние даже необходимо у ослабленных, истощенных или пожи­лых наркоманов в III стадии болезни, у наркоманов, злоупот­ребляющих снотворными и транквилизаторами как в III, так и во II стадии зависимости. В странах Азии, где медицинская помощь малодоступна, рожденных матерями-наркоманками окуривают дымом опия неопределенно долго, до восстановле­ния нормального состояния. У ятрогенных больных резкий обрыв наркотизации приводит к возобновлению в утяжелен­ной форме болезни, послужившей причиной начала наркоти­зации, или связанных с нею ощущений (фантомных). Нарко­тик назначают ослабленным больным или страдающим интер-куррентным расстройством, всегда в абстиненции обостряю­щимся.

Íàðêîòèê íå íàçíà÷àþò ïðè àáñòèíåíöèè ó çäîðîâûõ è ìî­ëîäûõ áîëüíûõ â I—II ñòàäèè, à òàêæå ïñèõîïàòè÷åñêèì ëè÷íîñòÿì, ïðè àããðàâàöèè. Óâåëè÷åíèå äîçû íåéðîëåïòèêîâ â ïîñëåäíèõ ñëó÷àÿõ áîëåå ýôôåêòèâíî.

Ñóáúåêòèâíàÿ òÿãîñòíîñòü ñîñòîÿíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâà­íèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ íàðêîòèêà. Áîëåå òîãî, ÷åì ëåã÷å ïðîòå­êàåò ó áîëüíîãî àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì, òåì ìåíüøå ó íåãî çàäåðæåê ïðè âîçîáíîâëåíèè íàðêîòèçàöèè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ñòðàõ âíîâü ïåðåæèòü òÿæåëóþ àáñòèíåíöèþ óäåðæèâàåò íàð­êîìàíà îò ðåöèäèâà.

Литическое снижение ослабляет установку на лечение и по существу утяжеляет состояние. Больной сосредоточен не на мыслях о начавшейся трезвости, о том, как день ото дня улуч­шается его состояние, а на мыслях о времени и количестве предстоящего приема. Он торопит назначение, жалуется, что введено меньше, чем обещано, что наркотик подменили. Ли­тическое снижение поддерживает влечение, оставляя пациен­та неудовлетворенным, раздраженным и плаксивым. Пока имеется «лесенка», больной остается капризным, гневливым, требовательным. Он привлекает заинтересованное внимание других больных; знание того, что в отделении есть наркотик, делает и их напряженными и недовольными, а иногда и дез­организует все отделение. Более сильные и наглые отнимают назначенное другим. Если наркотик в отделении отсутствует, то его тайный пронос обнаружить легко.

В подавляющем большинстве случаев резкий, критический обрыв наркотизации оказывается субъективно более легким (при условии вовремя назначенного адекватного лечения) да­же при высоких дозах наркотика непосредственно перед по­ступлением.

Если же необходимость литического снижения доз неоспо­рима, то назначение наркотика распределяется на 5—10 дней в зависимости от величины принимаемой дозы и тяжести со­стояния. Лет 50—60 назад литическое снижение (предложенное немецкими психиатрами в начале XX в.) длилось до 1,5 мес, что и позволило увидеть недостатки метода.

Параллельно снижению дозы наркотического вещества вводится и увеличивается доза нейролептического средства. К концу 2-й недели остается лечение только нейролептиками.

Период литического снижения укорачивается или удлиня­ется (до 2 нед) в зависимости от объективного состояния па­циента. Когда нарастают напряженность, тревога, углубляется дисфория, приходится остановить снижение и стабилизиро­вать дозу наркотика на 2—3 дня.

Только один синдром в клинике наркомании — абстинент­ный — может быть (с учетом ряда других отягощающих харак­теристик, что мы отметили ранее) основанием для назначения наркотика. При опиизме в этих случаях используют трамал. Синдром компульсивного влечения не должен сниматься (как и любое психическое неблагополучие) введением наркотика.

Состояние, разумеется, улучшится на 2—3 ч, после чего вле­чение вновь возникает, причем более интенсивное, чем до введения (это может служить дифференциально-диагностиче­ским критерием). Больной не может «насытиться» малым ко­личеством наркотика, ему нужно еще, до прежней дозы. Ма­лые дозы только «дразнят», по словам больных.

Таким образом, при компульсивном влечении введением наркотика вместо купирования мы достигаем (после краткого успокоения) утяжеления состояния.

Встречаются больные, особенности личности которых, тип реакции, казалось бы, вынуждают назначить наркотик. Чаще всего у них наблюдаются крайние гиперстенические или асте­нические реакции: напряженность, злобность, агрессивность, настойчивость требований или слезливость, стенания, страх перед «ломкой», убежденность в близком конце. Назначение наркотиков в этом случае — тактическая ошибка, закрепляю­щая патологический тип реакций наркомана. И в том, и в другом случае показана нейролептическая коррекция поведе­ния (седация).

Начальная назначаемая врачом суточная доза при литиче-ском снижении — половина от названной больным; чаще больной называет свою дозу выше; возможно и преуменьше­ние, дабы произвести лучшее впечатление. Цель завышения привычной дозы понятна: получить наркотик избыточно. Это не всегда говорит о нежелании вылечиться, бросить злоупот­ребление. Часто это проявление или нерешительности, или неуверенности в степени самообладания в случае тяжести аб­стиненции.

Завышение больным его дозы не должно быть предметом осуждения, а служить лишь поводом к беседе об отношении к лечению и о поведении и самоконтроле в периоде абстинен­ции. Потому наркотик врач должен давать лично не только для установления лучшего контакта с больным, но и для оп­ределения эффекта принятой дозы. Степень развивающегося опьянения показывает, достаточна доза или чрезмерна. Суточ­ная доза принимается в 3 приема: при пробуждении, в 17 ч и непосредственно перед сном; все 3 дозы равны. Коррекция возможна в зависимости от самочувствия и поведения паци­ента. Снижение целесообразно проводить ступенчато, стаби­лизируя дозы дважды: 2-е и 3-й сутки и двое последних. По­следние 2—3 дня наркотик дают только на ночь. Если мы на­блюдаем ухудшение соматического или психического состоя­ния (напряженность, злобность), то обычно замедляем сниже­ние — 1—2 дня не играют роли для последующего воздержа­ния. Напротив, больной, видящий сочувствие, по-иному на­чинает относиться к врачу, что очень важно для успеха психо­терапевтической работы, а следовательно, для успеха лечения. Однако затягивание дачи на срок дольше 2 нед, равно как возобновление назначения после окончания снижения, как пра­вило, ведет к срыву лечения. У больного не формируется представление, что он покончил с наркотиком, поэтому при малейшем нарушении самочувствия (что закономерно и в те­чение 1,5 мес длительности абстиненции, и в течение после­дующей ремиссии, а особенно у ятрогенных наркоманов) он начинает просить «лекарство», думать о наркотике, стремить­ся к нему.

Таким образом, затягивая дачу наркотика, мы препятству­ем гашению влечения.

Личное наблюдение врача за действием медикамента необ­ходимо и в тех случаях, когда назначается не наркотик. В про­цессе болезни толерантность меняется не только за счет изме­нения функционального состояния заинтересованных систем, но и за счет изменения метаболизма, и за счет изменения функционального состояния многих морфологических струк­тур. Активация и падение активности детоксицирующих фер­ментов распространяются при этом на широкий круг ксено­биотиков, что происходит не только при злоупотреблении та­кими известными индукторами, как барбитураты1. Главное — это мы видели на примере симптома изменения формы опья­нения — меняется и реактивность на психотропное воздейст­вие.

Íàðêîëîãè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ âûâîäÿò íàñ íà ïðîáëåìó îá­ùåìåäèöèíñêîãî çíà÷åíèÿ. Òîëüêî äîçà, êàê ïîñòóëèðîâàë Ïàðàöåëüñ, äåëàåò ÿä ëåêàðñòâîì (à ëåêàðñòâî — ÿäîì). Âåùå­ñòâî òàèò â ñåáå âîçìîæíîñòü ïîëÿðíûõ áèîëîãè÷åñêèõ ýô­ôåêòîâ. Ýòî ïðàâèëî, êîòîðîå ñåé÷àñ èñïîëüçóåòñÿ, ê ñîæàëå­íèþ, òîëüêî ãîìåîïàòàìè2, следует считать нормой.

В начале употребления, до развития токсикомании, препа­рат, вызывающий седацию (в широком диапазоне — от успо­коения до сна), принятый в увеличенной дозе, способен вы­зывать эффекты возбуждения (также от умеренного повыше­ния тонуса до яркой психомоторной ажитации) у здорового человека. Наглядным примером могут служить снотворные. При увеличении терапевтической (снотворной) дозы в 3— 5 раз создается эффект опьянения. При превышении этой до­зы развивается коматозное состояние. Вместе с тем из фарма­кологических исследований известно, что начальная фаза дей­ствия наркотических веществ — возбудительная. Целесообраз­но рассматривать эту начальную фазу как эффект части дозы,

'Антидот Митридата VI Эвпатора (121—64 гг. до н. э.) состоял из руты, соли, грецких орехов, смоквы, петрушки, принимался утром и запивался вином — активатором, как мы знаем теперь, детоксици­рующих ферментов. — Салернский кодекс здоровья.

2Вещество, вызывающее патологию, назначенное в малых дозах, эту патологию снимает.

êîòîðàÿ íà÷àëà äåéñòâîâàòü; ïî ìåðå àäåêâàòíîé òåðàïåâòè÷å­ñêîé äîçû ìåíÿåòñÿ ðåçóëüòàò äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà — âîçíèêàåò ñîñòîÿíèå, íàçûâàåìîå òîðìîçíîé ôàçîé, êîòîðàÿ è ñ÷èòàåòñÿ ñòàíäàðòíûì ñåäàòèâíûì ýôôåêòîì. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ïîñòðîèòü øêàëó äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ, ê ïðèìåðó ñåäàòèâíûõ: âîçáóæäåíèå (äîçà íèæå òåðàïåâòè÷åñêîé) — òîðìîæåíèå (òå­ðàïåâòè÷åñêàÿ äîçà) — âîçáóæäåíèå (óìåðåííîå ïðåâûøåíèå òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû) — òîðìîæåíèå (÷ðåçìåðíîå ïðåâûøå­íèå òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû).

Следовательно, мы можем говорить о чередовании поляр­ных эффектов по мере изменения дозы, которое наблюдается не только при действии снотворных: отдельные фазы алко­гольного, гашишного, опийного, эфедринового опьянения также можно рассматривать в этом аспекте.

Л. X. Гаркави, М. А. Уколова, Е. Б. Квакина (1978), первы­ми исследуя состояния, предшествующие стресс-синдрому, обнаружили закономерную стадийность. Нельзя переоценить эту работу, открывшую широкие практические перспективы. Исследование заслуживает полного пересказа, настолько ин­тересны его результаты, но мы ограничимся фрагментом, от­носящимся к рассматриваемой теме.

Так, описаны уровни реагирования в зависимости от дозы: вещество дает одну реакцию, будучи назначенным в отличаю­щихся десятикратно одна от другой дозах; доза промежуточная не дает такого эффекта. Было обнаружено несколько уровней однотипного реагирования, равноценный ответ, которые мож­но получить при назначении различных количеств лекарства. Для нас в этой работе важен не только принцип: возможность лечебного действия при минимальной медикаментозной на­грузке. Вероятно, что на уровни однотипного реагирования можно наложить описанные выше чередования эффектов. Под этим углом зрения полезно рассмотреть и случаи терапевтиче­ской резистентности, токсической реакции на стандартную до­зу и применения очень больших доз. Разумеется, здесь всегда подразумевается особое состояние организма больного, но эта способность принимается как нечто стабильное, во всяком случае в рассматриваемый период времени. Вероятно, индиви­дуальный и терпеливый подбор доз — поиск уровней реагиро­вания — позволит избежать крайностей и безрезультатных ме­дикаментозных перегрузок. А принцип чередования полярных эффектов не только дает возможность искать действенную до­зу, снижая количество медикамента, но и, варьируя дозу, вы­зывать одним препаратом полярные лечебные действия. То, что малые, часто очень малые, дозы оказываются эффективны­ми, показано в некоторых, к сожалению, не клинических, а в других работах [Венчиков А. И., 1978].

Однако «вещество — эффект» лишь одна сторона сложного процесса взаимодействия лекарства и организма. На равные дозы одного вещества организм в разное время дает различ­ный ответ. Это показано в хронобиологических исследовани­ях, хотя и не повлекло заметного сдвига в терапевтическом мышлении. Нас интересует наркологическая практика: боль­ному нужны в разное время суток, разные сезоны года, а так­же в зависимости от исходного психического или физического состояния различные дозы для достижения одинаковой степе­ни опьянения. При этом возможны тяжелые отравления от «обычной» для пациента дозы и отсутствие опьянения от дозы индивидуально чрезмерной, хотя последнее, судя по расска­зам больных, — случаи единичные. Такое происходило при крайнем психическом напряжении в стрессе.

Состояние организма, реактивность на внешнее воздейст­вие колеблются не только в условиях нормы. Для нас много интереснее рассмотреть состояние болезни как состояние на­житой изменившейся реактивности. Таким образом, мы мо­жем более полно понять возрастающую толерантность к нар­котику. В условиях болезни постоянное увеличение дозы при­нимаемого препарата не ведет, как можно было бы ожидать, ни к усилению эффекта, ни, как в случаях «нормы», к чередо­ванию эффектов. В I стадии зависимости увеличение дозы нужно больному, чтобы сохранять эффект неизменным, уменьшение не дает полярного состояния, прежняя доза не­действенна. Во II стадии эффект меняется, несмотря на про­должающийся прием высоких доз, но это изменение стабиль­но, чередования эффектов нет по-прежнему, а попытки при­нять еще больше или значительно меньше безрезультатны. Появления седативного ответа не происходит, во II стадии се-дативное вещество, от которого у пациента образовалась зави­симость, оказывается только стимулирующим.

Ìîæíî ïîïûòàòüñÿ îáúÿñíèòü âîçðàñòàþùóþ òîëåðàíò­íîñòü ñ áèîõèìè÷åñêèõ ïîçèöèé âîçðàñòàþùèìè âîçìîæíî­ñòÿìè äåòîêñèêàöèè ýêçîãåííîãî âåùåñòâà, ðàñøèðåíèåì ðåöåïòîðíûõ ïîëåé è àëëîñòåðè÷åñêèõ «áóôåðîâ». Ýòî îáúÿñíå­íèå ïðèåìëåìî îò÷àñòè äëÿ I ñòàäèè, òîãî ïåðèîäà áîëåçíè, êîãäà ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ äîçû ïðåïàðàòà ýôôåêò îñòàåòñÿ íå­èçìåííûì. Îäíàêî äàëüøå ñëåäóåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî êîëü ñêîðî íàçâàííûå ìåõàíèçìû íåèçáåæíî èñòîùàþòñÿ, ýôôåêò äîëæåí áûë áû óâåëè÷èâàòüñÿ êîëè÷åñòâåííî, ÷åãî íå ïðîèñ­õîäèò. Âîçíèêàåò íå óâåëè÷åíèå ïðåæíåãî îòâåòà, à êà÷åñòâåí­íî äðóãîé îòâåò. Îòâåò îðãàíèçìà ñòèìóëÿöèåé íà ïðèåì ñåäà­òèâíîãî âåùåñòâà, à ñåäàöèåé — íà ïðèåì ñòèìóëèðóþùåãî ñâèäåòåëüñòâóåò îá èçìåíèâøåéñÿ ðåàêòèâíîñòè. Ìîæíî ïðåä­ïîëîæèòü, ÷òî è çäåñü ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèíöèï ÷åðåäîâàíèÿ ïî­ëÿðíûõ ýôôåêòîâ: êîíêðåòíàÿ äîçà ñåäàòèâíîãî âåùåñòâà ñòà­ëà èíäèâèäóàëüíî ìàëîé, íî òîãäà ýòîò ïðèíöèï ÷åðåäîâàíèÿ äîëæåí ïðîÿâëÿòüñÿ ïðè óìåíüøåíèè èëè óâåëè÷åíèè äîçèðî­âîê. Îäíàêî óìåíüøåíèå äîçû ïðèâû÷íîãî âåùåñòâà îêàçûâàåò ñåäàòèâíîå äåéñòâèå òîëüêî íà ôîíå îñîáîãî ñîñòîÿíèÿ ïà­öèåíòà — â àáñòèíåíòíîì ñèíäðîìå. Çà ýòèì èñêëþ÷åíèåì óìåíüøåííàÿ äîçà íåäåéñòâåííà, è ïîëó÷èòü ÷åðåäóþùèåñÿ ýôôåêòû óìåíüøåíèåì äîç íå óäàåòñÿ.

На этом этапе заболевания при увеличении дозы мы на­блюдаем увеличение возбуждения, которое может прервать­ся соматической катастрофой, но не приведет к состоянию седации. Работами нашей клиники показано, что передози­ровка снотворных у барбитуроманов вызывает коллапс, а не длительный сон, как передозировка у здоровых лиц [Еникеева Д. Д., 1980]. По выходе из коллапса у токсикоманов сомноленция отсутствует, возможно психомоторное возбужде­ние.

Таким образом, на определенном уровне изменившейся ре­активности утрачивается способность к чередованию ответов на меняющиеся дозировки, и ответная реакция на привычный препарат становится однообразной. На этом искаженном фи­зиологическом фоне мы не можем ожидать «нормальных» от­ветов и на другие медикаменты. Особый интерес представляет результат применения психотропных препаратов, действую­щих в пределах той же системы, что и наркотические веще­ства.

Так, например, назначение терапевтических доз нейролеп­тиков во II стадии на фоне продолжающейся наркотизации (состояние измененной реактивности) не только не оказывает ожидаемого лечебного эффекта, но вызывает состояние как бы от наркотически действующего препарата, которым зло­употребляет больной, общую психофизическую стимуляцию. Попытка добиться эффекта чередованием доз также безус­пешна; даже малые количества продолжают вызывать стиму­ляцию. Это объясняет вероятность полинаркотизма при по­пытках лечить больных в амбулаторных условиях. И также на фоне особого состояния — абстинентного синдрома — эффект чередования становится возможным: седативный эффект вы­зывают уменьшенные дозы нейролептиков, подобно тому, как седативный эффект в абстинентном синдроме оказывают на наркомана такие дозы наркотика, которые неощутимы на фо­не активной наркотизации. Эта закономерность подтверждена в нашей клинике на примере действия тизерцина и амитрип-тилина при токсикоманиях.

Ïðåäñòàâëÿþòñÿ èíòåðåñíûìè àíàëîãèè òîêñèêîìàíèè è ñîñòîÿíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïðèåìà íåéðîëåïòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à.  òîé ìåðå, â êàêîé ýòè äâå ãðóïïû âå­ùåñòâ äåéñòâóþò â ïðåäåëàõ îäíîé ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû, äîëæíû íàáëþäàòüñÿ ñõîæèå çàêîíîìåðíîñòè. Ýòè àíàëîãèè íå íîâû — â ëèòåðàòóðå óêàçûâàëîñü, ÷òî ðåçêîå ïðåêðàùåíèå êóðñà íåéðîëåïòèêîâ âûçûâàåò ðàññòðîéñòâà, ñõîäíûå ñ àáñòè­íåíòíûì ñèíäðîìîì ó òîêñèêîìàíîâ, îäíàêî ýòîò ôàêò â ñâîå âðåìÿ íå çàèíòåðåñîâàë íàðêîëîãîâ. Òåïåðü æå, îáîáùàÿ íà­êîïëåííûå íàðêîëîãèåé ñâåäåíèÿ, ìû ìîæåì âûñêàçàòü ïîëî­æåíèÿ, êàñàþùèåñÿ è îáùåé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêè. Òàê, â íà÷àëå ëå÷åíèÿ, äî òîãî êàê â ïðîöåññå ìåäèêàöèè ó ïñèõè­÷åñêè áîëüíîãî èçìåíèòñÿ ðåàêòèâíîñòü, æåëàåìûé ýôôåêò ìû ìîæåì ïîëó÷èòü çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé äîçîé, ÷åì ðåêî­ìåíäîâàíî. Ïðè ýòîì íå áóäåò íåîæèäàííûì, åñëè ïðè ïîèñ­êàõ ýòîé äîçû âîçíèêíåò ïàðàäîêñàëüíîå ïî îòíîøåíèþ ê îæèäàåìîìó äåéñòâèå. Ñíèæåíèåì äîçû âîçìîæíî ïðåîäîëå­íèå ðåçèñòåíòíîñòè ê ïðåïàðàòó, êîòîðàÿ ñåé÷àñ åñëè ïðåîäî­ëåâàåòñÿ, òî ÷àñòî ñ ïîìîùüþ äîïîëíèòåëüíîé ìåäèêàìåíòîç­íîé íàãðóçêè. Ïðè èçìåíåííîé æå ðåàêòèâíîñòè âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ íà ôîíå ïðîäîëæàþùåéñÿ òåðàïèè ïðå­ïàðàò, ñõîäíûé ñ ïðèìåíÿåìûì, äàåò ðàâíûé ýôôåêò, áóäó÷è íàçíà÷åííûì â ðàâíîé äîçå. Ýòî ïåðñïåêòèâíûé ïóòü çàìåíû íåéðîëåïòèêà, ñòàâøåãî ïðèâû÷íûì. Ïðè ðåçêîì æå îáðûâå ëå÷åíèÿ íåæåëàòåëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà ìîæåò áûòü êóïèðîâàíà (åñëè âñïîìíèòü àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì) òàêæå ìåíüøèìè, ÷åì òåðàïåâòè÷åñêèå, äîçàìè íîâîãî ëåêàðñòâà àíàëîãè÷íîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ãðóïïû. Íàøà ïðàêòèêà ïîêàçàëà, ÷òî âîçìîæíà çàìåíà ïðèåìà íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ íåéðîëåïòè­êàìè ïðè ïðàâèëüíîì ïîäáîðå âðåìåíè íàçíà÷åíèÿ è äîçû ïîñëåäíèõ; ïðè ýòîì âåðîÿòíîñòü ïîëèíàðêîòèçàöèè ñâîäèòñÿ ê ìèíèìóìó.

Реакция на один и тот же препарат, даже в равной дозе, меняется в длиннике заболевания.

В большинстве случаев под лечением наркомании подразу­мевается лечение абстинентного синдрома. Упускаются из ви­ду другие проявления болезни, в том числе доступные нашему терапевтическому вмешательству. Более того, в лечении аб­стинентного синдрома существует несколько методов; тот или иной метод применяется в зависимости от желания и веры врача во всех случаях абстиненции при данной форме моно-наркотизма. Однако мы отмечаем, что абстинентный синдром динамичен, на разных стадиях болезни имеет характерную па­тофизиологическую основу, и, следовательно, патогенетиче­ское воздействие должно быть различным. Назначение же од­ного препарата больным и во II, и в III стадии приводит к то­му, что различным оказывается его эффект. Примером можно назвать, помимо нейролептиков, эфедрин. До появления эфедриновой наркомании этот препарат применялся в малых дозах при общей слабости, снижении артериального давления и других подобных состояниях. Оказалось, что у больных во II стадии зависимости терапевтические его дозы снижают АД и вызывают седацию. Другие медикаменты неожиданно ярко проявляют у наркоманов то свое действие, которое всегда считалось незначительным. Так, сильным не гипотензивным, а седативным средством проявил себя раунатин.

Следовательно, наблюдение врача за эффектом назначае­мых лекарств требуется не только в случаях назначения нар­котиков и объективного определения привычной для больно­го дозы, но и в абстинентном синдроме. Это необходимо и ввиду многообразия нетипичных ответов на медикаменты на фоне наркоманической зависимости.

При этом, естественно, сохраняются некоторые общие принципы медикаментозного вмешательства как для абсти­нентного синдрома в пределах одной формы наркомании, так и для всех форм в силу общности патогенеза. Однако па­тогенетическая общность развития наркоманической зависи­мости диктует единую терапевтическую тактику скорее в свя­зи с этапом процесса, нежели в связи с формой мононарко­мании. Так, абстинентный синдром II стадии опиизма купи­руется сходно с абстиненцией II стадии барбитуратизма или алкоголизма, а не с абстинентным синдромом III стадии опиизма. И методы поддержания ремиссии II стадии различ­ных форм наркомании общи в большей мере, нежели мето­ды поддержания ремиссии II и III стадии одной формы. В связи с этим при изложении материала мы будем придер­живаться не узко нозологического, а синдромологического принципа с учетом этапности патогенеза, общей для всех форм наркоманий.

Ориентирами в выборе лечения при любой форме нарко­мании являются этапность, стадия зависимости. Динамиче­ское изменение состояния трофотропной и эрготропной сис­тем — тот базис, на котором проявляются клинические сим­птомы зависимости. В любом синдроме участвует, в меру сво­ей сохранности, каждая система — это мы видим и в состоя­нии компульсивного влечения, и в абстинентном синдроме, и при неустойчивой ремиссии, в преддверии рецидива. Приме­ром может служить абстинентный синдром, хотя в том же ра­курсе целесообразно оценивать и другие острые состояния в клинике наркомании.

На первых этапах своего существования абстинентный синдром представлен высокореактивным возбуждением и трофотропной, и эрготропной систем. В дальнейшем в структуре абстинентного синдрома знаки трофотропного возбуждения занимают меньшее место (падение реактивно­сти трофотропной системы) и абстиненция представлена в основном адренергическим возбуждением. К исходу заболе­вания с прогрессирующим истощением эрготропной систе­мы и адренергическое возбуждение теряет интенсивность; абстинентный синдром представлен симптомами гипофунк­ций, анергии.

В пределах каждой формы мононаркомании можно выде­лить по крайней мере три качественных этапа абстинентного синдрома: 1) возбуждения холинергическое и адренергическое представлены в равной степени. Этот этап отмечается в нача­ле II стадии болезни; 2) возбуждение адренергическое, а тро-фотропное выражено незначительно. Этот этап отмечается к концу II стадии болезни; 3) недостаточное адренергическое возбуждение (невозможность собственными ресурсами даже отчасти компенсировать энергетическое состояние в отсутст­вие специфического стимулятора); трофотропное отсутствует. Этот этап отмечается в III стадии мононаркотизма. Нужно, однако, учитывать, что, например, при наркомании стимуля­торами адренергическая система перенапряжена и адренерги­ческое возбуждение быстро истощаемо уже во II стадии зави­симости.

Полинаркотизм, «омолаживая» симптоматику исходной формы, включая новые источники стимуляции, вызывает дополнительную адренергическую симптоматику, сообщает картине абстиненции черты второстадийной; полинаркотиче­ская абстиненция по степени вегетативного возбуждения сближается с мононаркотической второго качественного этапа.

Естественно, что холинолитические препараты имеют огра­ниченный срок эффективности воздействия; чем длительнее процесс, чем меньше в структуре абстиненции холинергического возбуждения, тем менее результативно применение холинолитиков. Более того, в случаях доминирующего адренергического возбуждения дача холинолитиков, увеличивая раз­рыв в уровне функционирования двух систем, может привести к утяжелению симптоматики.

Адренолитические средства в отличие от холинолитических могут применяться более длительно: не только в начале абсти­нентного синдрома, но и в его апогее. Адренолитики также имеют границы своего применения: применение их в III ста­дии болезни приводит к коллапсу. Кроме того, в самом нача­ле существования абстинентного синдрома, когда холинерги­ческое возбуждение интенсивно, адренолитическое воздейст­вие, увеличивая разрыв в уровнях функционирования, утяже­ляет состояние больного. На первом этапе абстинентного синдрома, как мы знаем, больные помогают себе способами, обеспечивающими адренергическую стимуляцию. Это облива­ние холодной водой, питье крепкого чая, кофе, внутривенное введение сырой воды (кипяченая неэффективна), внутримы­шечное — растительного масла, рыбьего жира; кровопускание из вены («пока не свернется») — способы, аналогичные при­меняемым в III стадии. Озноб, подъем температуры улучшают состояние.

Таким образом, на определенных этапах абстинентного синдрома в зависимости от его структуры могут применяться не только литически, но и миметически действующие средст­ва. Поскольку терапевтического успеха можно достичь и подавлением преобладающего возбуждения, и выравниванием нарушенного равновесия между системами, возможна комби­нация различных медикаментов. Так, при условии преобла­дающего адренергического возбуждения (второй этап абсти­ненции) улучшение состояния достигается приемом не толь­ко адренолитиков, но и холиномиметиков. Примером может служить эффективность высоких доз глутаминовой кислоты (до 12 г/сут), способствующей синтезу ацетилхолина. Абсти­нентный синдром первого этапа успешно купируется не толь­ко адренолитиками, но и комбинацией адренолитиков с хо-линолитиками — смесью, гасящей возбуждение в обеих систе­мах. На третьем этапе абстиненции показано применение адренергических медикаментов в сочетании с холинергически-ми препаратами. Сильнодействующие средства, учитывая функциональную слабость больных, применять не рекоменду­ется.

В условиях недостаточного выбора можно ограничиться и однозначно действующими медикаментами. Так, второй этап абстинентного синдрома, когда преобладающим оказывается адренергическое возбуждение, купируется адренолитиком. В качестве примера приведем результат применения нами периферического а-адреноблокатора — пирроксана [Пятниц­кая И. Н., 1968]. Пирроксан оказался неэффективным при снятии чисто парасимпатических симптомов, хотя непосред­ственно после инъекции и зевота, и слезотечение, и чиханье на короткое время исчезали. Не изменились диспепсические явления и анорексия (связанная скорее с метаболическими нарушениями). Симптомы психического напряжения, бес­сонница и главное — влечение к наркотику снимались пол­ностью. Применения наркотиков не требовалось, и явления абстиненции исчезали на 3—5-й день. Однако длительная да­ча пирроксана (из опасений возобновления абстиненции) приводила к возобновлению психического напряжения, бес­покойству, дискомфорту, «потягиванию» в мышцах, к гипо-маниакальному состоянию.

Результат применения пирроксана и его передозировки во времени позволяет сделать терапевтически значимые выво­ды. Во-первых, воздействие на одну какую-либо систему опосредует эффект в другой (временное купирование пара­симпатических симптомов). Во-вторых, избыточно сильное воздействие при условии сохранности функциональной ак­тивности приводит к нежелательной компенсации (возоб­новление психического напряжения, гипоманиакальность). Это видно на примере мышечных болей и гипертензии. Не исключена возможность, что возникшее за спадом абстинен­ции напряжение и гипоманиакальность холинергичны по своему происхождению. Последнее обстоятельство еще раз подтверждает необходимость комбинированного лечения абстинентного синдрома, при котором динамичное состояние больного служит контролем эффективности нашего воздей­ствия.

Слежение за динамикой состояния у постели больного, грамотный клинический анализ позволяют разумно корректи­ровать патологию и в соответствии с фазами развития абсти­нентного синдрома в каждом случае индивидуально [Мясни­ков Н. К., 2001].

Необходимость комплексного лечения диктуется сложно­стью взаимодействия адренергической и холинергической систем, особенно тем обстоятельством, что для достаточного функционирования одной необходим соответствующий фон другой. Пусковым механизмом одной служит не только экзо­генная стимуляция, но и неспецифическое возбуждение дру­гой.

Комплексное воздействие позволяет применять и совре­менные нейролептические средства, обладающие широким спектром. Естественно, подбор этих средств диктуется степе­нью преобладающего возбуждения и ограничивается состоя­нием вегетативного возбуждения. В III стадии мононаркотиз-ма, на третьем этапе особого качества абстинентного синдро­ма нейролептические средства опасны и ведут к углублению депрессии или коллапсу.

Âûáîð íåéðîëåïòèêà îïðåäåëÿåòñÿ ìåðîé åãî ñðîäñòâà óïîòðåáëÿåìîìó áîëüíûì íàðêîòèêó. ×åì áîëüøå ýòî ñðîäñò­âî (íàïðèìåð, àìèíàçèí è ñíîòâîðíûå), òåì áîëüøèé óäåëü­íûé âåñ ìîæåò çàíÿòü â êóðñå ëå÷åíèÿ íåéðîëåïòèê.

После купирования острого состояния функциональное равновесие наступает не скоро. В течение 1—3 мес в зависи­мости от многих моментов (форма наркомании, давность и тяжесть болезни, физическое и психическое здоровье, настоя­щие и предвидимые жизненные обстоятельства и ряд других) больные нуждаются во врачебной помощи. Тем не менее, по­ка больной находится в стационаре, мы делаем медикаментоз­ную паузу, что обязательно утяжеляет его состояние. Но на­блюдение в этот период показывает путь (а он у каждого па­циента свой), по которому наступит рецидив. У кого-то это может быть расстройство сна, у кого-то избыточная возбуди­мость, конфликтность, кого-то начнут беспокоить соматиче­ские ощущения, исчезнет аппетит или появятся депрессивные тревожные мысли. После этого мы уже можем предупредить больного и его близких, какое конкретное изменение само­чувствия или поведения будет означать необходимость обра­титься к врачу; своевременное возобновление лечения в дис­пансере предотвращает госпитализацию.