Снотворные средства 4 страница
Быстрота наступления психического дефекта такова, что при хронической барбитуровой интоксикации нам не удалось выделить этапа изменения личности, занимающего при алкогольной хронической интоксикации несколько лет. Этот этап предшествует деменции, согласно концепции К. Шнейдера о последовательности наступления дефекта при хронических органического генеза поражениях психики. В работах А. А. Порт-нова (1959) и И. Н. Пятницкой (1961) показано, что при алкоголизме в средней стадии заболевания личность больного претерпевает определенные изменения с формированием одного из четырех видов психопатизации: астенического, истерического, эксплозивного или апатического. В дальнейшем при продолжающейся интоксикации происходит нивелирование как преморбидных, так и нажитых, приобретаемых в процессе алкоголизма характерологических особенностей. Личность больного алкоголизмом к исходу заболевания представлена Двумя типами, отражающими органический дефект: торпид-ным (апатоабулический синдром) или эретическим (псевдопа-Ралитический синдром, шекспировский Фальстаф) типами энцефалопатии.
Подобно тому как при некоторых острых формах поражения мозга (асфиксия, отравление СО) здоровая психика, здо-ровый дотоле мозг дают без промежуточного, по К. Шнейде-
261 ру, этапа картину грубой деменции, так и при барбитуратизме мы не успеваем выделить этап психопатизации. Вероятно, по своему развитию барбитуровая деменция представляет особый тип инвалидизации и вследствие этого нуждается в специальном клинико-психопатологическом и клинико-лабораторном (ЭЭГ, КТ, микропсия и пр.) изучении.
Мы не видели псевдопаралитического синдрома при барбитуратизме (наблюдался В. Г. Евграновой и Г. В. Столяровым). Хотя у некоторых пациентов слабоумие сопровождалось возбудимостью, расторможенностью, эмоциональный фон не соответствовал псевдопаралитическому.
Во II стадии заболевания в большинстве случаев наблюдается торпидный тип энцефалопатии. Первоначальные индивидуальные черты невыделимы. Происходит глубокое, ядерное изменение личности. Если в больном алкоголизмом еще можно разглядеть следы прежнего воспитания, интеллигентности, то при первом общении с барбитуроманом это не всегда удается. Больные грязны, неряшливы; этические представления, нормы поведения для них не имеют значения — это тот случай, когда нравственная деградация обусловлена биологическим фактором. Обычным является состояние отупения — сниженная сообразительность, затруднения в продолженном умственном усилии, медлительность осмысления, медленная речь с ограниченным запасом слов, лицо маскообразно. Грубо нарушена память: страдают запоминание и воспроизведение недавних событий. Практически барбитуроман не может полностью и последовательно сообщить свой анамнез: последние годы представлены чередой амнезий. Апатоабулическое состояние сменяется периодами дисфории или депрессии.
Для депрессии нехарактерны идеи виновности, при этом всегда присутствует элемент дисфорический. Постоянный фон настроения — злобно-враждебный, с готовностью к агрессии.
Такая клиническая картина очень напоминает дефектное состояние в течении эпилепсии. Иногда подтверждением служат данные ЭЭГ: уплощенная запись, медленные волны, перемежающиеся (при недостатке наркотика) веретенами и спайками. Такая ЭЭГ иногда вводит врачей в заблуждение, и они назначают барбитуроманам наряду с антиэпилептическими снотворные средства от эпилепсии. В силу этого обстоятельства больные легко симулируют эпилепсию: скрывая злоупотребление, рассказывают только о бывших у них припадках. Психический статус наркотизирующегося другими, не дающими столь грубого дефекта снотворными в сочетании с имеющейся у него неврологической симптоматикой иногда дает основание подозревать грубую мозговую патологию — от объемного процесса до рассеянного склероза.
Для неврологической картины энцефалопатии при зло-
употреблении снотворными препаратами и вне интоксикации характерны следующие симптомы: снижение (вплоть до выпадения) поверхностных и глубоких рефлексов, признаки пирамидной недостаточности, неустойчивость в простой позе Ром-берга, оральные автоматизмы, мышечная гипотония, шаткая походка, атаксия, грубо измененный почерк, мелкий тремор рук, нарушение тонких движений, дизметрия, дизартрия (смазанная речь), постоянный латеральный нистагм, иногда диплопия и страбизм, затруднение аккомодации и упомянутая ги-помимия. Интересно, что мы не наблюдали периферических острых невропатий и нарушений поверхностной чувствительности, столь частых у больных алкоголизмом, но нередко нарушена глубокая чувствительность.
Разумеется, наше описание касается наиболее тяжелых случаев, когда больной применяет наркотик в течение ряда лет. Однако то, что показано нами в усиленном варианте, в той или иной степени характерно для каждого злоупотребляющего снотворными средствами и транквилизаторами.
В еще меньшей степени, но также качественно выражены расстройства памяти и недостаточность осмысления, неврологические знаки, при злоупотреблении транквилизаторами, однако и эти нарушения делают больных неработоспособными, особенно утрачивается пригодность к умственному труду.
На протяжении первого полугодия приема наркотических доз на уровне высокой толерантности еще до появления синдрома физической зависимости появляются неустойчивость внимания, затруднение сосредоточения, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, раздражительность — черты, позволяющие диагностировать слабость психической деятельности. Обратимость ее неясна, так как мы не видели больных, прервавших злоупотребление на этом этапе заболевания. Раздражительность в I стадии болезни переходит в затяжные дисфории. К концу первого года существования полностью выраженного наркоманического синдрома у ряда больных появляются тяжелые депрессии.
Причину этих депрессий нельзя видеть в абстинентных состояниях, хотя абстинентный синдром не только усугубляет депрессию, но и привносит в нее тревогу. Депрессия возникает независимо от количества принимаемого наркотика, на фоне достаточной дозы, она лишь несколько уменьшается на высоте интоксикации и длится до 2—3 нед. Во время депрессии часты попытки к самоубийству, а суицидальные мысли существуют у всех больных. Иногда при приеме средних для больного доз на исходном депрессивном фоне возникают злобная окраска настроения, недовольство; возможны агрессивные поступки. Таким образом, депрессия легко может переходить в дисфорию. Аффективные расстройства при наркоманиях снотворными Препаратами предшествуют интеллектуальным.
263 В дальнейшем, на протяжении 1—3 лет, появляются новые признаки: замедление психических процессов, падение не только быстроты, но и качества осмысления, резкое снижение способности к запоминанию и удержанию в памяти. Воспроизведение ухудшается по закону Рибо: оно особенно страдает в отношении недавних событий.
В наших наблюдениях есть больные, ставшие дементными за 4—5 лет хронического злоупотребления снотворными средствами. Их возраст не превышал 30 лет. В группе больных вторичных, симптоматических барбитуроманов старшего возраста деменция не наступала столь быстро и в столь грубой форме, однако аффективные расстройства были более выраженными.
Объясняется это, вероятно, тем, что группа старших по возрасту больных была представлена в основном преморбидно инволюционными личностями, пациентами с неврозами, у которых тенденции к чрезмерному подъему доз нет. Однако в силу возрастных особенностей их эмоциональная сфера более ранима.
Течение наркомании снотворными средствами.Факт малой курабельности злоупотребляющих снотворными средствами вынуждает нас пересмотреть наше объяснение курабельности больных алкоголизмом в III стадии. Мы полагали, что последние успешнее поддаются терапевтическому воздействию ввиду наступившей деменции (внушаемость) и развивающихся соматических осложнений (реальное опасение за свое здоровье). Однако больные наркоманией при более выраженной деменции и более тяжелом общесоматическом состоянии мало поддаются лечению. Следовательно, объяснение надежности ремиссий должно быть другим. Сравнивая больных наркоманией во II стадии с больными алкоголизмом в III стадии, при том что деменция и соматическая инвалидизация для них общие, мы видим различие в силе компульсивного влечения. У больных алкоголизмом это влечение идет на убыль, поэтому возможно успешное лечение, при котором внушаемость и опасения больного за свое здоровье способствуют стойкости ремиссии. При злоупотреблении снотворными средствами компульсивное влечение настолько интенсивно, что рецидивы наступают вскоре, а внушаемость и страх за здоровье мы не можем достаточно использовать в психотерапевтической работе с больным. Отсюда большая весомость медикаментозной коррекции состояния пациентов, злоупотребляющих снотворными средствами.
У больных, злоупотребляющих снотворными препаратами, ремиссии наименее длительные. При этом сохраняется закономерность, общая для всех форм наркотизма, за одним исключением. Ремиссия более стойкая, если больной — человек зрелого возраста, начавший злоупотребление недавно, зани-
мающий определенное социальное положение, имеющий профессию, живущий в семье, осуждающей наркотизм, но здесь надо добавить, что чем нагляднее невропатическая симптоматика в преморбиде, тем лучше прогноз. Такие больные легко поддаются психотерапии, успешно сохраняют последующий контакт с врачом и охотно принимают поддерживающее лечение. В группе «первичных» наркоманов, а также преморбидно психопатических личностей и преморбидно страдавших алкоголизмом прогноз неблагоприятный. Эти лица склонны быстро исчезать из поля зрения врача, избегать катамнестических обследований. Немногие из них возвращаются к работе, на постоянное место жительства. Часть больных переходят на алкоголизацию, сразу приобретающую злокачественный характер, другие начинают злоупотреблять нейролептиками. Из тех катамнестических данных, которые нам удалось собрать по месту жительства (часто бывшего) и от друзей-наркоманов, следует, что смертность злоупотребляющих снотворными препаратами чрезвычайно высока. Причиной смерти служат самоубийства, несчастные случаи при опьянении, в драке, частая передозировка (отсутствие количественного контроля), особенно если к недостаточной дозе снотворного добавляется спиртное. Некоторые умирали в абстинентном состоянии, не достав наркотика и викарно алкоголизируясь.
Мы не нашли данных о смертности барбитуроманов. Однако, используя общие сведения, касающиеся всех форм наркомании, можно составить представление о смертности у злоупотребляющих снотворными, поскольку она превышает таковую у опиоманов и алкоголиков. Смертность наркоманов по приблизительным данным достигает 20 % или в 3—5 раз выше, чем в популяции аналогичного возраста за тот же период (сезон, год) времени. В 30 % случаев смерть связана непосредственно со злоупотреблением (в 18 % — самоубийства), в 70 % — с физическим ослаблением в результате его. Число самоубийств в 60—80 раз выше, чем в аналогичной популяции за этот же временной период.
Мы полагаем, что в этих сведениях содержится ответ на вопрос, почему у нас так мало наблюдений, касающихся III стадии наркомании снотворными средствами.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 605;