Снотворные средства 1 страница

Казалось, с распространением и ростом злоупотребления опиатами значимость снотворных и седативных средств в нар­кологии снизилась. Однако нет. Напротив, эти препараты за­няли более определенное место как дополняющий и корриги­рующий фактор при потреблении не только опиатов, но и стимуляторов. Особенно популярны у наркоманов барбиту­раты.

История злоупотребления снотворными средствами крат­кая и неувлекательная в сравнении с историей опиизма или гашишизма. Злоупотребление снотворными средствами зани­мает по распространенности в мире место, далеко отстоящее от занимаемых опиоманиями и гашишизмом. Но не социаль­ные, а индивидуальные последствия злоупотребления сно­творными средствами превышают таковые от злоупотребле­ния опиатами и гашишем, вместе взятыми. Особо злокачест­венны производные барбитуровой кислоты.

Пристрастие к снотворным — болезнь стран европейской цивилизации (если не считать кратковременной вспышки в Японии после Второй мировой войны в связи с американской оккупацией). В последней четверти XIX в. появляются случаи злоупотребления недавно введенными в практику хлоралгид­ратом и паральдегидом. Но это злоупотребление обычно рас­сматривалось как осложнение алкоголизма, поскольку часто встречалось у алкоголиков или сопровождалось одновременной алкоголизацией. С 1903 г. вводятся барбитураты — произ­водные барбитуровой кислоты (веронал). До конца 20-х годов прошлого столетия употребление барбитуратов тревоги не вы­зывало. Это были годы Первой мировой войны; как всякие военные годы, они сопровождались падением злоупотребле­ния. Это было первое послевоенное десятилетие, которое со­провождалось вспышкой наркотизма, но тогда наиболее ходо­вым наркотиком после алкоголя в Европе был кокаин. По ли­квидации кокаинизма начинается злоупотребление барбитура­тами.

Ïåðâîå ìåäèöèíñêîå ñîîáùåíèå î ðàññòðîéñòâàõ âñëåäñò­âèå ïðèåìà áàðáèòóðàòîâ ìû íàõîäèì ó N. Pohlisch, L. Panse (1934), которые описали и делирий, развившийся после отня­тия барбитуратов (фанодорм, распространенный в те годы в центральной Европе). Затем становится известно об эпилеп-тиформных припадках при лишении барбитуратов. Эти кли­нические наблюдения по существу подтвердили данные, полу­ченные ранее на животных, М. Seevers, A. Tatun (1931): лише­ние барбитуратов, принимавшихся в течение различных сро­ков (от 2 нед до 30 мес), вызывало в течение 48 ч у собак воз­буждение, атаксию, тремор, моторное беспокойство, судоро­ги, смерть в конвульсиях. В учебнике по психиатрии В. А. Ги­ляровского, изданном в 1931 г., мы находим упоминание о возможности привыкания к барбитуратам. В 1956 г. барбиту­раты были взяты под международный контроль, поскольку в конце 40-х — начале 50-х годов барбитуратизм получил широ­кое распространение в Англии, Швейцарии и странах Север­ной Европы, особенно в Швеции.

Хотя контроль установлен, злоупотребление снотворными средствами растет. Помимо барбитуратов, предметом злоупот­ребления долгое время служили уреиды (бромурал, адалин) и производные пиридинового основания (ноксирон).

Две последние группы снотворных веществ были изысканы и введены в практику с целью заменить барбитураты. Сейчас с этой целью вводятся снотворные средства других групп, транквилизаторы, атарактики, однако, как свидетельствуют зарубежные и отечественные источники, эти препараты в свою очередь порождают новые формы патологического при­страстия.

Ограничение злоупотребления снотворными препаратами сложнее тем, что они входят в состав большого числа патен­тованных успокоительных средств, отпускаемых без рецептов. Незначительное содержание в этих препаратах снотворного не мешает наркоманам, увеличивая количество таблеток на при­ем, поддерживать состояние зависимости. Это приводит к тя­желым осложнениям за счет других ингредиентов препарата.

Снотворные средства излишне широко отпускаются и по рецептам. В среднем 2/5рецептов, принятых европейскими аптеками, содержат пропись успокоительных препаратов, в том числе снотворных. О том, что полученные по рецептам и купленные в ларьках патентованные лекарства употребляются не по назначению, свидетельствует подсчет: в год на душу ев­ропейца, вкдючая младенцев, приходится такое количество снотворного, которое, можно сказать, позволяет не просы­паться 365 сут. В связи с этим гражданин Великобритании или ФРГ, получающий рецепт на снотворное в течение не­скольких недель, автоматически берется на учет как злоупот­ребляющий. У нас рецепты на снотворные препараты выпи­сывают врачи многих специальностей, что до недавнего вре­мени очень заботило наркологов, правда, сейчас насторожен­ность врачей достаточна: препараты выписываются на корот­кий срок и меняются, но необходимого федерального учета пока нет.

Барбитураты признаются эталоном в экспериментальных работах по проблеме наркоманической зависимости, по кото­рому можно измерять наркогенные свойства новых препара­тов [Звартау Э. Э., 1988].

Барбитуромания может считаться показателем клиниче­ской картины злоупотребления снотворными препаратами и не только потому, что она полнее изучена, а в связи с тем что арсенал других снотворных постоянно меняется и пополняет­ся. Большинство специалистов подчеркивают, что различия между барбитуратизмом и злоупотреблением другими сно­творными только количественные.

Вскоре после того, как в общих чертах стал известен син­дром лишения при барбитуратизме, появились работы, в ко­торых рассматривалась инвалидизация вследствие барбитуратизма. Отмечались грубые неврологические расстройства (дискоординация, тремор, дизартрия) и психические наруше­ния (слабоумие, тупость, расстройства памяти, потеря интере­са ко всему, кроме наркотизации). Подчеркивалось, что все эти расстройства идентичны наблюдаемым у больных алкого­лизмом, хотя выражены грубее. Попыток найти различия ме­жду барбитуровой и алкогольной инвалидизацией сделано не было. По существу этими двумя поздними в развитии болезни феноменами — абстинентным синдромом и инвалидизацией барбитуроманов — ограничивается поле исследования в зару­бежной литературе.

В отечественной психиатрии работы по барбитуратизму появились много позже, однако они посвящены анализу фор­мирования и развития заболевания, что делает наши пред­ставления более полными и более приближенными к сути проблемы — особенности процесса наркоманической зависи­мости.

Излагаемые ниже сведения основаны на исследованиях Г. В. Столярова (1964), Ю. С. Юмашевой и Д. А. Черняховского (1968), Л. М. Котловой (1971, 1972), Д. Д. Еникеевой (1980—1987) и наших собственных наблюдениях [Пятницкая И. Н., 1966, 1971, 1975].

Действие снотворных препаратов.Для наркотизации изби­рается не всякое снотворное средство. Это обстоятельство нужно принимать в расчет при этиопатогенетических лабора­торных исследованиях: в изучении действия именно этих средств возможно обнаружение эйфоризирующего радикала. Большинство используемых наркоманами снотворных — бы­стродействующие. Но не все быстродействующие средства служат предметом злоупотребления: больные низко оценива­ют эффект, например, уретана, нолюдара.

Наркотическое опьянение возникает от двойной или трой­ной терапевтической дозы. Необходимым условием его воз­никновения является установка наркотизирующего на получе­ние эйфорического ощущения. Таблетки, принятые по неве­дению, вызовут сонливость. Имеет значение и предшествую­щий фон активного бодрствования, ибо снотворное принима­ет не истомленный человек, желающий поскорее заснуть, и не измученный бессонницей накануне. Однако эйфорический эффект может дать снотворное и человеку, принявшему ле­карство с тем, чтобы уснуть. Это бывает при высокой толе­рантности к веществам жирного ряда, например, у больных алкоголизмом. В таком случае проявляется только первая фа­за действия снотворного — возбудительная. Это бывает также у привычно принимающих снотворное с целью обеспечения сна, если снотворное принято не в постели, если сразу не по­тушен свет, если хочется прочесть страницу-другую перед сном. Затягивание бодрствования на фоне некоторой толе­рантности приводит к тому, что проявляется эйфорическое действие препарата.

Наркотический эффект различен в зависимости от формы приема. При пероральном приеме первая фаза эйфории, «приход», практически отсутствует, ощутима только новичка­ми: «голова сразу пошла кругом», «зашумело», «потемнело в глазах». При внутривенном введении взвеси растолченных таблеток в воде ощутимы и «приход», и «волокуша» — первая и вторая фазы действия наркотика.

Опьянение снотворными и успокаивающими средствами.Клинически — это расширение зрачка (или нормальная его величина при продолжительном заболевании), гиперемия ко­жи и слизистых оболочек, гипергидроз. При опьянении сред­ней тяжести возможны не наблюдаемые у опиоманов дизарт­рия и нарушение координации движений. Принявший сно­творное производит впечатление опьяневшего от спиртного.

Первая фаза действия снотворного средства возникает сра­зу же после введения, «на игле». Она по существу представля­ет собой рауш-наркоз: мгновенное оглушение. Наркотизирующийся чувствует «мягкий удар» в голове, в глазах темнеет, возможны акоазмы и фотопсии, видение светящихся точек, кругов, «все плывет перед глазами». Эти ощущения: и «удар в голове», и «круговерть» — приятны. Больные стремятся к этим ощущениям, повторно вводя наркотик внутривенно. В первой фазе возникают расширение зрачков, гиперемия кожи верх­ней части туловища и слизистых оболочек, резкая мышечная слабость (наркотизирующийся лежит или полулежит; если наркотик введен в ортостатической позе, то опьяневший не устоит на ногах). Окружающее не воспринимается, о себе в этот момент наркотизирующийся говорит, что он «отключил­ся». Длительность первой фазы — несколько секунд.

Вторая фаза действия снотворного препарата включает пе­реживание беспричинного веселья, желание двигаться, дейст­вовать, что-то предпринять. Моторная активность повышает­ся. Наркотизировавшийся находится в движении, но движе­ния суетливы, беспорядочны, хотя он полагает, что действия его целенаправленны. Качество осмысления и суждений резко снижено. Он не отвечает на вопросы или отвечает невпопад после длительной паузы, не осмысляет их; поле внимания су­жено, не замечает происходящего вокруг. Однако и в узком поле внимание крайне отвлекаемо, предмет действий и тема речи постоянно меняются. Столь же неустойчив эмоциональ­ный фон. Опьяневший легко раздражим, и веселость тут же переходит в гнев. Неосмысление ситуации, злобность, жесто­кость, агрессивность, проявляющиеся по незначительному по­воду, могут привести к внезапной и бессмысленной агрессии. Восприятие окружающего искажается, становится кататимным. Не относящееся к опьяневшему может быть воспринято как направленное на него, как нечто оскорбительное или как проявление симпатии.

Опьяневший может пристать к прохожему с объятиями или вступить в ссору. Барбитуроманы часто дерутся в своей ком­пании (это учащается с длительностью болезни — см. транс­формацию формы опьянения). Психические дисфункции со­провождаются грубыми неврологическими симптомами (лате­ральный нистагм, диплопия, дизартрия, дизметрия, наруше­ние координации, согласованности движений, неустойчивость при ходьбе и стоянии; сухожильные рефлексы снижены).

Движения опьяневшего размашисты, грубы, их всегда больше, чем требует ситуация. При ходьбе возникает необхо­димость за что-то держаться, предметы падают из рук, но внимание на это опьяневший не обращает. При попытке под­нять что-то с пола может упасть, при попытке что-то взять — замахивается издалека, но в нужное место не попадает, мел­кие движения невозможны — избыточны и неточны. Зрачки расширены, реакции их вялые; наблюдается гиперсаливация; склеры и кожа лица гиперемированы; кожа имеет сальный отлив, язык обложен грязноватым налетом, на спинке языка — продольный неснимаемый коричневый налет, возникающий на2—3-й день постоянной наркотизации, удерживающийся по вытрезвлении еще несколько дней (Н. Г. Найденова). Час­тота пульса и АД снижены, пульс напряженный, повышено потоотделение, пот горячий, хотя температура тела снижается на 0,5—1 °С. С нарастанием интоксикации лицо становится бессмысленным, губы обвисают, веки приспущены. Двига­тельная активность падает, опьяневший расслаблен, пытается принять полулежачую позу. Вторая фаза действия длится 2— 3 ч. Диссимуляция, волевое подавление опьянения в отличие от того, которое бывает при опийном, практически невозмож­ны. Постепенно психическая и двигательная активность сни­жается, и опьяневший засыпает.

Íàèáîëåå ïîëíîå îïèñàíèå ýéôîðè÷åñêîãî ýôôåêòà îò 200—250 ìã àìèòàë-íàòðèÿ, ââåäåííîãî âíóòðèâåííî, ìû íà­õîäèì â ìîíîãðàôèè Í. Í. Òðàóãîòò è ñîàâò. (1968). Ìàêñè­ìóì äåéñòâèÿ äîñòèãàåòñÿ ñïóñòÿ 2—5 ìèí. Ïîñëå ìãíîâåííî­ãî îùóùåíèÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ, íàðóøåíèÿ ðàâíîâåñèÿ íàñòó­ïàåò çàìåòíîå îæèâëåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, â ïîâåäå­íèè èñ÷åçàþò öåðåìîííîñòü, ñäåðæàííîñòü. Äâèæåíèÿ è ïîçû ñòàíîâÿòñÿ íåïðèíóæäåííûìè è äàæå ðàçâÿçíûìè. Çíà÷èòåëü­íî ïîâûøàåòñÿ è ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü. Ïðåæäå òàêòè÷íûå, ìîë÷àëèâûå è çàñòåí÷èâûå áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ íåîáû÷íî ðàç­ãîâîð÷èâûìè, îíè îáðàùàþòñÿ ñ ïðîñüáàìè è øóòêàìè ê íå­çíàêîìûì, çàäàþò ùåêîòëèâûå è íå âñåãäà óìåñòíûå âîïðîñû, äåëàþò áåñöåðåìîííûå çàìå÷àíèÿ, ïóñêàþòñÿ â èçëèøíþþ îòêðîâåííîñòü è íåîæèäàííûå âîñïîìèíàíèÿ. Ãîëîñ ñòàíî­âèòñÿ çâîíêèì, ðå÷ü áîëåå ìíîãîñëîâíîé, áîãàòîé àññîöèà­öèÿìè, èçîáèëóþùåé ïðèáàóòêàìè, ïîãîâîðêàìè.

В самом начале амиталового эффекта заметны нарушения артикуляции и дискоординация общих движений. Позднее и движения, и речь снова делаются плавными и точными, но сохраняется богатство их модуляции и яркая, иногда утриро­ванная выразительность. Усиление экспрессивности мимики, моторики и интонаций в некоторых случаях неузнаваемо ме­няет всю индивидуальную манеру поведения, присущую дан­ному человеку.

С первых же минут резко меняется и аффективная окраска поведения. Исчезают настороженность, озабоченность, недру­желюбие, безразличие. Настроение становится приподнятым с оттенком беззаботной веселости, добродушного самодовольст­ва, «снисходительной заинтересованности и благодушной симпатии ко всему окружающему». Авторы исследования не наблюдали, несмотря на приподнятое настроение и облегче­ние двигательной активности обследуемых, «прилива энергии и жажды практической деятельности». Подобно агрессивно­сти, эти особенности опьянения нагляднее появляются в дальнейшем, по мере трансформации формы опьянения (см. ниже), трансформации, аналогичной той, что мы видим при любой наркомании седативными веществами.

Третья фаза действия снотворного — сон. Сон тяжелый, глубокий; разбудить наркотизировавшегося трудно. Бледность кожных покровов, брадикардия и гипотензия не исчезают. Мышцы вялые, при пассивном передвижении спящего он не сопротивляется, конечности тяжелые и расслабленные. Но сон, если он наступил днем, краток, длится 3—4 ч; в ближай­шую ночь засыпание часто бывает затруднено.

Четвертая фаза действия снотворного наблюдается при пробуждении. Она обязательна для всех, принявших снотвор­ное в удвоенной или утроенной дозе. Представлена вялостью, чувством разбитости, неспособностью сосредоточиться, паде­нием сообразительности («отупение»). Наблюдаются горизон­тальный нистагм в крайних отведениях, снижение сухожиль­ных рефлексов. Движения неловкие; отмечаются мышечная слабость, иногда тремор, головная боль, часто тошнота и рво­та. Аппетит отсутствует, но бывает жажда. В некоторых случа­ях, если была принята большая доза снотворного, то выпитый стакан горячей воды — наркоманы знают это — возобновляет чувство опьянения: появляются головокружение, подъем на­строения, возрастает активность.

При передозировке снотворного вторая фаза его действия ограничивается несколькими минутами или может отсутство­вать, быстро наступают обездвиженность, глубокий сон, пере­ходящий в кому. Определяется резкое падение АД с компен­саторным учащением пульса слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое, с углублением комы замедляется, при­обретает периодичность (дыхание Чейна — Стокса). Больной резко бледнеет, появляется цианотичный оттенок кожи, тем­пература тела падает до 34—35 °С, исчезают глубокие рефлек­сы, появляются пирамидные знаки. Смерть наступает при яв­лениях паралича дыхательного центра. Если передозировка невысока, то при хорошем состоянии здоровья прием сно­творного вызовет лишь длительный многочасовой глубокий сон.

Развитие наркомании снотворными средствами.Можно вы­делить несколько групп, в которых пристрастие к снотворным развивается своим, особым образом.

Ê âòîðè÷íîìó, ñèìïòîìàòè÷åñêîìó (÷àñòî ÿòðîãåííîìó) çëîóïîòðåáëåíèþ ñíîòâîðíûìè îòíîñÿòñÿ ëèöà, ñòðàäàþùèå ñîìàòîíåâðîëîãè÷åñêèìè, íåâðîòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ïñèõîïàòû èç ãðóïïû àôôåêòèâíî-íåóñòîé÷èâûõ, ëèöà ñ èí­âîëþöèîííîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé (íåâðîòè­÷åñêèå, èïîõîíäðè÷åñêèå, òðåâîæíûå, äåïðåññèâíûå, äèñôîðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà) è áîëüíûå àëêîãîëèçìîì. Ïîñëåäíèå íà÷èíàþò ïðèíèìàòü ñíîòâîðíûå äëÿ êóïèðîâàíèÿ àáñòèíåíòíûõ ïðîÿâëåíèé: âíà÷àëå íà íî÷ü, ÷òîáû ñíÿòü áåññîííèöó, ïîòîì äíåì, ÷òîáû ïîäàâèòü ïîñëåçàïîéíûå âîçáóäèìîñòü, òðåâîæíîñòü, òðåìîð.

У лиц, преморбидно нездоровых, наркомания развивается нетипично. Медленное формирование с затягиванием подъе­ма доз на годы, со стабилизацией на небольшой максималь­ной суточной дозе, с неполным развитием абстинентного синдрома мы видим у большинства невротиков и инволюци­онных пациентов. Но и при таком развитии злоупотребления неизбежны последствия и осложнения, которые характеризу­ют наркоманию как болезнь (см. ниже).

Чрезвычайно быстрое развитие зависимости от снотворных мы находим у некоторых психопатов, обычно из группы аф­фективно-неустойчивых, и у больных алкоголизмом. Это оп­ределяется стремлением к наркотической эйфории и успокое­нию, стремлением, очень быстро становящимся «ненасыт­ным». Этой группе лиц свойственна изначальная неуправляе­мость влечениями, которая делает неизбежной наркотизацию еще до того, как появится компульсивность как выражение физической зависимости. Быстрое становление дополнитель­ного пристрастия у больных алкоголизмом объясняется не только личностными особенностями, но и фактом физиче­ской зависимости к алкоголю, веществу той же фармакодинамической группы, что и снотворные. Высокая толерантность к алкоголю определяет высокую толерантность к снотворным. Терапевтические дозы снотворного также оказывают на боль­ного эйфоризирующий эффект; для седации необходимы та­кие дозы, которые быстро формируют привыкание.

Вторая группа лиц по своему преморбиду сходна с теми, которые начинают наркотизацию опиатами или гашишем. Это группа не вторичного, а первичного злоупотребления. Развитие наркоманического синдрома в этой группе может служить моделью развития болезни. Становление заболевания происходит быстро, хотя это, как и при других наркоманиях, зависит от величины дозы. По нашим данным, ежедневный прием терапевтической дозы в течение нескольких месяцев, ежедневный прием удвоенной, утроенной дозы в течение 3— 4 мес, ежедневный прием больших доз в течение 1 —1,5 мес вызывал вначале подъем толерантности и другие симптомы синдрома измененной реактивности, психическую, а затем и физическую зависимость.

По данным других авторов, привыкание развивается еще быстрее: терапевтические дозы, принимаемые ежедневно, ведут к развитию толерантности к исходу 4—6-й недели, а еще через 4 нед продолжающегося приема появляется физическая зависимость. Для формирования физической зависимости к барбитуратам, включающей тяжелый (с психозом) абстинент­ный синдром, достаточно принимать 0,4 г амитал-натрия или его эквивалентов ежесуточно в течение 3 мес, или 0,6 г в тече­ние 2 мес, или 0,8 г в течение только 1 мес.

Наркоманы второй преморбидной группы не скрывают це­ли, с которой они принимают снотворное, — желание ощу­тить эйфорический эффект, «повеселиться», «разделить ком­панию».

Наркоманы, относящиеся к первой преморбидной группе, как правило, причиной регулярного приема снотворного на­зывают какие-либо психофизические расстройства, снимае­мые снотворным. Большинство причиной выдвигают бессон­ницу, желание успокоиться.

Рубежом, за которым можно искать признаки зависимости, служит дневной прием снотворного. Дневной прием свиде­тельствует об измененном мотиве обращения к препарату. Днем сна не ищут. Следовательно, от снотворного ждут чего-то иного. Мотив дневного приема — желание «успокоиться» — подтверждает наличие толерантности, ибо нетолерантный че­ловек, приняв снотворное днем, получит более глубокую седацию, чем «успокоение». Даже если он не заснет, то станет сонливым, медлительным, несобранным, т. е. придет в со­стояние, в котором рабочая активность невозможна.

Дневному приему обычно предшествует в преморбидно отягощенной группе систематический прием снотворного на ночь. Систематический вечерний прием вызывает умеренный подъем толерантности. Правда, многие невротические паци­енты принимают годами двойные дозы снотворного, времена­ми возвращаясь к дозам ординарным. Такая наркотизация не дает формирование наркомании, но она сопровождается дву­мя феноменами, представляющими интерес для нарколога.

Первый — образование психической зависимости. Однако эта психическая зависимость не наркоманическая, ибо не включает стремление к эйфории и не исключает возможность психического комфорта вне наркотического опьянения. Она образуется условнорефлекторно, а не закрепляется эмоцио­нально, как в случаях приема снотворного с целью эйфории. Эту психическую зависимость можно расценивать как ритуал, привычку. В рассматриваемом случае психическая зависи­мость — своего рода «костыль инвалида». Человеку не спится без снотворного, как ему не спится в чужом доме, не в посте­ли, к которой он привык. Кстати, эту зависимость легко раз­рушить психотерапией и удовлетворить плацебо. Сопоставле­ние этой психической зависимости с психической зависимо­стью у наркоманов помогает понять сущность зависимости наркоманической.