Злоупотребление седативными веществами 4 страница

По нашим наблюдениям, применение ацетона для извлече­ния алкалоидов опия вызывает у опиоманов быстрое развитие несвойственного опиизму психоорганического синдрома. Спустя 1,5—2 года употребления «султыги» еще во II стадии зависимости формируются психопатизация по истерическому и эксплозивному типам (что свидетельствует еще об энергети­ческой сохранности) и значительное интеллектуальное сниже­ние. Больные грубы и вызывающи в своем поведении, мало скрывают наркотизацию, плохо лгут. Не прогнозируют даже ближайшее будущее, не предвидят последствий своего поведе­ния, не страшатся социальных санкций. В качестве причины злоупотребления часто приводят мотивы, называемые при тех формах наркомании, которым свойственны психоорганиче­ский синдром, деменция.

В течении опиизма, а также в течении абстинентного опий­ного синдрома мы не наблюдали ни эпилептиформных припад­ков, ни психотических состояний с расстройством сознания. Были истерическое демонстративное поведение с тенденцией к аггравации, а также у части больных во II стадии высказывания по типу сенситивного бреда отношения и бредовые нестойкие персекуторные идеи на высоте абстинентного синдрома. Каза­лось, что медицинские сестры специально, для усиления муче­ний, не выполняют предписанных назначений, «больно», «жес­токо» делают инъекции, что в палате находятся переодетые со­трудники милиции, что скоро за ним «приедут». Такие состоя­ния страха, тревожного ожидания были нестойки и кратковре-менны, измерялись часами, но не сутками, с частичной сохран­ностью критики; больного всегда можно было переубедить и успокоить. Острые психотические, нереактивные состояния с нарушенным сознанием в нашем материале были только у больных с полинаркотизмом, с дополнительной наркотизацией алкоголем или снотворным. Симптоматика абстиненции у та­ких пациентов свидетельствовала о полинаркотизме, и сами они впоследствии признали дополнительную интоксикацию.

Ý. Êðåïåëèí îòìå÷àë, ÷òî ñóäîðîæíûé ïðèïàäîê èëè ïñè­õîç ó ìîðôèíèñòà ãîâîðèò î ïðåäøåñòâóþùåì çëîóïîòðåáëå­íèè àëêîãîëåì.  ãëàâå, ïîñâÿùåííîé ïàòîãåíåçó, ìû ïðîáóåì äàòü îáúÿñíåíèå îòñóòñòâèþ ïñèõîçîâ ó ìîðôèíèñòîâ.

Однако изменения субъективной картины опьянения все больше сближаются с психопатологической симптоматикой. Кошмарные видения — то ли сон, то ли явь — мучили Т. де Квинси1: «Мне говорили, что я что-то сделал, совершил ка­кое-то преступление, от которого содрогались... Я лежал це­лые тысячелетия... Крокодилы целовали меня ядовитыми по­целуями, и я лежал, смешиваясь с чем-то расплывчатым и липким, погружаясь в ил... не столько страх, сколько нена­висть и отвращение... чувство вечности и бесконечности, да­вившее на меня невыносимой тоской и ужасом безумия...

'Английский поэт XVII в., злоупотреблявший лауданумом.

óæàñû íðàâñòâåííîãî è äóõîâíîãî õàðàêòåðà... âåùè, âûçûâàâ­øèå ÷èñòî ôèçè÷åñêèé ñòðàõ... Ýòè èçìåíåíèÿ ìîèõ ñíîâ ñî­ïðîâîæäàëèñü ëåäåíÿùèì ñòðàõîì è ìðà÷íåéøåé ìåëàíõîëè­åé, êîòîðûå ñëîâàìè íåëüçÿ îïèñàòü íèêàêèì îáðàçîì. Êàæ­äóþ íî÷ü ìíå êàçàëîñü, ÷òî ÿ íå ìåòàôîðè÷åñêè, à áóêâàëüíî ïîãðóæàþñü â êàêèå-òî æåðëà è ïîëíûå ìðàêîì ïðîïàñòè, â áåçäîííûå ãëóáèíû, èç êîòîðûõ óæå íåâîçìîæíî ïîäíÿòüñÿ. È êîãäà ÿ ïðîñûïàëñÿ, ó ìåíÿ ÷àñòî íå áûëî ÷óâñòâà, ÷òî ÿ ñíîâà âåðíóëñÿ ê ñâåòó... Ìðàê, ñëåäîâàâøèé çà ïûøíûìè ïðåäñòàâëåíèÿìè è ñãóùàâøèéñÿ, íàêîíåö, â áåñïðîñâåòíûå ïóñòûíè ñàìîóáèéñòâåííûõ ïðåäïîëîæåíèé, íåëüçÿ ïåðåäàòü ñëîâàìè».

Постепенное опустошение личности больных поэтически было определено еще Ш. Бодлером, который называл опиома-нов «чисто созерцательной народностью, затерявшейся в лоне деятельного народа». Рассказ Р. Киплинга об опиокурилыцике примечательно назван «Ворота Ста Печалей». Курильщик опия говорит: «Если вы — белый, ничто не сможет вас захватить так, как Черный Дым. Желтый человек устроен иначе, опиум на не­го почти не действует. Но белые и черные страдают жестоко. Конечно, есть такие, на которых Дым влияет не больше, чем та­бак в начале курения. Они только подремлют немножко, как бы заснув естественным сном, а наутро уже почти способны рабо­тать. И я был таким, когда начал, но я занимался этим весьма усердно, целых 5 лет, и теперь я не тот... Черный Дым не до­пускает других занятий, и, хотя на меня он влияет очень слабо, я даже ради спасения своей жизни не смог бы проработать це­лый день. Но это не имеет значения... Ничто не имеет для меня большого значения... Все мы тут старики, нам много-много со­тен лет. В Воротах очень трудно вести счет времени, к тому же для меня время не имеет значения ... После третьей трубки дра­коны (вышитые на подушке. — И. П.) начинают двигаться и драться. Я смотрел на них много, много ночей напролет. Этим путем я регулировал свое курение, но теперь уже требуется дю­жина трубок, чтобы заставить их пошевелиться... Черный Дым уже не так хорош, как бывало... И я видел столько людей, уми­равших здесь, на циновке, что теперь мне было бы жутко уме­реть на свежем воздухе. Я видел некоторые вещи, которые лю­дям показались бы в достаточной мере странными, но если вы привержены к Черному Дыму, для вас нет ничего странного, за исключением самого Черного Дыма. А если бы что и было, это не имеет значения... Перс и мадрасец теперь здорово сдали. Трубки их зажигает мальчик. Я всегда это делаю сам. По всей вероятности, я увижу, как их унесут, раньше, чем меня... Жен­щины дольше мужчин выдерживают Черный Дым...»

О состояниях «умственного застоя и психического оцепе­нения» писал Т. де Квинси: «Я давно бросил мои занятия. Ка­жется, уже 2 года, как я не читаю ничего, кроме единственной книги... не будучи в состоянии даже подняться с постели, ле­жу неподвижно... Раньше моим настоящим призванием бы­ло — упражнять аналитические способности своего ума. Но теперь изучение математики, интеллектуальной философии и т. д. сделалось для меня непосильным. Я уклонялся от этого с чувством детской слабости...»

Уже к концу I стадии все больные наркоманией оказыва­ются в конфликте с семьей и обществом. Самое большее — спустя 3—5 лет после знакомства с наркотиком они уже ото­рваны от обычного образа жизни и привычного круга обще­ния. Они поддерживают связи лишь с наркоманами, все их интересы устремлены на добывание наркотика. Даже не буду­чи изначально правонарушителями, они вращаются среди лю­дей преступного мира, разделяют их мораль и образ жизни. Работа, даже бывшая ранее сосредоточением интересов, те­перь, если остаюгся силы ее продолжить, лишь способ избе­жать внимания общественности. Но правилом служит смена мест, фиктивное зачисление на работу, отсутствие работы. Се­мья рассматривается скорее как источник дохода: наркоманы, если остаются в семье, крадут вещи, вымогают или отнимают деньги у жены и родственников. Но и здесь, как правило, или невступление в брак, или развод.

Òå÷åíèå îïèîìàíèè.За редким исключением, течение опиомании непрерывно. Спонтанных ремиссий, цикличности установить не удается.

Ïðàâäà, íå âñåãäà áîëüíîé ïðèíèìàåò íà îäíîì óðîâíå òî­ëåðàíòíîñòè ðàâíîâåëèêèå äîçû. Âðåìåíàìè íåîáõîäèìûé äëÿ íåãî ýôôåêò îí ïîëó÷àåò îò äîç, íåñêîëüêî ìåíüøèõ, âðåìå­íàìè — îò äîç, íåñêîëüêî áîëüøèõ. Äðóãèìè ñëîâàìè, ãîðè­çîíòàëüíàÿ ïðÿìàÿ âî II стадии, отражающая толерантность, не строго прямая, а несколько волнистая. Но эта «волни­стость» малого размаха, определяется не какими-то законо­мерностями заболевания, а обычно внешнеситуационными моментами, изменением физического и психического состоя­ния больного. Временные связи здесь можно установить с се­зоном года, но правильной периодичности не усматривается, так же как не усматривается периодичность в тех вынужден­ных «ремиссиях», когда больной остается без опиатов. В этих случаях он прибегает к другим наркотикам.

Попытки опиоманов самостоятельно отказаться от нарко­тизации безуспешны. При этих попытках больной или неко­торое время (до 2—3 нед) держится, как мы говорили, на ми­нимальных, предотвращающих развитие абстиненции дозах, или замещает потребность в опиатах другим наркотиком. Не­которые опытные пациенты проводят самолечение на дому с использованием гидротерапии и нефенантреновых алкалоидов опия. Самостоятельные попытки бросить опиизацию конча­ются возвратом к опиатам или сменой формы наркотизма.

Даже после стационарного лечения, длительной выдержки в закрытом учреждении ремиссии опиоманов нестойки. По различным данным, после курса лечения воздержание от нар­котиков в течение года наблюдается у 8—50 % больных. Дли­тельная ремиссия у 50,3 % определялась предварительным от­бором пациентов (здоровая личность до болезни, ятрогенное развитие наркотизма) в местностях традиционного распро­странения опиофагии и опиокурения. В европейских странах, где неврачебный прием наркотиков требует пренебрежения социальными нормами или искажения инстинкта самосохра­нения, личность наркомана изначально не может считаться здоровой (см. Часть IV). Кроме того, наркотизация нарушает отношения больного с обществом, осуждающим наркотизм, и затрудняет необходимую ресоциализацию. Естественно, по­этому катамнез европейских наркоманов много хуже: ремис­сии до года отмечаются в среднем у 10—20 % лечившихся. Однако сейчас появились новые методы, дающие при опреде­ленных условиях (отбор больных) ремиссии до года и более в 70—80 % случаев (см. главу 16).

Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ íàðêîìàíèåé ïðîãíîç ìåíåå áëàãîïîëó÷íûé, ÷åì ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì. Ïîâûøàþò øàíñû íà âûçäîðîâëåíèå (äëèòåëüíóþ ðåìèññèþ) òå æå îá­ñòîÿòåëüñòâà, êîòîðûå èãðàþò ðîëü è ïðè ïðî÷èõ ôîðìàõ íàð­êîòèçìà: çäîðîâûé ïðåìîðáèä, âûíóæäåííîå íà÷àëî íàðêîòè­çàöèè, çðåëûé âîçðàñò (îñîáåííî çðåëûé âîçðàñò â íà÷àëå íàð­êîòèçàöèè), ñîõðàííîñòü ñåìüè è ñîöèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ, îï­ðåäåëåííîñòü ñîöèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ, íåèçâåñòíîñòü çëîóïîò­ðåáëåíèÿ îêðóæàþùèì.

Рецидиву способствуют психопатические черты, а также незанятость, отсутствие профессии, семейного контроля, об­щение с наркоманами — асоциальный образ жизни. Однако в большинстве случаев возобновление наркотизации бывает вы­нужденным, определяемым самим фактором болезни.

Причинами являются или обострение обсессивного, или появление компульсивного влечения, или депрессии, желание вновь почувствовать вкус к жизни, или «влияние среды нар­команов», или «сила условно-рефлекторных механизмов». Две последние причины взяты нами в кавычки потому, что, на наш взгляд, являются лишь провокаторами двух первых при­чин — обсессивного и компульсивного влечения. Условные связи не могли бы оживить влечение, если бы оно не сущест­вовало. Пример наркотизирующихся, коль влечение отсутст­вует, скорее мог бы углубить отвращение к наркотизации, ко­торая в прошлом была причиной страданий и конфликтов.

В ремиссии, после купирования синдрома физической за­висимости (коррекция абстинентного синдрома, подавление компульсивного влечения и нормализация психосоматическо­го состояния), синдром психической зависимости выступает на первый план. За исключением психотерапевтических реа­билитационных методов, которые требуют постоянного обще­ния врача с больным, мы не располагаем в должной мере средствами подавления психической зависимости. Надежных фармацевтических средств пока нет, и психическая потреб­ность изменить свое эмоциональное состояние любыми сред­ствами остается у больного наркоманией неопределенно дол­го. Очень часто такие больные переходят на другой вид нар­котизации.

Впервые возобновление неудержимого (компульсивного) влечения у морфинистов в ремиссии, спустя 8—12 мес после лечения, обнаружил Р. Буркарт (1882), потом об этом сооб­щил Г. Н. Удальцов (1926). Состояния повторной морфинной абстиненции в нашей литературе описал И. В. Стрельчук (1949).

Повторная абстиненция, или псевдоабстиненция, — сим-птомокомплекс более широкий, чем компульсивное влечение. Компульсивное влечение — один из структурных элементов псевдоабстиненции, которая включает, помимо влечения, та­кие симптомы лишения, как мышечные боли (в том числе в межчелюстных, жевательных мышцах), чиханье, гусиная ко­жа, приступы озноба, сменяющиеся чувством жара. Появле­ние псевдоабстиненции можно расценивать как декомпенса­цию ремиссионного гомеостаза, непрочного, легко нарушае­мого привходящими нагрузками и истощающегося спонтанно.

Патологическое, компульсивное влечение, изученное Н. Г. Найденовой, формируется в ремиссии постепенно, в ди­намике его отчетливо прослеживаются 3 фазы. Первая фаза — продромальная, фаза нарастания симптомов компульсивного влечения (длительность до 1—2 нед). Вторая фаза —наивыс­шего развития симптомов компульсивного влечения с харак­терными соматовегетативными, неврологическими и психиче­скими проявлениями (длительность 2—5 дней). Третья фаза — спада, или обратного развития симптоматики компульсивно­го влечения, характеризующаяся в большей степени психопа­тологическими и поведенческими нарушениями (длитель­ность 1—2 нед).

Первая фаза характеризуется постепенным ухудшением психофизического состояния. У одних больных появляются неприятные ощущения и зуд в области кубитальных вен, мес­тах бывших инъекций, у других предвестником компульсив­ного влечения служит зубная боль, которая вначале появляет­ся по вечерам. Лечение у стоматологов облегчения не прино­сит. Боль становится все более значительной и сопровождает­ся раздражительностью, недовольством, нежеланием лечиться. Ухудшается сон. Характерны и вегетопатологические пред­вестники: неустойчивость АД с тенденцией к повышению, ла­бильность пульса, дыхания, незначительное расширение зрачков, небольшая потливость. Примечательно, что в этой фазе больной может не осознавать влечения к наркотику. Невме­шательство, неоказание помощи в фазе нарастания компуль-сивного влечения ведет к обрыву психотерапевтического кон­такта, возврату к злоупотреблению, потере социальной пози­ции и уходу от социального контроля. С нарастанием симпто­мов компульсивного влечения больным уже невозможно управлять психотерапевтически и педагогически. Необходимо действенное медикаментозное вмешательство.

Вторая фаза характеризуется психомоторным возбуждени­ем и аффективной патологией. Влечение осознается. Психо­моторное возбуждение высокоорганизованно и узконаправ­ленно. Оно выражается устремленной на поиск наркотика вы­сокой активностью. Больной уходит из-под контроля близких. Контакты с людьми обрываются, за исключением тех лиц, ко­торые могли бы достать наркотики или посодействовать в их приобретении. Сознание сужается. Его можно представить в форме яркого луча, направленного на вожделенный объект. Больные не замечают окружающего, кажутся неспособными к концентрации внимания, однако при этом проявляют изощ­ренную изобретательность в доставании наркотиков, стано­вятся настойчивыми в установлении нужных связей. Аффек­тивная сфера представлена дисфорией с готовностью к агрес­сии. К эмоциональным нарушениям присоединяются нечетко выраженные переживания кататимного содержания с персеве­рацией мышления.

К своему поведению пациенты обнаруживают полную не­критичность. Личностные особенности сглаживаются. Они становятся похожими друг на друга даже внешне. Больные бледны, нередко с красными пятнами на лице, с лихорадоч­ным сухим блеском глаз; глазные щели более широкие, чем обычно, зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет живая. Слизистые оболочки носовой полости и губ сухие. Язык слегка обложен беловатым налетом, влажный. Дыхание учащено до 32 дыхательных движений в 1 мин. Сердце: тоны звучные, акцент II тона на аорте, тахикардия до 120 ударов в 1 мин; АД повышается до 150—140/100—90 мм рт. ст. Скелет­ные мышцы напряжены, сухожильные и периостальные реф­лексы высокие, зоны их расширены. Выражен мелкоразмаши­стый тремор кистей рук, кончика языка. Отмечаются частое мочеиспускание, умеренная потливость подмышечных впа­дин, ладонных поверхностей.

В третьей фазе параллельно регрессу психомоторного воз­буждения, падению симпатотонии улучшается и настроение. Но улучшение волнообразно. По-прежнему спонтанно возни­кают колебания настроения, приступы раздражительности, вспышки гнева чередуются с вялостью, подавленностью, пес­симистическими суждениями по поводу своего выздоровления и будущего. Спад компульсивного влечения сопровожда­ется физической слабостью, повышенной утомляемостью, ис-тощаемостью. Часто появляются монотонные жалобы на го­ловную боль, неопределенные, плохо локализованные непри­ятные ощущения в теле, непереносимость шума. В соматонев-рологическом статусе отмечается легкий гипергидроз (чаше небольшая потливость ладоней), постепенное снижение АД с колебаниями в пределах 130—110/90—60 мм рт. ст. Выравни­вается деятельность сердца, органов дыхания. Зрачки прини­мают обычную величину, исчезает тремор. Постепенно улуч­шается аппетит. Медленнее всего происходит восстановление ритма сна.

По мере обратного развития компульсивного влечения вновь начинают проступать личностные черты больных, раз­личающие их поведение.

Компульсивное влечение в III стадии болезни протекает несколько отлично: симптоматика его иная и развертывается быстро.

Ïåðâàÿ ôàçà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòåïåííûì óñóãóáëåíèåì ñëàáîñòè, âÿëîñòè, ýìîöèîíàëüíîé èñòîøàåìîñòüþ, ïîäàâëåí­íûì, óãðþìûì íàñòðîåíèåì, ðàññòðîéñòâîì ñíà è àïïåòèòà. Âåãåòàòèâíûé ôîí ïîêàçûâàåò óìåðåííóþ ñîñóäèñòóþ ãèïîòåíçèþ, ëàáèëüíîñòü ïóëüñà, îñëàáëåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà, ãèïîðåôëåêñèþ. Âëå÷åíèå ê íàðêîòèêó îñîçíàåòñÿ îò÷åòëèâî.

Вторая фаза — высота компульсивного влечения — показы­вает, что больные в III стадии в отличие от опиоманов II ста­дии ищут контакта с врачом и просят о помощи. Их состоя­ние тяжелое: подавленное настроение, обильные болезненные парестезии, особенно неприятные ощущения в области серд­ца. Временами появляется непродолжительное психомоторное возбуждение, сменяющееся апатией, обездвиженностыо, глу­боким отчаянием. Длительность второй фазы 2—3 дня.

Третья фаза — спад компульсивного влечения — протекает медленно; она представлена вялой депрессией, слабостью, бы­строй истощаемостью. Еще в течение 2—3 нед состояние ос­тается неустойчивым с колебаниями настроения, нарушенным ритмом сна. Незначительные затруднения, неприятные извес­тия из дома утяжеляют депрессию, придавая ей дисфориче-ский оттенок. Эти больные представляют большие трудности для персонала (Н. Г. Найденов).

К сожалению, компульсивное влечение не всегда диагно­стируется и в наркологическом стационаре. Внимание обра­щено лишь на одну составляющую синдрома — поведенче­скую. Особенно тяжелое состояние наблюдается у больных во II стадии.

 ñîñòîÿíèè íàðàñòàþùåãî êîìïóëüñèâíîãî âëå÷åíèÿ ïà­öèåíòîâ òðóäíî óäåðæèâàòü â îòäåëåíèè. Ñâîå íàñòîé÷èâîå òðåáîâàíèå âûïèñêè îíè àðãóìåíòèðóþò íåîòëîæíûìè ñåìåéíûìè è ïðîèçâîäñòâåííûìè äåëàìè.  ýòîì ïåðèîäå ó áîëü­íûõ íàèáîëåå ñèëüíî âûðàæåíà ïîòðåáíîñòü «÷åì-òî îãëóøèòü ñåáÿ». Îíè áåçîòêàçíî ïðèíèìàþò ëåêàðñòâà, íàçíà÷åííûå âíóòðèâåííî, ìåíåå îõîòíî — âíóòðèìûøå÷íûå âëèâàíèÿ è êàòåãîðè÷åñêè îòâåðãàþò òàáëåòêè, êîòîðûå, ïî èõ óòâåðæäå­íèþ, íå ïîìîãàþò. Îò ëå÷åíèÿ îòêàçûâàþòñÿ ãðóáî, öèíè÷íî. Íåêîòîðûå ïûòàþòñÿ çàâÿçàòü ñâÿçè ñ ïðèøåäøèìè ïîñåòèòå­ëÿìè äðóãèõ áîëüíûõ íàðêîìàíèåé, ñòàðàÿñü çíàêàìè è ìèìè­êîé óñòàíîâèòü êîíòàêò.  ïåðèîä âûðàæåííîãî êîìïóëüñèâ-íîãî âëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ òÿæåëîå íå òîëüêî äëÿ íèõ ñàìèõ, íî è äëÿ âñåõ îêðóæàþùèõ. Ñâîèì ïîâåäåíèåì îíè äåçîðãàíèçóþò îòäåëåíèå, ïîäáèâàþò íåóñòîé÷èâûõ è ìîëî­äûõ íàðêîìàíîâ ê ïîáåãàì, êðàæàì ìåäèêàìåíòîâ èç îòäåëå­íèÿ, íàïàäåíèþ íà ïåðñîíàë.