Снотворные средства 2 страница

Второй интересующий нас феномен, наблюдаемый при систематическом приеме малых доз в отсутствие наркоманического синдрома, — осложнения, особенно яркие у барбитуроманов. Уже спустя несколько месяцев после приема малых доз пациент может отметить нарушение запоминания, рассе­янность. Он становится несобранным, медлительным, качест­во работы снижается. Возникают периоды сниженного на­строения.

На аналогичное, но более тяжелое явление указывал Г. В. Столяров (1964): в процессе лечения длительным сном, через 1—2 нед регулярного приема снотворных в высоких до­зах, наступают расстройства памяти, снижение качества интел­лектуальных процессов, аффективные колебания. При резком обрыве приема снотворных возможны судорожные припадки.

Здесь еще раз подтверждается справедливость нашей оцен­ки о целесообразности отделения группы симптомов осложне­ний наркомании в синдром параллельный, не связанный с наркоманической зависимостью, определяемый дополнитель­ными, не собственно наркогенными свойствами наркотика. Этот синдром осложнений не представляет той ценности для диагностики, как это предполагается, и интереса при изуче­нии патогенеза зависимости.

Большая часть невротических пациентов, придя к двукрат­ной вечерней дозе, начинают принимать снотворные и днем. Дневной прием, вопреки рассказам и мотивам больных, вы­зывает не успокоение, а подъем и оживление.

Вот здесь и встречаются обе преморбидные группы — зло­употребляющих вследствие каких-либо соматоневрологических, психопатологических нарушений и злоупотребляющих с сугубо наркоманической целью, для получения эйфории — на дневном приеме и на эйфорическом действии снотворного. От этого момента и начинается отсчет заболевания, которое у преморбидно различных индивидуумов развивается разными темпами, но синдромологически неотличимо. Аналогичное наблюдение сделано и некоторыми западными авторами: у че­ловека со здоровой наследственностью и нормальной детской средой наркомания снотворными препаратами протекает с то­го момента, как он оказался ей подвержен, так же тяжело, как и у людей с плохой наследственностью и искалеченным детст­вом.

Это обстоятельство — исключение роли личности в тече­нии наркомании — для нас служит показателем особой злока­чественности болезни, довлеющей роли токсического фак­тора.

Стадия I. Оценка степени физиологичности действия сно­творных на I стадии заболевания сложна. Оно производит впечатление уже трансформированного, парадоксального, ибо вместо сна снотворное вызывает возбуждение. Однако извест­но, что физиологическое действие снотворных складывается из двух фаз: первой (короткой) — фазы возбуждения и сле­дующей (длительной) — фазы седативной. Правда, фармако­логи связывают возбуждающий эффект с правовращающимся изомером, тормозной, которого в снотворном больше, — с левовращающим. Возможно, это имеет подтверждение в част­ном случае, для одного-двух препаратов. Но общее правило — то, которое мы здесь назвали. Это свойство всех веществ жирного ряда. Аналогичное явление мы видим и при опера­ционном наркозе: если дозы наркотического вещества неве­лики, то перед тем как разовьется наркоз, у оперируемого вы­являются признаки возбуждения. В одном нашем наблюдении наркоман-хирург вызывал эйфорию малыми дозами закиси азота («отдыхал», «снимал усталость» после работы).

 ðàçâèòèè áîëåçíè â I стадии искусственно акцентирована именно первая — возбудительная — физиологическая фаза действия снотворных. Она или преднамеренно растягивается установкой на незасыпание, или благодаря приобретенной то­лерантности выражена сильнее и продолжается длительнее, чем это бывает при обычном приеме снотворного. Л. М. Кот-лова (1973) выделяет «энергизирующую» эйфорию у симпто­матических барбитуроманов. Через 1 год регулярного или че­рез 3—6 мес нерегулярного приема на фоне уже увеличившей­ся толерантности, иногда при резком подъеме дозы до 4— 5 таблеток («чтобы поскорее заснуть»), возникает особое со­стояние — поднимается настроение, больные ощущают при­лив бодрости, желание что-то делать, двигаться, говорить; ускоряются мышление, смена представлений; обостряются влечения (либидо, аппетит). Пациенты не оценивают это со­стояние как опьянение. В дальнейшем стремление ощутить его повторно больные объясняли желанием «повысить работо­способность». Как мы видели, в группе симптоматической наркомании долгое время сохраняется социально положитель­ная мотивация наркотизации.

Состояние больных в I стадии болезни подтверждает, что действие снотворного в целом остается физиологичным, так как седативный эффект выражен. Он выражен в третьей фазе наркотического действия (вслед за «приходом» и «волокушей» наркотизировавшийся обязательно засыпает). Он выражен и в дни наркотизации; хотя в ближайшую ночь засыпание может быть расстроено, но сон, тяжелый и глубокий, все же насту­пает. Наутро и в течение последующего дня (фаза последейст­вия) мы видим заторможенность психомоторной сферы, и ес­ли наркотизация происходит 2—3 раза в неделю, наркотизи­руемый непрерывно находится в состоянии снижения актив­ности, некоторого оглушения. В сравнении с тем, что мы ви­дим в последующей стадии болезни, это позволяет нам счи­тать, что на I стадии физиологическое действие снотворного не изменено, хотя одна из фаз этого физиологического дейст­вия вычленяется и искусственно растягивается.

Òîëåðàíòíîñòü â òå÷åíèå I стадии растет не только с уча­щением приемов снотворного. Наркотизация на первых порах происходит в дни, когда обычно принимают спиртные напит­ки, — по субботам и воскресеньям. Здесь нужно оговорить следующее. В общей части мы писали, что одним из рубежей начала наркомании служит установившийся выбор, предпоч­тение определенного наркотика. Это совершенно четко на­блюдается в отношении опиатов и гашиша, но непоказатель­но в отношении снотворных. С учетом того что алкоголь и снотворные принадлежат к одной фармакодинамической группе и они дают сходный эйфорический эффект, в течение всей I стадии мы видим чередование приемов снотворного и спиртного. Это как бы взаимообусловливает толерантность к фармакологической группе в целом. В перерывах между прие­мами снотворных человек пьет спиртное, обнаруживая, что переносимость его возросла. После 2—3-недельного перерыва, приняв снотворное, замечает, что увеличенная доза не дейст­вует сильнее, чем прежняя, меньшая. Общее правило: толе­рантность растет тем скорее, чем выраженнее быстрота дейст­вия снотворного или транквилизатора. Медленно действую­щие препараты (реланиум, седуксен, элениум, клонезепам) подъем толерантности замедляют. Спустя 3—4 мес появляется впечатление, что прежние дозы спиртного недостаточны, что снотворное «берет сильнее». Теперь алкоголь, вызывая грубую дискоординацию, «голову» оставляет «чистой», снотворное же дает «кайф». Из этого, кстати, следует, что толерантность при злоупотреблении снотворными развивается скорее к психиче­скому эффекту, нежели к эффекту нейромускулярному и дей­ствию на вестибуломозжечковую систему. Таким образом, предпочтение наркотика в этих случаях устанавливается позд­нее, чем при других наркоманиях, в процессе I стадии, а не в ее начале. Это предпочитание появляется уже на уровне воз­росшей толерантности.

Защитными реакциями на нефизиологические дозы сно­творного, как показывают результаты исследования Л. М. Кот­ловой (1972), служат профузный пот, икота, резь в глазах, слю­нотечение, чувство дурноты. Обязательно наблюдаются тошно­та и рвота, что свидетельствует о единых защитных механизмах при отравлении веществами жирного ряда, алкоголем и сно­творными. Однако допустимо предположение, что последний способ защиты диктуется не химическими особенностями, а местом воздействия. Ответ на этот вопрос будет получен в ходе токсикологических исследований наркоманий.

Употребление снотворных становится систематическим, ибо это определяется психической зависимостью, вырастаю­щей на основе предпочтения именно этого наркотика.

Таким образом, синдром измененной реактивности в I ста­дии наркомании снотворными складывается из возросшей то­лерантности (3—5-кратной), исчезновения защитных реакций на передозировку, изменившейся формы потребления — устанавливается систематический прием наркотика в дневные ча­сы. Физиологическое действие снотворного, за исключением первой фазы, пока не изменено.

Ñèíäðîì ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè óæå ñóùåñòâóåò íà ýòîé ñòàäèè, õîòÿ íå â ïîëíîì ñâîåì âûðàæåíèè. Âëå÷åíèå ê íàð­êîòèçàöèè âûðàæåíî. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ èñêàæåííîé ìîòè­âàöèåé ïðèåìà: ñðåäñòâî, ïðèíèìàåìîå äëÿ çàñûïàíèÿ, ïðè­íèìàåòñÿ ñ öåëüþ ïîëó÷èòü èìåííî ýéôîðè÷åñêèå îùóùåíèÿ. Âíå îïüÿíåíèÿ íàðêîìàí ÷óâñòâóåò íåóäîâëåòâîðåííîñòü è áåñïîêîéñòâî. Íà ýòîé ñòàäèè åùå âîçìîæíî óäîâëåòâîðèòü ñåáÿ ïðèåìîì ñïèðòíîãî — ïîêàçàòåëü íåñïåöèôè÷íîñòè ïñè­õè÷åñêîãî âëå÷åíèÿ, íî ïî ìåðå óãëóáëåíèÿ çàâèñèìîñòè, ïîäúåìà òîëåðàíòíîñòè âëå÷åíèå îáñåññèâíîå çàìåíÿåòñÿ âëå­÷åíèåì êîìïóëüñèâíûì, êîòîðîå ñïåöèôè÷íî è ìîæåò áûòü óäîâëåòâîðåíî òîëüêî íàðêîòèêîì, ê êîòîðîìó îáðàçîâàëàñü çàâèñèìîñòü. Îáñåññèâíîå âëå÷åíèå âûðàæåíî, âûðàæåíî è ïðåäñòàâëåíèå î íàðêîòè÷åñêîì îïüÿíåíèè êàê î åäèíñòâåí­íîì êîìôîðòíîì ñîñòîÿíèè. Îäíàêî äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè — ñïîñîáíîñòè ê îïòèìàëüíîìó ïñèõè÷åñêîìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ â îïüÿíåíèè — åùå íåò; ýòîò ñèìïòîì, êàê è ïðè îïèîìàíèè, ïîÿâèòñÿ âî II стадии.

В настоящем разделе мы употребляем слова «барбитураты» и «снотворные» в качестве синонимов, ибо отличий в клини­ческом действии усмотреть не удается (хотя для получения равного эффекта нужно брать разные дозы). Отличие появля­ется в дальнейшем развитии наркомании, во II стадии. Это подтверждает, что синдромы измененной реактивности и пси­хической зависимости, по крайней мере в начале своего раз­вития, на уровне 1 стадии, неспецифичны. Специфичность симптоматики наркоманической зависимости в связи с каче­ством того или иного наркотика появляется с углублением процесса (см. главу 11).

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü I стадии 3—4 мес, скорость развития болезни определяется интенсивностью злоупотребления. Как уже омечалось, при определенном преморбиде и малых дози­ровках I стадия может затягиваться на годы (невротические больные, инволюционные), а может сокращаться до 2—3 нед (больные алкоголизмом, аффективные психопаты).

Стадия II. По мере длительности злоупотребления проис­ходит дальнейшее развитие синдромов измененной реактив­ности и психической зависимости. Новое качество, позволяю­щее определять следующую, II стадию возникает с появлени­ем синдрома физической зависимости.

Во II стадии толерантность устанавливается на одном уров­не. Прием наркотика становится обязательным, его диктует формирующаяся физическая зависимость.

Ìîæíî âèäåòü, êàê ïîñòåïåííî ìåíÿåòñÿ õàðàêòåð îïüÿíå­íèÿ. Èñ÷åçàþò äèñêîîðäèíàöèÿ è ãðóáàÿ íåëîâêîñòü äâèæåíèé. Ïîäâèæíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ, íî òåïåðü äâèæåíèÿ äîñòàòî÷­íî ñîãëàñîâàííû. Íàêîíåö, íàñòóïàåò àäàïòàöèÿ ëîêîìîòîð­íûõ ôóíêöèé, èõ òîëåðàíòíîñòü ê äåéñòâèþ íàðêîòèêà. Îäíà­êî, êàê ìû âíà÷àëå âèäåëè, òîëåðàíòíîñòü ê ïñèõè÷åñêîìó ýôôåêòó ïîÿâëÿåòñÿ ðàíüøå. Äåéñòâèòåëüíî, îïüÿíåíèå II стадии (если нет передозировки, принята обычная доза) уже не сопровождается грубым нарушением сознания, однако по выходе всегда обнаруживаются палимпсесты. Гаснет первая фаза действия наркотика. Для усиления действия снотворного наркоманы используют тепло (ванна, питье теплой воды даже при парентеральном введении), малое количество легкого ви­на — крепкое портит эйфорию. Больные уже не так растормо­жены и болтливы. Возбудимость снижается, эмоции утрачива­ют подвижность. Появляются застреваемость аффектов, при­ступы гнева, агрессии, учащаются драки, часть больных по­ступают в стационар с гематомами, порезами. Такая же, как в эмоциональной сфере, отмечается застойность в мышлении в периоде интоксикации. Речевая продукция однообразна, олигофазична, с персеверациями; она отражает дисфорические переживания. Подобно старым алкоголикам, они перечисля­ют нанесенные им обиды и оскорбления. В сочетании со злобными застойными аффектами и двигательной активно­стью пациенты во II стадии болезни представляют опасность для окружающих. Опьянение I стадии было опасно возбуди­мостью, легким переходом от веселья к гневу, дискоордина-цией и подверженностью к несчастным случаям, с развитием заболевания возбудимость снижается, но возрастает склон­ность к застойным злобным дисфориям.

Третья фаза наркотической интоксикации теперь не насту­пает на обычных дозах. Заснуть наркоман во II стадии болез­ни может только в обычные предночные часы и при условии приема увеличенной дозы снотворного. Его мучают кошмары, содержание которых напоминает делириозный синдром.

Òðàíñôîðìàöèÿ ôîðìû îïüÿíåíèÿ íàãëÿäíî ïðîÿâëÿåòñÿ è â èñ÷åçíîâåíèè ñåäàòèâíîãî ïñèõè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðè ïåðå­äîçèðîâêå. Åñëè â I стадии заболевания передозировка иногда вызывает длительный многочасовой сон, как у здорового, то во II стадии при отравлении без этапа сна развивается кома. Это может помочь в практике скорой помощи дифференци­альному диагнозу.

Наглядно феномен толерантности в частности и синдром измененной реактивности в целом выступают при сравнении картины отравления снотворными наркомана, злоупотреб­ляющего этой группой препаратов, и здорового, принявшего снотворные случайно или с суицидальной целью. По данным Д. Д. Еникеевой (1980), в картине острого отравления здоро­вых людей в чрезмерном виде представлены все известные стороны воздействия снотворных на интактный организм: седативный, угнетающий центральную нервную систему, гипо­тензивный и миорелаксирующий. Парадоксального, извра­щенного действия барбитуратов при остром отравлении здо­ровых людей не наблюдается. Нарушение сознания носит лишь «количественный» характер — по мере прогрессирующе­го выключения сознания — и имеет следующую динамику: об-нубиляция — легкое оглушение — оглушение средней степени тяжести — тяжелое оглушение — сопор — кома — терминаль­ная кома — биологическая смерть. Качественных форм изме­нения сознания не наблюдается. Характерно опустошение сознания без психопатологической продукции.

При остром отравлении здоровых людей тяжесть состояния больного в основном имеет прямую связь с дозой и видом при­нятого препарата, что позволяет предполагать с достаточной степенью точности вероятную степень тяжести отравления, ис­ходя из концентрации снотворного в крови данного больного.

Извращение фармакологических эффектов при отравлении больного наркоманией проявляется в том, что вместо гипо­тензивного эффекта наблюдается нормотония или даже повы­шение АД, а вместо ожидаемого гипотонуса скелетной муску­латуры возникает повышение мышечного тонуса. Как прави­ло, не наблюдается дыхательных и трофических расстройств, столь характерных для отравления здорового человека. Одна­ко в наибольшей степени извращенные эффекты снотворных при отравлении больных проявляются в изменениях функций центральной нервной системы. Так, седативный эффект заме­няется активизирующим; в отличие от опустошения сознания, свойственного отравлению здорового человека, у больных на­блюдается патологическая продукция. Ожидаемое обеднение эмоционального фона заменяется эйфорией. Кроме того, па­радоксальным действием указанных препаратов при отравле­нии больных является и возникновение качественно новой формы нарушения сознания — сумеречного помрачения соз­нания: глубокая степень нарушения сознания при внешне правильном и последовательном поведении, дезориентировка в окружающем при сохранении аутоориентировки, крайняя бедность речевой продукции, невозможность установить кон­такт с больным, вывести его из этого состояния, «непробуждаемость», выраженные аффекты тоски, злобы, страха и нали­чие психопатологической продукции — иллюзорной и в мень­шей степени галлюцинаторной симптоматики, элементов чув­ственного бреда.

Коматозного состояния, свойственного отравлению здоро­вых людей, как правило, не наблюдается. И сопор, и сумереч­ное состояние сознания завершаются сном, но различной длительности и глубины. По выходу из острого состояния на­блюдается непродолжительное оглушение с эйфорией, затем сознание проясняется.

У случайно отравившихся пациентов тяжесть острого пе­риода имеет прямую связь с дозой и видом принятого сно­творного препарата, а также в определенной, но меньшей сте­пени она зависит от пола, возраста, массы тела, индивидуаль­ной чувствительности и продолжительности дореанимацион-ного периода. У больных тяжесть острого отравления в основ­ном зависит не столько от дозы принятого препарата, сколько от индивидуальной толерантности и стадии заболевания; зна­чение таких факторов, как пол, масса тела и возраст, подавля­ется фактором толерантности. При прочих равных условиях отравление у больного с зависимостью II стадии с высокой толерантностью наименее тяжелое, чем у больных с зависимо­стью I стадии, имеющих невысокую толерантность, и III ста­дии при условии падения толерантности.

 öåëîì æå îòðàâëåíèå ó áîëüíûõ, íåñìîòðÿ íà ïðèåì ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêèõ äîç, ïðåâûøàþùèõ àáñîëþòíî ñìåð­òåëüíóþ, ïðîòåêàåò ãîðàçäî ëåã÷å, ÷åì â ãðóïïå èíòàêòíûõ ïà­öèåíòîâ, ïðèíÿâøèõ çíà÷èòåëüíî ìåíüøèå äîçû (Ä. Ä. Åíèêååâà).

В то время, когда феномену толерантности не придавали значения, а синдром измененной реактивности еще не был выделен А. А. Портновым, клинические наблюдения истолко­вывали иначе, с привлечением для объяснения многих при­чин. Так, Г. Узунов и соавт. (1961), Г. В. Столяров (1964) опи­сывали выход из коматозного отравления барбитуратами в форме маниакального синдрома или «расторможенное™ с по­вышением настроения, дурашливостью, детскостью или гру­бостью, раздражительностью, отсутствием чувства дистанции, иногда — угрюмым настроением с плаксивостью». Вся эта симптоматика обычно оценивалась специалистами как прояв­ление или обострение психопатических черт характера, свой­ственных больному до отравления. В этом же периоде выхода из коматозного состояния наблюдались и эпилептиформные припадки и/или острые психотические состояния в виде де­лирия, реже затяжные психозы, что предположительно объяс­нялось «частичным пробуждением» — выведением из комы аналептическими средствами.

Сейчас мы с должным основанием на выходе из тяжелой интоксикации у наркомана видим абстинентное состояние, нередко сопровождаемое эпилептиформными припадками или переходящее в острый психоз (см. ниже). Д. Д. Еникеева описала абстинентный синдром после тяжелого отравления (более стертый, чем обычно, но чреватый возможностью воз­никновения на 2—5-е сутки эпилептиформного припадка и психоза).

Во II стадии заболевания защитные механизмы (рвота) не включаются даже при смертельной передозировке снотвор­ных. Вероятно, и этот признак также можно использовать для дифференциальной диагностики острого отравления снотвор­ными у больного наркоманией и у здорового пациента.

Опьянение снотворными во II стадии наркомании характе­ризуется еще одним признаком: утратой количественного контроля при опьянении. Это вызывает глубокое расстрой­ство сознания с последующей амнезией. Очень часто, несмот­ря на знание наркоманом его «потолка», происходят опасные для жизни передозировки. Мы не уверены, как следует оце­нить компульсивное влечение, возникающее здесь в состоя­нии опьянения: как проявление физической зависимости или как растормаживание влечения обсессивного в условиях сня­тия высшего контроля.

 ðóêîâîäñòâå ïî ïñèõèàòðèè A. Noyes, L. Kolb (1963) (по­следний — известный нарколог) рекомендуют каждого боль­ного с отравлением снотворным рассматривать как наркомана и по выходе его из жизненно опасной глубины интоксикации немедленно назначить снотворное в малых дозах, чтобы избе­жать развития опасного для жизни абстинентного синдрома. Как пишет Г. В. Столяров (1964), случаи выхода из барбиту­рового отравления через психоз или припадок могут указы­вать на предшествующий барбитуратизм.

Интересно также отметить, что если при опиомании воз­росшая толерантность превышает физиологическую в 100— 200 раз, при алкоголизме — в 8—12 раз, то при барбитуратизме — в 5—10 раз, а доза, опасная для жизни барбитуромана, — 2,5 г барбитуратов. По данным L. Goodman, A. Gliman (2002), летальная доза для барбитуромана, несмотря на толерант­ность, имеющуюся у него к седативному и снотворному эф­фекту наркотика, такая же, как и для здоровых лиц, и состав­ляет 15—20-кратную терапевтической, т. е. доза свыше 2,5 г может вызвать смерть у барбитуромана. Таким образом, раз­ные системы показывают различную способность адаптации к высоким дозам снотворного.