Успокаивающие средства
Условия жизни человека в современном индустриальном мире нефизиологичны. Он подвергается действию такой силы Раздражителей, какие в истории формирования Homo sapiens означали опасность и вызывали симпатотонические реакции.
Примеры бесконечны. Можно назвать прежде всего шумы и запахи. Сильный шум — предвестник ли природного катаклизма, появления ли крупного хищника, т. е. сигнал угрозы,
265 вызывал реакцию тревоги и страха; сильный запах, исходивший ли от ядовитого растения или насекомого, от выделяющихся ли подземных вод или газов — сигнал запрета — также вызывал страх. Сейчас человек живет в интенсивном шуме, в среде интенсивных неестественных запахов и на работе, и в общественных местах, нередко и дома.
При этом длительность действия этих раздражителей также чрезмерна, иногда непрерывна. Известно, что припадок больного эпилепсией можно вызвать световыми сигналами не только при ЭЭГ-исследовании, но даже мелькающим при быстром движении в прорезях штакетника светом. Такого характера зрительные раздражители — интенсивные, с частой сменой яркости, обычно сочетающиеся со звуковыми — становятся обычными.
Тысячелетиями человек передвигался с максимальной скоростью, равной скорости бега, лишь в исторические времена — со скоростью лошади; современные скорости передвижения означают гидродинамические перегрузки мозга (цереброспинальная жидкость)' и других органов и систем. Новым и, следовательно, нефизиологичным раздражителем оказалась вибрация и на производстве, и на транспорте. Сильным психическим раздражителем для человека служит лицо другого человека. В. К. Мягер, исследуя профессиональную невротизацию, указывала на патогенность работы продавца, перед которым за день проходят сотни и тысячи лиц. Известно, что «работа с людьми» более сложна, чем работа в одиночестве с неодушевленными предметами. Чрезмерными раздражителями следует считать и скученность людей в городах, воздействие их друг на друга, разрушение необходимой для каждого разделяющей пространственной дистанции. Крайне травмирующая ситуация создается при бедности — проживании в одной комнате, коммунальной квартире, общежитиях, т. е. невозможность одиночества, необходимого всем, даже стадным (как показывают наблюдения в свободном содержании) животным.
Чрезмерность нагрузки испытывают не только городские, но и сельские жители, особенно в связи с техническим и химическим обеспечением земледелия.
Правилом оказывается сочетанность сильных раздражителей: шумовых и зрительных, шумовых и обонятельных, шумовых и проприочувствительных и т. д. Психический раздражитель, как правило, сочетанный.
Из всех видов количественно нефизиологических раздражителей изучено пока более полно действие шумов. В экспе-
1Рекламируемое достоинство современных автомобилей — количество секунд, за которые можно набрать скорость выше 100 км/ч, достоинство звукопроизводящих устройств — возрастающее количество децибел и совершенная стереофония (!).
пиментах на животных показано, что ответом на чрезмерный щум оказываются многообразные патологические реакции. У людей мы могли бы назвать их психическими (психомоторное возбуждение, прожорливость или отказ от еды), невропатологическими (судорожные припадки), психосоматическими (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, сосудистая гипертензия и пр.). Сходные данные — при действии вибрации. При помещении животных в клетках с большой плотностью, аналогично скученности у людей, они больше времени проводили в схватках, прекращали размножаться, в свободном выборе алкогольные растворы предпочитали воде и растворам глюкозы, в их сообществе распадалась иерархическая структура.
При бесчисленном разнообразии внешних раздражителей можно полагать, что описанные выше реакции животных являются ответом на чрезмерное раздражение и других анализаторов.
Чрезмерность нагрузки всех, включая проприочувствитель-ность, анализаторов современного человека складывается и из силы, и из сочетанности, и из длительности воздействия.
Человек пытается избегать раздражителей, превышающих его видовые возможности. С этой точки зрения отчуждение в современном мире, которым обеспокоены социологи и психологи, является реакцией избегания чрезмерных раздражителей, реакцией самосохранения, с точки зрения физиолога и психопатолога. Защитными являются и реакции «привыкания», «приспособления». Однако возможности привыкания к чрезмерным нагрузкам кратковременны и недостаточны; сим-патотония возникает автоматически, управлять ею возможно в узких пределах. Совсем не случайно поэтому новый класс медикаментов, снимающих симпатотонию, симпатотонические вегетативные и психические реакции, — транквилизаторы — получил чрезвычайно широкое распространение.
Транквилизаторы высокоэффективны не только в купировании тревоги и страха, но и при многообразных соматических страданиях, которые можно отнести к кругу психосоматических. Доступность, упрощенность дозировок и приема, частота поводов к приему вывели транквилизаторы за пределы медицины, сделали их «бытовым» средством и для больных, и для здоровых. Люди сами решают, когда принимать лекарства этой группы, дают соответствующие советы родным и знакомым, которые в свою очередь лечат себя, не обращаясь к врачу.
Разумеется, не только объективные обстоятельства объясняют популярность транквилизаторов. Индивидуальная психофизическая невыносливость, неумение сопротивляться трудностям, навык искать помощь на стороне, склонность «лечиться» в сочетании с психогигиенической и медицинской
267 непросвещенностью или недостаточным самоконтролем способствуют злоупотреблению успокаивающими препаратами.
Предполагается, что более склонны к приему транквилизаторов женщины, а в целом до 3—5 % населения принимают успокаивающие таблетки в привычной манере. В США задавались вопросом, не станет ли их нация чрезвычайно спокойной. Распространение началось с середины 50-х годов прошлого столетия (мепробамат, либриум, диазепам и пр.).
Психоактивные свойства транквилизаторов, однако, опасны. На вероятность привыкания к этим препаратам появились указания в начале 60-х годов прошлого столетия. Одно из первых сообщений о возможности абстинентного синдрома при обрыве постоянного приема хлозепида (хлордиазепоксид, элениум, либриум, напотон, тимозид) и сибазона (диазепам, седуксен, реланиум, валиум, апаурин) принадлежит L. Hoi-lister и соавт. (1961). P. Athinarayanan и соавт. в 1976 г. сообщили об абстинентном синдроме у новорожденных, матери которых злоупотребляли хлордиазепоксидом. Уже накоплен большой экспериментальный материал, подтверждающий физическую зависимость животных при хроническом назначении транквилизаторов [Звартау Э. Э., 1988]. Однако опасность признается не всеми — до последнего времени необходима публикация работ под такими названиями, как «Бензодиазе-пиновый абстинентный синдром: обзор очевидного» [Noes R. et al., 1988]. ВОЗ с 1983 г. признает наркогенность бензодиазе-пинов. Известно, что героинисты и метадоновые наркоманы активно используют эти препараты (эквивалентные дозы препаратов: 5 мг диазепама соответствуют по действию 30 мг ок-сазепама) [Senay E., 1990]. В Австралии оксазепам является третьим, (после алкоголя и каннабиса) средством, которым злоупотребляют жители этой страны [Ray J., 1986; Roache J., 1990].
Исследования привыкания к транквилизаторам проводились в отделе наркомании РГМУ [Найденова Н. Г., 1984; Пятницкая И. Н., 1989].
Развитие наркомании транквилизаторами.Как и при злоупотреблении снотворными препаратами, злоупотребление транквилизаторами развивается двумя путями. Один путь — вторичный, который может быть назван симптоматическим, когда пациенты начинают прием медикаментов с целью лечения, затянут.
Вторичная симптоматическая наркотизация развивается позже, чем обычно начинается наркотизация, обычно после 40—50 лет, еще чаще в периоде инволюции как следствие некоторых психических расстройств невротического уровня. Именно последним обстоятельством объясняется широкое распространение транквилизаторов, в больших масштабах, чем употребление этих препаратов только наркоманами.
В настоящее время назначения транквилизаторов, даже не внесенных в список наркотиков, контролируется, но больные нередко получают рецепты у врачей нескольких специальностей одновременно. Развитие вторичного злоупотребления транквилизаторами происходит медленно, удвоение, утроение терапевтических доз происходит обычно на второй год привычного регулярного приема. Это как бы вынужденное увеличение дозы, поскольку прежняя перестает действовать, и обнажается та симптоматика, которая и была поводом приема транквилизатора. Больной становится напряженным, раздражительным, гневливым, он не способен к сосредоточению, ему необходимо «успокоиться», а ночью он не может заснуть и для этого также требуется дополнительный прием лекарства. Примечательно, что при вторичной наркотизации транквилизаторами замедленно развитие собственно наркологической симптоматики, но ее опережают последствия хронической интоксикации.
Особняком стоят больные алкоголизмом, которым транквилизаторы назначают, а затем они начинают их принимать сами в абстинентном состоянии и в периоде ремиссии, при колебаниях настроения. Здесь привыкание образуется быстро. Приобретенная к алкоголю толерантность оказывается перекрестной к транквилизаторам так же, как к снотворным, поэтому обычные терапевтические дозы не действуют, больные начинают их быстро повышать, открывая опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты транквилизаторов. Часть этих больных добавляют транквилизаторы к спиртному, что приводит к формированию полинаркомании. Прием транквилизаторов больными алкоголизмом, казалось бы, симптоматический, сближается с первичным путем образования наркомании.
Первичный путь — сугубо наркоманический, когда транквилизаторы употребляются с целью опьянения.
В симптоматических случаях дозы препарата достаточно долго (в течение 1—2 лет) остаются терапевтическими, и привыкание формируется медленно. В случаях первичного злоупотребления транквилизаторами прием начинается с дозы, 5—Ю-кратной терапевтической, и первые наркоманические симптомы возникают спустя 1 — 1,5 мес от начала злоупотребления.
Первичное злоупотребление транквилизаторами мы видим У подростков, приобщающихся к наркотизации, однако в этих случаях транквилизаторы оказываются этапом при переходе к Другим опьяняющим средствам. Подростки вскоре начинают считать, что кайф слабый и не стоит тех денег, которые на него надо потратить, чтобы его почувствовать, поэтому они начинают присоединять к транквилизаторам пиво, другие слабоалкогольные напитки или же сочетать прием транквилизато-
269 ров с курением гашиша. Если гашиша достаточно, то транквилизаторы не расходуются. Транквилизаторы с нюханьем клея не совмещают по тем же соображениям. Кроме того, эти два вещества потребляются обычно в разных возрастных и социальных группах. Клей чаще нюхают «совсем малышня», беспризорники; транквилизаторы принимают старшие школьники, студенты из более обеспеченных семей. Первичная наркотизация транквилизаторами, при которой исходным мотивом был поиск эйфории, обычно переходит в полинаркоманию или вытесняется другим, более сильнодействующим наркотиком (снотворные, алкоголь, гашиш, а последние годы героин). Обычно присоединение другого наркотика возникает при формировании II стадии: действие транквилизаторов становится стимулирующим, появляются компульсивное влечение, абстинентный синдром. Абстинентный синдром сходен с тем, который развивается при злоупотреблении снотворными.
Как и в случаях злоупотребления снотворными препаратами, оба пути встречаются тогда и в той точке, когда принимающий ощутил эйфорический эффект транквилизатора. В дальнейшем формирование зависимости развивается однотипно с закономерной последовательностью появления синдромов измененной реактивности, психической и физической зависимости. Различия остаются только в темпах прогреди-ентности, наглядно связанной со степенью интоксикации. При симптоматическом злоупотреблении пациенты и на фоне сформировавшейся зависимости не принимают столь высоких доз, как первичный наркоман, поэтому скорость образования зависимости, возникновения последствий и осложнений хронической интоксикации при симптоматической наркомании меньшая. Кажущееся сходство в том, что может быть оценено как психическая зависимость при симптоматическом употреблении транквилизатора.
При симптоматическом употреблении, регулярном приеме больные с невротическими симптомами испытывают беспокойство, оказавшись без препарата. У них усиливаются напряжение, тревога, они не могут заснуть. Однако оценка этого состояния как наркоманического ошибочна. Это явление, хорошо знакомое специалистам, занимающимся неврозами, лишь в особом смысле может быть названо зависимостью — это зависимость от факта приема средства, которое помогает, от ритуала лечения. Отсутствующий препарат легко заменяется плацебо, что невозможно при зависимости наркоманиче-ской, где она биологична.
Ощущение эйфорического эффекта — первое звено в развитии привыкания. При симптоматическом потреблении оно совпадает по времени и сближено по сути с возникающим стимулирующим действием. Вместо бывшего ранее эффекта успокоения, седации транквилизатор дает ощущение прилива
сил, потребность в деятельности. Больные становятся собранными, активными, настроение повышается, окружающее кажется приятным, люди — симпатичными. Состояние активности и благодушия длится 2—3 ч, постепенно сменяясь неудовольствием, раздражительностью. В связи с тем что принятое количество транквилизатора незначительно (3—4 таблетки), явлений интоксикации в обычном смысле не возникает: при опьянении нет тошноты, дискоординации, при вытрезвлении — головной боли, расстройств аппетита и сна.
При истинной, первичной наркомании принимается сразу до 5—10 таблеток. Эйфория при этом интенсивная, отчетливо осознаваемая. Первыми симптомами опьянения являются легкая степень утраты ясности сознания, помутнение (при внутривенном введении — «мягкий удар» в голове, как при введении барбитуратов), головокружение, чувство тепла, расходящееся из области эпигастрия по всему телу, приятные ощущения, помимо тепла в конечностях, которые больные описать не могут, подъем настроения, благодушие, чувство доброты ко всем и всему. В приятной расслабленности предпочтительно сохранять малоподвижность. При активности ясность сознания может восстановиться и обнаруживаются моторная неточность, шаткость походки. Примечательно, что наутро после опьянения моторная дискоординация, хотя и в легкой степени, может сохраняться, но настроение остается хорошим, с приятными воспоминаниями, как после приема опиатов, без той разбитости и эмоционального упадка, которые следуют за опьянением барбитуровыми препаратами. Особо ценятся больными, помимо эмоциональных переживаний, телесные ощущения: движущиеся волны тепла, как бы поглаживания кожи, ощущения легкости, парения.
Объективно картина опьянения сходна с опьянением от снотворных, хотя оглушение и дискоординация выражены меньше. Дифференциальная диагностика — задача сложная. Превышение индивидуально приемлемой дозы вызывает тошноту и рвоту. Коматозное состояние возможно при приеме Дозы, 50-кратной терапевтической. По выходе из тяжелого опьянения на первых порах наблюдаются вялость, чувство разбитости, при трудностях засыпания — нежелание двигаться, дискоординация, головная боль, отвращение к еде.
На этом (начальном) этапе уже определен выбор препарата вгруппе транквилизаторов: предпочтение отдается быстро-Действующим (как и при наркомании снотворными средства-Ми) и более эйфоризирующим средствам. Популярными препаратами для приема с целью опьянения являются нитразе-Пам (эуноктин, радедорм, неозепам), сибазон (диазепам, се-Дуксен, валиум, реланиум). Менее употребляемы хлордиазе-Поксид (элениум, либриум, тимозин), при приеме которого Пик концентрации в крови достигается спустя 1,5—2 ч, нозе-
271 нам (тазепам, оксазепам), мебикар, триоксазин, мепротан (мепробамат, кванил), действие которых выражено слабее. Как позволяют судить наши наблюдения, ненаркогенны транквилизаторы без миорелаксирующего действия, так называемые малые, дневные транквилизаторы. Они используются при отсутствии предпочитаемых, часто с вином, чтобы ускорить и усилить искомый эффект (вино повышает растворимость и всасываемость транквилизаторов, а не только меняет нейрохимическую «настройку» организма — см. Часть IV). В литературе отмечается, что при употреблении быстродействующих транквилизаторов зависимость образуется скорее, чем при использовании медленно действующих. Следует уточнить, что образование зависимости ускоряется из-за учащения и усиления интоксикации: быстродействующие препараты быстрее вызывают эйфорию, поэтому применяются чаще и в больших дозах.
Ощущения эйфории, выбор, предпочтение определенного препарата означают и регулярный прием. Симптоматически употребляющие больные после ощущения эйфории уже принимают препарат регулярно; в этой группе пациентов регулярность приема не может оцениваться как третье звено развития наркомании. Для истинных наркоманов переход от эпизодического опьянения по случаю, «угощению» и т. д. к регулярному означает начало поиска самого препарата или компании, где этот препарат можно получить. Стремление повторить опьянение вскоре образует патологическое влечение к наркотику.
Ослабление действия обычной дозы — начало будущего симптома подъема толерантности. Общеврачебная практика показывает, что спустя 1—1,5 нед препарат не дает прежнего клинического эффекта. У людей пожилого возраста за счет метаболической вялости, слабости детоксикации ксенобиотиков этот срок может растягиваться до 2—3 мес. Опытный врач меняет препарат, другой — повышает дозу. Даже в случаях, когда эйфорический эффект не достигается (у части симптоматически потребляющих транквилизаторы пациентов), постоянный прием увеличенных доз усиливает интоксикацию. Развиваются, хотя и в меньшей степени, но качественно те же явления, что и входящие в синдром последствий и осложнений у злоупотребляющих транквилизаторами наркоманов (см. ниже). Ослабление действия при том, что пациент ощутил эйфорию и хочет повторить это состояние, ведет к быстрому наращиванию дозировок.
Стадия I. Прием препарата становится систематическим. Злоупотребляющие с исходной целью симптоматического облегчения принимают его не только ежедневно, как это было до начала наркомании, но и неоднократно в течение дня. У этой группы больных и регулярность, и систематичность
приема, и рост толерантности происходят за счет учащения дневных приемов и увеличения дозы в каждый прием.
У первичных наркоманов систематичность выражается сначала ежедневным вечерним приемом, рост толерантности — увеличением дозы вечернего приема. Лишь в дальнейшем, с развитием болезни, формированием физической зависимости, эти пациенты начинают принимать препарат и днем. Увеличение толерантности идет не столько за счет учащения приемов, сколько за счет увеличения разовой дозы.
Этот факт искусственный, артефакт, не отражающий истинных закономерностей: при всегда ограниченном количестве препарата наркоман принимает днем, «чтобы продержаться» до вечера, когда он принимает много для достижения интенсивной эйфории. Если количество препарата достаточно, то и днем принимается возможно большая доза. Толерантность поднимается постепенно, ко II стадии, когда устанавливается устойчивый максимальный уровень. В I же стадии обычная доза колеблется в пределах 15—30 терапевтических.
У больных исчезают защитные реакции, которые наблюдаются в клинической картине наркомании снотворными средствами: тошнота, рвота, головокружение, профузный пот, икота. Эти реакции не появляются в дальнейшем (во II стадии), когда начинаются регулярные передозировки.
Влечение пока обсессивно, оно наглядно в перерыве наркотизации выражается неудовлетворенностью, раздражительностью, неспособностью сосредоточения на чем-либо, на каком-либо занятии. Мысли заняты тем, как достать транквилизатор. Если начало злоупотребления было симптоматическим, то здесь возможно возобновление или утяжеление симптомов соответствующей болезни. Состояние психического комфорта возможно только в интоксикации.
Стадия П. Форма опьянения меняется, что особенно наглядно проявляется в исчезновении седативного действия транквилизатора. Если ранее опьянение сопровождалось замедлением и снижением качества психической деятельности, моторной заторможенностью, нарушением координации, особенно мелких и точных движений, то теперь психическая и двигательная активность возрастают. Однако качество остается низким. Ситуация осмысляется поверхностно, усилены кататимность восприятия и аффективная обнаженность. Преобладающий благодушный фон настроения утрачивает устойчивость, легко возникают гневливые реакции. По выходе из опьянения отмечаются парциальные амнезии на достаточно длительные его периоды, более глубокие, нежели палимпсесты. Характерно появление компульсивного влечения и абстинентного синдрома в различные сроки от начала систематического приема. Это происходит через несколько месяцев при первичной наркомании и спустя 1—
18 - И. Н. Пятницкая
273 2 года при симптоматической наркотизации. Больным алкоголизмом для появления синдрома физической зависимости от транквилизаторов иногда достаточно 2—3 нед систематического их приема. По данным зарубежных авторов, физическая зависимость от бензодиазепинов образуется при регулярном приеме дозы, 5-кратной терапевтической дозе. Прием либриума в дозе 300—600 мг (терапевтическая 5—25 мг) вызывает зависимость в течение 60—180 дней, валиума в дозе 80—120 мг (терапевтическая 2—10 мг) — в течение 42 дней, а иногда и в течение 3 нед [Morgen W., 1990] вызывает физическую зависимость.
К сожалению, эти данные не соотносятся с изначальным мотивом злоупотребления (симптоматический — наркомани-ческий?) и, следовательно, с изначальной дозой. Однако они достаточно информативны: либриум вызывает наибольший рост толерантности; валиум ему уступает. Быстрее формируется физическая зависимость при злоупотреблении валиумом, медленнее при злоупотреблении либриумом. Как следует из клинических наблюдений, о чем речь шла выше, наркоманы предпочитают валиум. Оценку соответствия размаха толерантности и скорости привыкания — см. в заключении настоящей части, в разделе о наркогенности.
Во II стадии заболевания малоэйфоризирующие препараты, такие как тазепам и др., начинают использоваться больными чаще — имеющаяся физическая зависимость требует поддержания определенного уровня интоксикации, а не только состояния эйфории. Эйфорические ощущения слабеют, и здесь наркоманы переходят на внутривенный способ введения. Опьянение при этом начинается («на игле») с состояния оглушения, а неврологические расстройства опьянения утяжеляются. Если в I стадии прием таблеток вызывал легкий нистагм, снижение скорости и плавности движений глазных яблок, то здесь мы видим грубый нистагм, иногда страбизм; больные отмечают двоение в глазах. Дискоординация усугубляется до степени той, которая вызывается барбитуровыми препаратами. Общий гипотензивный эффект сменяется ги-пертензией — и мышечной, и сердечно-сосудистой. Психически состояние опьянения характеризуется возбуждением, напряженностью аффективной сферы. Благодушие легко сменяется злобной дисфорией. Больные становятся опасными в связи со своей вероятной агрессивностью. Амнезии иногда проявляются в антероградной форме.
Во II стадии заболевания не только уменьшается эффект эйфории, но и сокращается длительность опьянения. Внутривенное введение, помимо утяжеления интоксикации, еще больше сокращает длительность опьянения. Потребность в эйфории сохраняется, и при возможности достать наркотик инъекции становятся частыми. Опасность возрастает за счет
присоединившегося компульсивного влечения. Впервые оно возникает при опьянении, проявляясь как утрата количественного контроля. Стремление углубить опьянение приводит к частым передозировкам, госпитализациям или смерти. Хотя толерантность во II стадии стабилизируется на высоком уровне, до 50 и выше терапевтических доз, внутривенное введение неконтролируемо высоких доз ведет к катастрофе. Прогреди-ентность болезни с переходом на внутривенное введение возрастает. При симптоматическом начале болезни внутривенное введение (если исключить больных алкоголизмом) производится чрезвычайно редко, что может служить диагностическим критерием.
Вскоре за утратой количественного контроля меняется характер влечения к наркотику. Неудовлетворенность, раздражительность обсессивного влечения вытесняются напряжением, психомоторным возбуждением компульсивного влечения. Компульсивное влечение в клинической картине наркомании во II стадии зависимости сопровождается симпатотонической симптоматикой (бледность, мидриаз, сухость во рту, мелкий тремор, гипертензия ряда функциональных систем) и поведенческими расстройствами. Больные, руководимые своим влечением, уходят с работы в поисках наркотика, становятся скандально-требовательными в медицинских учреждениях, аптеках, продают за бесценок вещи, меняют их на таблетки и ампулы, воруют, подделывают рецепты и т. д.
К исходу суток вне интоксикации возникает абстинентный синдром. Первыми симптомами следует считать тревожность и двигательное беспокойство, приобретающее суетливый характер, максимальное расширение зрачков, гипергидроз. Появляются клонические подергивания, тонические судороги отдельных мышечных групп, возможны непроизвольные движения. Сухожильные рефлексы высокие, зона их расширена. Тремор остается мелким. Больные жалуются на тошноту, звон в ушах, головокружение, неприятные ощущения в мышцах, внутренних органах, которые они не могут точно описать. При симптоматическом злоупотреблении у наркоманов обостряется или возобновляется бывшее заболевание, послужившее причиной приема транквилизаторов; пациенты утрачивают аппетит, способность курить, не могут заснуть, становятся злобными, не в состоянии чем-либо заняться, их трудно отвлечь в беседе. С нарастанием тяжести состояния они высказывают идеи особого к ним, дурного отношения. Соматовеге-тативная симптоматика усугубляется на 2—4-е сутки: сосудистая гипертензия, тахикардия с неприятными ощущениями «перебоев», колющих болей, послабление кишечника с разлитой, меняющей локализацию болью в брюшной полости. Столь же постепенно и замедленно, достигая высоты к исходу первой недели, нарастает психопатология: неусидчивость, тре-
18*
275 вога, страх, на высоте достигающие степени ажитации. В раде случаев появляются судорожные припадки (1—2-кратные) или острый психоз с помрачением сознания, дезориентировкой, в делириозной или галлюцинаторно-параноидной форме. Его длительность обычно не превышает длительности острого алкогольного психоза.
Длительность абстинентного синдрома II стадии не превышает 2—3 нед. Остаточные явления: обсессивное влечение, неустойчивость эмоционального фона, утомляемость, нарушенный ритм сна, бессонница — длятся до 1—2 мес. Развитие абстинентного психоза сокращает абстинентный синдром, ре-зидуальная симптоматика при этом представлена астеническими и астенодепрессивными явлениями.
Наблюдается феноменологическое сходство как развития заболевания в целом, так и абстинентного синдрома в частности с тем, что имеет место при наркоманиях снотворными препаратами, особенно барбитуратами. Однако симптоматика наркомании, вызванной седативными препаратами, транквилизаторами менее выражена как субъективно, так и объективно. Показателем этого служит больший процент больных с III стадией зависимости.
Стадия III. Для этой стадии характерны падение толерантности, трансформация других симптомов синдрома измененной реактивности, психической и физической зависимости. Разовая доза снижается нередко до уровня той, с которой начиналось злоупотребление, но поскольку к этому времени частота приемов увеличивается, мы не можем свидетельствовать о столь же значительном снижении толерантности, как это наблюдается, например, при алкоголизме или барбитура-тизме. Нередко, начиная со II стадии болезни, больные добавляют спиртное для усиления опьяняющего эффекта, и здесь мы видим установившуюся полинаркоманию. Без дополнительной наркотизации прием одних лишь транквилизаторов только нормализует состояние, помогает собраться, выполнить какую-то работу. Вне интоксикации отмечаются вялость, расслабленность, апатия.
Обсессивное влечение удается оценить лишь в стационаре после устранения абстинентного синдрома. Преобладающим в клинической картине оказывается компульсивное влечение. Как и при всех формах наркомании, в III стадии зависимости компульсивное влечение лишено той напряженности, которое наблюдается в компульсивном влечении во II стадии. На первый план выступают аффективные расстройства. Обычна дисфория, а у некоторых пациентов влечение выглядит как депрессия, но с достаточной двигательной активностью. И при дисфории, и при депрессии обязательны суицидальные мысли, возможна и их реализация. Второй обязательный компонент компульсивного влечения — обильные сенестопатии. Па-
циенты ощущают себя тяжелыми соматическими больными, они требовательны, навязчивы, но отклоняют любое обследование, помощь, если при этом не удовлетворяется их просьба о назначении того «лекарства», которое единственное, по их мнению, им поможет.
Абстинентный синдром здесь отставлен, развивается к исходу 2—3-х суток воздержания. Первым признаком его служит возрастание беспокойства, нистагма, дискоординации. Психомоторное возбуждение, однако, длится 2—4 дня, вновь сменяясь вялой депрессией с обилием соматических жалоб. Улучшение наступает через 2—3 нед: появляются интерес к окружающему, возможность беседовать на сторонние темы. Однако ощущения полного здоровья нет: к вечеру самочувствие и настроение ухудшаются, возникают раздражительность, боязнь не заснуть; больные настаивают на даче дополнительных лекарств или увеличении дозы предписанных. Легко возникают неприятные ощущения в теле летучего характера. В этот период обсессивное влечение становится понятным и самому пациенту: мысли заняты наркотиком, хотя он осознает пагубность продолжения злоупотребления. Критика при наркомании транквилизаторами сохраняется дольше, чем при злоупотреблении снотворными, несмотря на достаточно выраженное интеллектуальное снижение. Удовлетворительное самочувствие и устойчивость состояния появляются спустя 1,5— 2 мес. Хотя в III стадии зависимости психопатологические последствия наглядны, больные часто производят впечатление соматических. Злоупотребляющие транквилизаторами бледные (розовеют лишь на дозе), имеют старообразный облик, наблюдаются истощенность, расстройства многих функциональных систем, что позволяет ставить им разнообразные терапевтические и невропатологические диагнозы. Нередко они госпитализируются в общетерапевтические стационары, где контроль за распределением успокаивающих средств недостаточен и где они собирают нужные им медикаменты у соседей, даже в других отделениях.
Последствия и осложнения наркомании седативными средствами.При относительной легкости зависимости от транквилизаторов в сравнении с зависимостью от снотворных последствия злоупотребления транквилизаторами начинаются также рано, хотя они не столь катастрофичны.
Первыми следует считать расстройства эмоциональной сферы. Уже на 1 стадии зависимости больной может привлечь внимание окружающих резкими перепадами настроения — от приподнятости к подавленности и раздражительности. Вскоре и вне связи с опьянением и вытрезвлением возникают периоды сниженного эмоционального фона, который несколько поднимается и выравнивается только на высоте интоксикации. Настроения печали, беспричинной грусти становятся преобладающими. Одновременно появляется раздражительность.
Слабеет способность сосредоточения, концентрации внимания, запоминания. Следует особо подчеркнуть, что колебания настроения, печаль, раздражительность, несобранность и «забывчивость» проявляются вне связи с наркоманической симптоматикой. Для этих расстройств достаточен факт длительной регулярной интоксикации. Они присущи всем хроническим потребителям транквилизаторов, симптоматическим злоупотребляющим, у которых в силу более старшего возраста и незначительности доз мала вероятность наркоманического привыкания и в будущем. Симптоматика последствий хронической интоксикации транквилизаторами усложняет клиническую картину основного заболевания и может неоправданно менять диагноз. Как любая хроническая интоксикация, эта также препятствует выздоровлению и сокращает жизнь.
С нарастанием интоксикации, ее давности эмоциональные расстройства усугубляются. Утрачивается тонкость чувств, они проявляются во все более грубой форме. Колебания настроения своей глубиной и длительностью составляют четко очерченный синдром дисфории. Утрачиваются интересы и занятия не только духовного содержания, больной бездеятелен в повседневной жизни, на бытовом уровне, хотя при злоупотреблении транквилизаторами, начавшемся у зрелой личности, мы это видим реже. Зато здесь обнаруживаем появление и усиление ипохондрической симптоматики, фиксации на ней, т. е. смещение сферы интересов. Появляется озабоченность своим здоровьем, приобретающим черты ипохондрии. Снижаются способность осмысления, темп интеллектуальных процессов. Пациенты отмечают «пустоту», «отсутствие мыслей» в голове. Надо отметить, что количество жалоб на психическое состояние здесь больше, чем при алкоголизме и барбитуратизме. Больной не столь быстро интеллектуально деградирует, дольше сохраняет способность к самооценке. Память расстраивается вначале как способность запечатления. Не запечатлеваются не только события во время интоксикации; здесь амнезия колеблется в своей глубине и длительности на протяжении нескольких часов, распространяется также на время до и после опьянения (анте- и ретроградная). Уже в течение I стадии больные замечают ухудшение запоминания: не могут вспомнить, куда положили вещь, пересказать в деталях только что увиденный фильм, прочитанный рассказ. Сохраняются относительно долго лишь впечатления, подкрепленные эмоционально. Во II стадии заболевания пациенты вынуждены записывать то, что им предстоит сделать или сказать, при том что область деятельности, обязанностей теперь крайне сузилась. В это время расстраивается и воспроизведение, что наглядно при сборе анамнеза. Больные или не могут вспомнить некоторые события своей жизни, или путают их датировку, последовательность.
Предшествующий деменции этап экзогенного ослабоумле-вающего процесса, каким является злоупотребление снотворными и транквилизаторами, — психопатизация. Это состояние можно наблюдать при вторичном злоупотреблении в более чистом виде, чем при первичной наркомании. Мешают оценке раннее привнесение дополнительной наркотизации или ранняя смена наркотизма. При злоупотреблении транквилизаторами, вторичном, симптоматическом, мы можем видеть астенический (и истерический), а также ипохонергический типы изменения личности.
Обеднению психической деятельности сопутствует ее замедление. Больные становятся олигофазичны, отвечают немногословно, после длительных пауз, медленно. Медлительность проявляется и в движениях. Однако брадипсихия не достигает тех степеней, которые характерны для барбитура-тизма. В исходных состояниях эмоциональная патология представлена затяжными депрессиями, апатоабулическим синдромом, средней тяжести деменцией, торпидным типом энцефалопатии. Не менее чем при других формах злоупотребления седативными препаратами, в частности алкоголем, снотворными и опиатами, при этой энцефалопатии вовлечены такие структуры, как ретикулярная формация (энергетическое снижение), лимбическая система (аффективные расстройства), гипоталамо-гипофизарная.
В неврологическом статусе выявляются постоянный мелкоамплитудный нистагм, слабость аккомодации и конвергенции, гипомимия, медлительность и неловкость движений, мышечная слабость, кинестетические расстройства, нарушения содружественных движений, равновесия (даже в статической позе Ромберга), пошатывания при ходьбе, промахивание при координационных пробах. Характерен мелкий горизонтальный тремор пальцев вытянутых рук, век, языка. Повышение сухожильных рефлексов в начале болезни сменяется их снижением. Вегетативные расстройства также возникают достаточно быстро — у симптоматически злоупотребляющих пациентов еще до появления признаков зависимости. Наблюдаются бледность кожных покровов, приступы жара, застойный разлитой как красный, так и белый дермографизм, потливость, одышка, приступы сердцебиения, колебания АД, расстройства аппетита (падение или избирательность), поташни-вание, дискинезии пищеварительного тракта. Соматические дисфункции причиной своей имеют дизрегуляцию лишь отчасти. С продолжением злоупотребления возникают органическое поражение сердца (миокардиопатия интоксикационная и дистрофическая), печени (гепатит, холангит), желудка (гипоацидный, атрофический гастрит), атонические формы гастроэнтероколита, панкреатит. В связи с тем что больные этой группы чаще, чем другие наркоманы, используют легальные пути получения наркотика, они регулярно обращаются к врачам различных специальностей за рецептами. К сожалению, транквилизаторы используются в общей врачебной практике чрезмерно широко и для лечения основного заболевания, и при сопутствующих жалобах на «нервность». Обращает на себя внимание тот факт, что у каждого пациента, наркотизирующегося транквилизаторами, обязательно есть какой-либо соматический, терапевтический или невропатологический диагноз и каждый легально на этом основании получает рецепты на транквилизаторы.
Течение наркомании транквилизаторами.Течение в сравнении с наркоманией снотворными препаратами умеренно про-гредиентное.
Прогредиентность тем выше, чем выше принимаемая доза; доза предопределена изначальным мотивом приема. Симптоматически употребляющие пациенты после того, как ощутили эйфорический эффект и начали к нему стремиться, даже при формировании зависимости, возросшей толерантности не принимают столь больших количеств препарата, как первичные наркоманы. Исключение составляют больные алкоголизмом, которые начали прием транквилизаторов с симптоматическими целями. У них возрастание доз идет еще с большей скоростью, чем у первичных наркоманов, и злоупотребление продолжается на таком же уровне толерантности, как у первичных наркоманов.
При умеренной прогредиентности последствия и осложнения хронической интоксикации появляются рано. Как мы отмечали ранее, эти последствия могут наблюдаться при симптоматических употреблениях регулярных умеренных доз, при которых наркоманическая симптоматика отсутствует. Интоксикационные последствия не столь тяжелы, как при злоупотреблении снотворными средствами, особенно барбитуратами. В связи с этим их опережающее появление не препятствует, не предотвращает развитие собственно наркоманической симптоматики, как часто бывает при барбитуратизме, где наступившая соматоневрологическая и психическая инвалидизация часто обрывает дальнейшее течение наркомании. Эта временная диссоциация между синдромами последствий, осложнений и наркоманическим говорит о достаточной токсичности транквилизаторов, что явно недооценивается в общей врачебной практике. При опиизме, как мы помним, синдром последствий хронической интоксикации запаздывает в сравнении с появлением наркоманической симптоматики.
Меньшая прогредиентность у наркоманов при симптоматическом назначении транквилизаторов может объясняться и более здоровой преморбидной личностью, не ориентированной только на поиск удовольствий, обладавшей некими интересами и социальной позицией, желанием сохранить свое положение. Вместе с тем имевшееся неблагополучие, послужившее причиной приема транквилизаторов, делает таких больных более уязвимыми по отношению к токсическому действию препаратов этой группы. Не случайно последствия интоксикации возникают на умеренных дозах транквилизаторов.
По сравнению с опиизмом и барбитуратизмом здесь отмечается меньшая глубина наркоманической зависимости. Доказывает это, во-первых, тот факт, что спонтанные ремиссии возможны в I и даже во II стадиях болезни, особенно если желание прекратить злоупотребление возникло вследствие сильного эмоционального переживания. Например, некоторые больные воздерживаются в течение 1—2 мес после тяжелой передозировки, страха смерти. При злоупотреблении опиатами, снотворными препаратами таких спонтанных ремиссий нет, но при алкоголизме они также возможны и в I, и во II стадиях зависимости.
Ремиссии после лечения, особенно при симптоматическом употреблении транквилизаторов, также более длительны и устойчивы, чем при наркоманиях другими препаратами седатив-ной группы. Устойчивость ремиссии определяется общими для всех форм наркомании факторами: возрастом начала злоупотребления, особенностями преморбидной личности, уровнем ее развития, социальным статусом, микросредой и пр. Колебания состояния выражаются депрессией, потерей желания чем-либо заниматься, вялостью, физической слабостью, нарушениями сна, периодическими приступами раздражительности. Компульсивное влечение возникает не остро, дебютирует, как правило, сенестопатиями, неопределенными, летучими, телесными ощущениями. Симптоматика нередко складывается в картину «вегетоневроза». В сновидениях возникают мотивы наркотизации. Провоцируют рецидив конфликтные ситуации. Соматическое заболевание, однако, редко ведет к возобновлению злоупотребления; напротив, объективное утяжеление состояния делает более прочной установку на воздержание.
Увеличивает прогредиентность, сокращает ремиссии (как спонтанные, так и терапевтические), провоцирует рецидив употребление спиртного, к чему наркоманы, употребляющие транквилизаторы, склонны. Однако алкогольное опьянение кажется им грубым и тяжелым при вытрезвлении, поэтому совмещенный прием чаще возникает во II и особенно в III стадиях зависимости. Вначале принимается привычный наркотик, а небольшое количество некрепкого алкогольного напитка — спустя некоторое время для усиления и удлинения действия привычного препарата. В III стадии привычный наркотик сразу запивается спиртным. Этот способ приема, полинаркоманический, требует дифференцированной диагностики. Кроме того, сейчас получило распространение даже у бытовых пьяниц изначальное совмещение алкогольных напитков с транквилизаторами.
Ограничение работоспособности наблюдается уже в I стадии зависимости. Последствия злоупотребления тем скорее ведут к социальной декомпенсации, чем ответственнее труд. Быстрее утрата возможности работать наступает у учащихся, у тех, профессия которых связана с точной моторикой, движущимися механизмами, транспортом. Достаточно быстро выявляются и профессионально компрометируются лица медицинских профессий. Не только необходимость искать нужный препарат, что не оставляет времени для выполнения своих обязанностей, но и объективное снижение работоспособности, а также аффективная патология пациентов, их конфликтность вызывают разрыв социальных связей. Объяснения, которые дают больные, достаточно однотипны: плохие взаимоотношения с коллегами и плохое самочувствие. Взаимоотношения, по их словам, испорчены из-за придирок, несправедливости. При этом в рассказе обращает на себя внимание не обида, не ущемление чувства справедливости, а злобный, напряженный аффект. Конфликтность и агрессивность больного подтверждаются следами травм, самопорезов и др. Жалобы на самочувствие однообразны для всех пациентов и сводятся к бессоннице и «нервности». В этом отражаются не только осознаваемые преобладающие объективные расстройства, но и намерение просить назначения соответствующих препаратов. При неинтенсивной интоксикации, симптоматическом злоупотреблении больные жалуются на расстройства памяти, настроения. Дополнительными же жалобами при наркомани-ческом злоупотреблении является лишь указание на судорожные припадки, затем также следует просьба о назначении «таблеток».
В ряде случаев пациентов ставят на учет как страдающих эпилепсией, что им выгодно для бесплатного получения снотворных средств и транквилизаторов. В таких случаях ошибочный диагноз ставят на основании грубых изменений личности, характера интеллектуального дефекта, сходных с эпилептическими (брадипсихии, дисфории). Лица, страдающие наркоманическим злоупотреблением, обычно приобретают препараты нелегальным путем, в кругу токсикоманов, с их помощью. При симптоматическом злоупотреблении пациенты используют врачебные назначения. Они, как правило, обращаются одновременно к нескольким специалистам, в несколько медицинских учреждений, а также вынуждают своих близких обращаться к врачам за рецептами, поэтому при постоянном обращении больного с жалобами на «нервность» и бессонницу врачу целесообразно подробно ознакомиться с 282
медицинской документацией (например, с амбулаторной картой, где фиксируются записи специалистов и их назначения). Кроме того, упорные жалобы невротического характера требуют консультации психиатра и нарколога. При меньшей, чем при злоупотреблении снотворными, злокачественности болезни злоупотребление успокаивающими препаратами дает смертность в 2—3 раза выше, чем смертность в аналогичной по возрасту и полу популяции.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 771;