Лечение. Лечить недоразвитие нижней челюсти хирур­гическим способом можно только после того, когда врач убедился

Лечить недоразвитие нижней челюсти хирур­гическим способом можно только после того, когда врач убедился, что ортодонтическое лече­ние не может дать желаемого результата Поэто­му еще до госпитализации больного необходи­мо проконсультировать его у высококвалифици­рованного ортодонта. При этом следует, во-первых, установить степень функциональных и косметических нарушений, чтобы сопоставить ее со степенью всегда неизбежного хирургичес­кого риска и ожидаемого эффекта от намечаемо­го хирургического вмешательства Это обстоя­тельство нужно учитывать при всех реконструк­тивных операциях в челюстно-лицевой области

Во-вторых, необходимо решить вопрос об оптимальном сроке планируемого вмешательства В этом отношении мнения ученых довольно чет­кие. Например, А А Лимберг при недоразвитии нижней челюсти рекомендует ранние вмешатель­ства, мы разделяем точку зрения тех авторов, которые вообще снимают всякие возрастные ог­раничения при определении показаний к опера­ции, особенно при деформациях, сопровожда­ющихся функциональными нарушениями

В Ф Рудько справедливо считает, что раннее исправление формы челюсти позволяет решить следующие задачи:

1) создание условий для более правильного дальнейшего ее роста,

2) предупреждение развития вторичной де­формации верхней челюсти и всего лице вого отдела черепа;

3) устранение уже имеющегося косметическо­го изъяна лица Если недоразвитие ниж ней челюсти сочетается с анкилозирова-нием височно-нижнечелюстного сустава, хирургу необходимо устранить микроге­нию и анкилоз одномоментно Существуют различные методы хирургичес­кого лечения недоразвития нижней челюсти (рис 276-286) При этом в одних случаях хи­рургические вмешательства производят в виде перемещения всей нижней челюсти вперед за счет помещения кусочка реберного хряща меж­ду задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода (W Bablock, 1937, R Тгапег, 1954), если ретрогнатия сочетается с деформирующим арт­розом, V Heiss (1957) помещал сзади сустав­ной головки суставной диск, не повреждая при этом дисковую связку

К сожалению, такая ретрокондиллярная рас­порка (хрящ, диск) способна нарушать функ­цию сустава и вызывать в конечном итоге вос­паление всего сустава и его анкилозирование Это не дает нам основания рекомендовать подобное вмешательство. Более перспективным может быть

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

удлинение всего альвеолярного отростка по O.Hofer (1942) или Н. Kole (1959).

Часто применяются операции, способные удлинить тело нижней челюсти (рис. 278): по ме­тоду G. Eiselsperg (1913), М. Grayr (1913), Р. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) или другие вмеша­

тельства, одновременно решающие две задачи:

удлинить тело нижней челюсти и устранить от­крытый (либо обратный) прикус.

К сожалению, все они связаны с неизбеж­ным рассечением слизистой оболочки десны, а потому и с инфицированном рассеченной кост-

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рис 276 Схемы этапов расщепляющей сагиттальной остеотомии ветви челюсти при ее недоразвитии II-по Dal Font.

- no Obwegesser,

ной ткани, возможностью развития послеопе­рационного остеомиелита, непредсказуемым ис­ходом. Поэтому они могут проводиться только «под прикрытием» эффективной антибактериаль­ной профилактики перед операцией и после нее.

В этом отношении менее «угрожающими» яв­ляются операции на ветви челюсти, однако осу­ществляемые через подчелюстной доступ, т. е. экстраорально: остеотомия по V. Blair (1920), А.А.Лимбергу (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, Е. Sclossmann (1958), А.И.Евдокимову (1959), A Smith (1953) (рис. 277)

Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях нижней челюсти нашли в работах V.Caldvell, W Amoral (1960), Н. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; рис. 276, 279), а также в работах, по данной проблеме в 1961-1996 го­дах: К. Thoma (1961), К. Chistensen (1962), V Convers (1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977, 1984), А. Г. Каца (1981, 1984) и др.*

* Перечисляя фамилии многих авторов «старых» работ, мы подчеркиваем необходимость того, чтобы молодые исследо­ватели распространяли свой литературный поиск не на глу­бину лишь последних 10 лет, а в глубь «веков», чтобы лиш­ний раз не «открывать» давно известные истины (способы, методы, устройства) и не вызывать иронических усмешек у зарубежных авторов, не ленящихся изучить историю разра­ботки той или иной проблемы К сожалению, история знает много примеров «плагиата» из-за неосведомленности совре­менников о плодах труда всех предшественников, неосве­домленность всегда ставит горе-изобретателя в смешное и трудное положение

Экстраоральный доступ тоже имеет существен­ные недостатки: возможность ранения ветвей ли­цевого нерва, разветвлений наружной сонных артерий, паренхимы околоушной слюнной же­лезы; оставление «следа» операции — рубца на коже. Поэтому в последние годы все чаще опе­рации на ветви осуществляются через внутри-ротовой доступ, но на фоне изучения (до опе­рации) чувствительности микрофлоры рта к ан­тибиотикам и введения наиболее подходящего из них непосредственно перед операцией и пос­ле ее осуществления.

M. M. Соловьев, В. Н. Тризубов и соавт. (1991) при мезиальном прикусе, когда щель по сагит-тали между центральными резцами достигает 10мм и более, с целью нормализации прикуса производят вмешательство одновременно на обе­их челюстях — горизонтальную остеотомию вер­хней челюсти и двустороннюю остеотомию в области ветвей нижней челюсти с последующим их встречным перемещением. Думаем, что это допустимо осуществлять при двух абсолютно не­обходимых условиях: отсутствии у больного по­казателей снижения общей сопротивляемости организма (фоновых заболеваний) и наличии у хирурга не только богатого опыта, но и всех не­обходимых инструментов, чтобы операция была завершена в предельно короткий срок, с мини­мальной потерей крови больного, на фоне вы-сокопрофессионального анестезиологического обеспечения столь травматичной операции, при которой отреагируют все 12 пар черепно-мозго-

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 277. Схемы пластических остеотомий и перемещений фрагментов ветви нижней челюсти при ее недоразвитии-а - горизонтальная остеотомия no Blair; 6 - горизонтальная остеотомия по А. А. Лимбергу; в - горизонтальная остеотомия по Lmdemann; г - косая остеотомия по А. А- Лимбергу; д - косая остеотомия по Perthes; е - дугообразная остеотомия по Wassmiind; ж - косая остеотомия по Perthes-Sehlossniann; з - ступенеобразная остеотомия по А И Евдокимову и -остеотомия по Smith. •'

вых нервов. При этом желательно воспользоваться наиболее щадящими методиками остеотомий.

В случае сочетания микрогении с анкилозом ви-сочно-нижнечелюстного сустава производится одновременно удлинение ветви нижней челюс­ти и формирование суставной головки лиофи-лизированной гомокостью (по Н. А. Плотнико­ву, 1979, рис. 248) либо с помощью ауто-трансплантата — венечного отростка (по методу Г. П. и Ю. И. Вернадских, 1977, рис. 250-252), метатарзальной кости с плюснефаланговым сус­

тавом (по В. А. Маланчуку, 1987, рис. 254-259), ребра (по А. Т. Титовой, 1975, рис. 285).

В последние годы нередко применяются и эн-допротезы из тантала или титана (рис, 275) и др.

Различные дефекты в области лишь одною под­бородка можно устранить методом Н. Obwegesser (1957), V. Convers, D. Smith (1964; рис. 280), ис­пользуя кость, взятую в зоне подбородка или тела челюсти, имплантат из пластмассы (рис, 281), размельченный хрящ, филатовский стебель, жир и т.д.

Рис. 278. Схемы этапов остеотомии и перемещения фрагментов тела нижней челюсти для устранения ее недоразвития: А, Б - ступенеобраз-ная остеотомия по Eiselsperg; В - ступенеобраэная остеотомия по Pehr Gladd; Г, Д - косая остеотомия по Сгауег; Ж - скользящая остеотомия по Kazanjian.

Рис. 279. Схемы устранения недоразвития нижней челюсти путем увеличения ширины ветви челюсти:

а - в области верхнего отдела; б, в, г - по всей высоте.

Ю И Вернадский Травматология и восстановительнаяхирургия

Рис 280 Схемы вариантов контурной коррекции подбородка методом аутокосгной трансплантации по Converse-Smith при

удовлетворительном состоянии прикуса

а — направление линии остеотомии, б — схема перемещения отсеченной части кости

В нашей клинике при наличии симметрич­ной микрогении с адаптированным прикусом ис­пользуется подковообразный расщепленный аутоостеотрансплантат из подбородочного отде­ла нижней челюсти, выдвигаемый на мягкоткан-ной ножке, если же микрогения односторонняя (асимметричная), то после проведения остеото­мии между кортикальными пластинками тела нижней челюсти ниже корней зубов (на укоро­ченной стороне) для обеспечения свободной ро­

тации при установлении фрагмента в симмет­ричное положение производим клиновидную ре зекцию нижней челюсти ниже корней на удли ненной стороне (Д В Дудко, Ю И Вернадский и соавт, 1991, ас №4265798, №4723866)

Смещая подбородочный участок нижней че­люсти на питающей ножке, Т А Бабаев и соавт (1991) заполняют образующийся при этом де­фект тела челюсти костным или хрящевым алло-трансплантатом (а с №1454434, 1988), а

Рис 281 Больная с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (a) i эксплантатом из ЭГМАСС 12 подбородок сместился вперед, губы смыкаются

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

И А Плотников и соавт(1989) — ортотопичес-ким трансплантатом.

Если у больного не нарушен прикус, можно ограничиться удалением подбородочного кост­ного выступа на недоразвитой стороне и пере­мещением кожно-мышечного лоскута в нужном направлении (Г Е Драновский и соавт, 1991;

а с №1583095), к сожалению, у пациентов в воз­расте до 15-16 лет такая операция не достигает желаемого результата, уже через 2 года выявля­ется некоторое уплощение здоровой стороны (вследствие продолжения ее роста и отстава­ния в развитии противоположной стороны), что потом требует коррекции

Хирургическое вмешательство нередко допол­няют ортодонтическим и ортопедическим лече­нием

Для профилактики различных ошибок и ос­ложнений при операциях по поводу недоразви­тия нижней челюсти нужно соблюдать следую­щие рекомендации

1 После тщательного анализа всех результа­тов, полученных при обследовании больного (анамнез, пальпация, лабораторные анализы, панорамная рентгенография, томография и т д ), необходимо составить обоснованный и четко сформулированный план лечения, учитывая при этом возраст и пол пациента, общее его состоя­ние, степень деформации нижней челюсти и смежных зон лица

II. Если больной старше 15 лет, а укорочение нижней челюсти не превышает 1 см, при отсут­ствии выстояния вперед верхней челюсти и со­хранности прикуса следует ограничиться кон­турной пластикой

III При укорочении нижней челюсти более чем на 1 см, что вызывает внешнюю обезобра-женность лица и нарушение прикуса, нужно ис­править положение нижней челюсти (в любом возрасте), а затем осуществить контурную плас­тику и ортодонтическую коррекцию прикуса

IV Удлинение тела челюсти с помощью ко­стной пластики следует производить после за­вершения основного периода формирования ли­цевого отдела черепа, т. е. у детей старше 12-13 лет

V При необходимости удлинения нижней че­люсти нужно ответить на следующие вопросы 1. Какой именно участок челюсти подлежит удлинению?

2 Достаточно ли для этого произвести пла­стическую остеотомию или придется пе­ресадить кость?

3 Каков будет источник трансплантата (ауто-, ксено-, аллокость)⁹

4 Возникнет ли во время операции сооб­щение раны с полостью рта, будет ли не­обходимость в применении антибактери­альной терапии⁷

5 Какова микрофлора полости рта и к ка­ким антибиотикам она наиболее чувстви­тельна⁷

6. Как будет обеспечена иммобилизация ниж­ней челюсти и трансплантата после опе­рации⁹

7. Как будет проводиться питание больного и какой диетой (поильник, ложка Несме­янова и т. д.)?

8. Какое обезболивание является оптималь­ным для данного больного⁹ 9 Кто именно обеспечит индивидуальный уход за больным и его кормление в пер­вые дни после операции⁹ VI. При выборе метода удлинения нижней че­люсти следует руководствоваться рекомендаци­ями, представленными в табл. 16.