Техника операции. Разрезают кожу и подкожную клетчатку в под подбородочной или поднижнечелюстной облас­ти, окаймляя угол нижней челюсти (в лависи мости от локализации и

Разрезают кожу и подкожную клетчатку в под подбородочной или поднижнечелюстной облас­ти, окаймляя угол нижней челюсти (в лависи мости от локализации и протяженности опухо ли).

Обнажают нижний край тела (угла, ветви) нижней челюсти, рассекают надкостницу, рас-

Глава 20 Дефекты нижней челюсти

патором отслаивают ее на всем протяжении мак­роскопически определяемой опухоли, а при ада-мантиноме — отступив на 1 5-2 см от видимой границы опухоли

При необходимости экзартикуляции поражен­ной ветви нижней челюсти в ее пределах отслаи­вают надкостницу (вплоть до головки нижней че­люсти) и при этом отсекают вершину венечного отростка, которая сразу же исчезает в глубине раны (вследствие сокращения височной мышцы)

Линия распила нижней челюсти имеет лома­ный характер в области альвеолярного отростка она вертикальная, затем отклоняется на 45° в сторону остающегося участка челюсти до сере­дины высоты тела челюсти, далее под углом 90° направляется в сторону удаляемого участка че люсти, причем ее нижний край должен быть пе­ресечен на одном уровне с распилом альвеоляр­ного отростка (рис 274 а) Благодаря этому в пос пооперационном периоде обеспечивается более надежное механическое соединение здоровой и резецированной частей нижней челюсти

После извлечения резецированный или эк зартикулированныи участок челюсш погружа­ют в кипящий изотонический раствор натрия хлорида и продолжают кипятить в течение 30 мин, что приводит к гибели всех опухолевых клеток в толще челюсти

Во время кипячения удаленного фрагмента кости подготавливают воспринимающее раневое ложе

1) ушивают (минимум — двумя рядами швов) перфорационные отверстия в сли­зистой оболочке и в надкостнице, если они возникли в ходе субпериостальнои ре зекции или при удалении зубов непос редственно перед операцией

2) просверливают при помощи фиссурного бора с трехгранной заточкой отверстия на концах одного (при экзартикуляции) или двух (при резекции) оставшиеся в ране фрагменты кости для проведения фикси­рующей полиамидной нити или длительно нерассасывающегося кетгута, а если есть возможность, остеосинтез осуществляют путем наложения скрепок (титановых мини-пластинок),

3) если операция предпринята по поводу ада-мантиномы, значительно деформировав­шей (резкое вздутие) нижнюю челюсть, коагулируют надкостницу раневого ложа в тех местах, где она прилегает к наиболее истонченным участкам челюсти Этим мож но предупредить рецидив адамантиномы После извлечения из кипящего раствора кость охлаждают в изотоническом растворе натрия хло­рида и помещают на стерильную деревянную пластинку, на которой моделируют резециро ванный участок челюсти по размерам оставше­

гося симметричного (здорового) участка ниж ней челюсти При этом из вскрывающихся кост­ных полостей вычерпывают (ложками разных размеров) коагулировавшиеся мягкие ткани опу холи Губчатое вещество стараются не удалять

Альвеолярный отросток удаляют почти пол­ностью во избежание перфорации им раневого •южа в послеоперационном периоде

После того как поперечные размеры удален ного участка кости будут доведены приблизи тельно до размеров симметричного (здорового) участка челюсти (о которых судят по рентгено­граммам), на его концах делают перфорацион­ные отверстия (для остеосинтеза) и затем вод­воряют реплантат на прежнее место

Концы реплантата закрепляют по обычным правилам остеосинтеза Головку экзар'1 и купиро­ванного и отмоделированного участка нижней челюсти вводят в нижнечелюстную ямку височ­ной кости, а второй конец реплантата соединя­ют со здоровой частью кости

При ос геосинтезе подбородочного отдела че­люсти (при показаниях - и других ее отделов) можно использовать штифты из нержавеющей стали или спицы Киршнера, титановые мини-пластинки

Края надкостничного ложа футляра сшивают узловагыми кетгутовыми швами, такие же швы накладывают на подкожную мышцу шеи и под кожную клетчатку, а на кожу — швы из поли амидного или полипропиленового волокна (мож­но также применить шелк, конский волос)

Линию швов покрывают на 7 дней асепти ческой повязкой

Межчелюстную фиксацию удерживают в те чение 2 5-3 месяцев

С целью ускорения регенерации костной тка ни после описанной реплантации резецирован ного фрагмента нижней челюсти мы дополни тельно (рядом с репчантатом) прокладываем теперь полоску деминерализованного костного аллотрансплантата (Д В Дудко, Ю И Вернадс­кий и соавт , 1991) Это особенно полезно боль ным, пострадавшим при катастрофе на ЧАЭС или от других экологически вредных воздействии

При устранении дефектов нижней челюсти у детей рекомендуем использовать комбинирован­ные трансплантаты аллогенная кость в сочета­нии с аутогенным губчатым веществом гребня подвздошной кости ребенка, аутогенный транс­плантат в сочетании с брефотканью или другим аллогенным остеостимулятором Такого же мне ния (о полезности комбинированных саженцев) придерживаются и А А Левенец, О В Прахна (1979), О В Прахна (1989) и другие