Лечение. Лечение контрактур должно быть патогенети­ческим

Лечение контрактур должно быть патогенети­ческим. Если контрактура центрального проис-

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

хождения, больного направляют в неврологи­ческое отделение больницы для устранения ос­новного этиологического фактора (спастический тризм, истерия).

В случае ее воспалительного происхождения вначале устраняют источник воспаления (удаля­ют причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс), а затем проводят антибиотике-, фи-зио- и механотерапию. Последнюю желательно осуществлять аппаратами А. М. Никандрова и Р А. Досталь (1984) либо Д. В Чернова (1991), в которых источником давления на зубные дуги является воздух, то есть пневматический при­вод, который в спавшемся состоянии имеет тол­щину в 2-3 мм Д. В. Чернов рекомендует дово­дить рабочее давление в трубке, вводимой в полость рта больного, в пределах 1.5-2 кГ/см² как при консервативном лечении рубцово-мы-шечной контрактуры, так и при воспалитель­ной ее этиологии.

Контрактуры, вызванные костными или кос-тно-фиброзными обширными спайками, сраще­ниями венечного отростка, переднего края вет­ви или щеки, устраняют путем иссечения, рас­сечения этих спаек (рис. 234), а обусловленные наличием узких Рубцовых стяжений в ретромо-лярной области - методом пластики встречны­ми треугольными лоскутами. При прочих рав­ных условиях ориентиром в выборе операции по поводу рубцовои контрактуры могут служить кри­терии, представленные в табл 11

В случае костных сращений между нижней челюстью, скуловой дугой и костью или верх­ней челюстью можно руководствоваться табл. 12.

После операции с целью предупреждения сморщивания кожного лоскута и рубцевания под ним нужно, во-первых, оставлять во рту лечеб­ную шину (вместе со стенсовым вкладышем) на 2-3 недели, ежедневно извлекая ее для проведе-

Рис 234 Схема оперативного устранения рубцовои кон­трактуры нижней челюсти

а - направление линии рассечения костного сращения меж­ду передним краем ветви челюсти, венечным отростком и бугром, б — линия рассечения костных сращений между пьвеолярными отростками обеих челюстей

Таблица 11 Рекомендуемые методы лечения Рубцовых контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)

Характер и распространен- Методы хирургического ность фиброзных рубцов вмешательства Фиброзные спайки вблизи Редрессация (бескровное мышелкового отростка насильственное восстанов­ ление подвижности) нижней челюсти

Линейные фиброзные руб- Рассредоточение рубца

цы в слизистой оболочке встречными треугольными

крыло-челюстной складки лоскугами

Обширные фиброзные спай- Иссечение рубцов (со

ки в пределах слизистой стороны преддверия рта)

оболочки щеки и в ретромо- и пересадка расщепленно-

лярной области (по крыло- го лоскута кожи челюстной складке)

Фиброзные спайки в преде- Отслойка всей жевательной лах собственно жевательной мышцы вместе с рубцами мышцы и ее фиксация (в сокра­ щенном состоянии) на уровне верхних двух тре­ тей ветви челюсти

Обширный дефект щеки и Иссечение Рубцовых тка рубцовое стяжение вдоль ней и закрытие дефекта переднего края собственно щеки филатовским стеб-жевательной мышцы (после лем или артериализиро-номы, травмы и др ) ванным кожным лоскутом при максимальном отведе­ нии нижней челюсти

ния туалета полости рта. Затем изготавливать съемный протез (М. П. Барчуков, 1965) Во-вто­рых, в послеоперационном периоде необходи­мо осуществить ряд мероприятий, предупреж­дающих рецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции. К ним от­носится активная и пассивная механотерапия, начиная с 8-10-го дней после операции (жела­тельно — под руководством методиста).

Для механотерапии можно использовать стан­дартные аппараты (рис. 253) и индивидуальные приспособления, которые изготавливают в зу-ботехнической лаборатории. Об этом более под­робно говорится ниже.

Рекомендуются физиотерапевтические проце­дуры (облучение лучами Букки, ионогальвани-зация, диатермия), способствующие профилак­тике образования грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции лидазы при тенден­ции к рубцовому стяжению челюстей.

После выписки из стационара необходимо продолжать механотерапию в течение 6 месяцев - до окончательного формирования соедини­тельной ткани в области бывших раневых по­верхностей Периодически параллельно с меха­нотерапией нужно проводить курс физиотера­пии.

При выписке необходимо снабдить больного простейшими приспособлениями - средствами для пассивной механотерапии (пластмассовые винты и клинья, резиновые распорки и др.).

ЮЗак987

Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Таблица 12 Рекомендуемые методы лечения костных контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)

Методы хирургического вмеша­тельства

Иссечение фиброзных спаек, остеотомия и артропластика на уровне основания мыщелкового отростка с применением деэпи-дермизированного кожного лоскута

Такая же операция на уровне нижнего края скуловой арки с иссечением костно-рубцового конгломерата и моделированием головки нижней челюсти, ин­терпозицией кожного деэпидер-мизированного лоскута Рассечение и иссечение рубцов мягких тканей со стороны поло­сти рта, резекция венечного отростка, устранение костных сращений (долотом, бормаши­ной, кусачками Люэра); эпи-дермизация раны расщеплен­ным кожным лоскутом Рассечение и иссечение Рубцовых и костных сращений через на­ружный доступ, резекция ве­нечного отростка. При отсут­ствии рубцов на коже — опера­ция через внутриротовой доступ с обязательной пересадкой рас­щепленного кожного лоскута Иссечение всего конгломерата рубцов и костных спаек через внутриротовой доступ, чтобы обеспечить широкое открывание рта, пересадка расщепленного кожного лоскута Перед опера­цией перевязывают наружную сонную артерию

Рассечение и иссечение костных и фиброзных спаек щеки, чтобы обеспечить широкое открывание рта и закрытие образовавшегося дефекта заранее пересаженным на щеку филатовским стеблем или устранение дефекта щеки кожным артериализированным лоскутом

Хорошие результаты при лечении вышеопи­санными методами отмечены у 70.4% больных:

раскрывание рта у них между передними зубами верхней и нижней челюстей колебалось в преде­лах 3-4.5 см, а у отдельных лиц достигало 5 см. У 19.2% человек величина открывания рта состав­ляла до 2.8 см, а у 10.4% - только до 2 см. В

последнем случае приходилось делать повторную операцию.

Причинами рецидивов контрактур являются:

недостаточное иссечение рубцов во время опе­рации, применение (для эпидермизации раны) не расщепленного, а тонкого эпидермального лоскута А. С. Яценко-Tiersh; некроз части переса­женного лоскута кожи; недостаточно активная механотерапия, игнорирование возможностей физиотерапевтической профилактики возникно­вения и лечения рубцовьгх стяжений после опе­рации.

Рецидивы контрактур чаще возникают у де­тей, особенно у оперированных не под нарко­зом или потенцированным обезболиванием, а под обычной местной анестезией, когда хирур­гу не удается выполнить операцию по всем пра­вилам. Кроме того, дети не выполняют назначе­ний по механо- и физиотерапии. Поэтому у де­тей особенно важно правильное выполнение самой операции и назначение после нее грубой пищи (сухари, бублики, леденцы, яблоки, мор­ковь, орехи и т. п.).