Выбор метода репозиции и фиксации отломков при переломах скуловой кости и дуги

Так как образование костной ткани при пе­реломах скуловой кости происходит метаплас-тическим путем и заканчивается в среднем че­рез две недели, для выбора лечебной тактики целесообразно разделить их на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и застарелые

(более 10 дней). По такому же принципу можно разделить все методы вправления отломков ску­ловой кости.

В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неопе­ративным), либо хирургическим (радикально-оперативным), а после 10 дней — только опера­тивным. При этом характер хирургического вме-

Рис. 71. Вправление скуловой дуги проволочной петлей по Matas-Behni.

Таблица 5 Методы вправления и закрепления отломков скуловых костей и скуловых дуг при свежих (до 10 дней) травмах с учетом класса перелома и характера смещения отломков (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998).

Скуловая кость сохранила связь с лобной и височной косгими, но верхняя челюсть, ото­рвавшись от скуловой кости, опустилась вниз

Скуловая кость вклинилась в верхнечелюстную пазуху за счет смешения верхней челюсти вверх и наружу

Скуловая кость, сместившись вниз и внутрь, вклинилась в верхнечелюсшую пазуху

Скуловая кость сместилась вниз и немного внутрь

Задний отдел скуловой кости сместился внутрь, пальцевое вправление не удалось, сохраняется контрактура нижней челюсти После вправления скуловая кость сразу же возвращается в первичное неправильное поло­жение

Скуловая кость сместилась (вместе с верхней челюстью) внутрь глазницы, парез скуловой ветви лицевого нерва

Скуловая кость сместилась внутрь и вклинилась в верхнечелюетную пазуху Отломки скуловой дуги V образно сместились внутрь; скуловая кость не смещена

1 Стандартный аппарат Я М Збаржа (см. рис 13)

2 Назубная индивидуальная пластмассовая шина с внерото выми стержнями

3 Подбородочная пращевидная повязка (жесткая) из пласт массы или гипса

4 Подвешивание верхней челюсти и скуловой кости по Adams (см рис 48), FedeBpi) (см рис 49), Adams-T В Черня-тиной, Н. А. Шинбиреву (см. рис 50)

5 Первый или второй вариант остеосинтеза по М А Макиен-ко(см рис 51)

6 Как в п п 1 4

7 Репозиция и фиксация с применением третьего варианта остеосинтеза по М А Макиенко(см рис. 51) или мини-пластинок (рис 52)

8 Ручное вправление (опущение вниз) верхней челюсчи с последующей ее иммобилизацией (п п 15, 7)

9 Репозиция кости крючком А А Лимберга или Ю Е. Бра-гина, или аппаратом В. А. Маланчука—П В. Ходоровича (см рис 66,67)

10 Репозиция способом Виледжас наложением костного шва или мини пластинок (рис 52)

11 Репозиция щипцами П В. Ходоровича—В И Бариновои (см. рис. 65)

12 Репозиция щипцами Дюшанжа или Ш К Чхолария П Ревизия верхнечелюстной пазухи, нижней стенки глаз­ницы, вправление скуловой кости и ее фиксации путем тампонады верхнечелюстной пазухи (например, по Kaza-njian, Bannet—B. М. Гневшевой), мини пласгинок (рис 52)

14 Пальцевое вправление

15 Как в пп. 9-12

16 Каквпп 9-12

17 Вытяжение кости с помощью проволоки и фиксация по KazanJian (см рис. 69) 18.Каквп 9

19 Наложение шва или мини-пластинок (рис 52) на скудо вую кость через наружные разрезы

20 Как в п. 13

21 Каквп 9

22 Вправление отломков по методу Matas—Benni (см рис 71) 23. Костный шов хромированным кетгутом, полиамидной нитью или мини-пластинкои (рис 52) 24 Как в п. 13; кроме того — шов на скуловую кость

25 Пластическое восстановление скуловой дуги за счет ребер ного алло- или аутотранспллнтата

26 Остеопластика подглазничною края 1лазницы за счет ауюкости (гребень подвздошной кости)

27 Замещение дефекта подглазничного края глазницы пласт массовым имцлантатом

28 Местно пластическое восполнение недостающих мягких тканей

29 Сразу же после восполнения дефекта кости — местно-пластическая операция или артериализированный костный лоскут

Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги

шательства определяется особенностями функ­циональных и косметических нарушений, обус­ловленных рубцовой фиксацией отломков кос­ти в неправильном положении, а также опытом хирурга, наличием необходимого инструмента­рия, аппаратуры и т д. Не меньшее значение имеет отношение самого больного к возникше­му у него косметическому дефекту и предложе­нию подвергнуться хирургическому вмешатель­ству.

Выбор метода хирургического лечения све­жих переломов скуловой кости или дуги зави­сит прежде всего от вида (локализации) перело­ма, числа отломков, степени их смещения и наличия дефекта ткани (табл. 5).

При застарелых переломах (свыше 10 дней) вправить отломки кости наиболее простыми спо­собами (пальцевым методом, через разрез по Keen-Wielage, посредством применения однозу-бого крючка А. А. Лимберга или двузубого крюч­ка Ю. Е. Брагина) обычно не удается. В таких слу­чаях приходится прибегать к более грубым хи­рургическим вмешательствам: либо применять вправление аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю. Е. Брагина, либо, обна­жив место перелома с помощью внутри- или внеротового доступа, разорвать образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить репонированные отломки швом или мини-пластинкой. Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней стенки глазницы после вправления является метод тугой тампонады верхнечелюстной пазу­хи йодоформно-марлевым тампоном по В М. Гневшевой, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хир-сели (1989) в качестве опоры для репонирован-ной скуловой кости используют стержень из кон­сервированной аллокости соответствующего раз­мера, вводимый в пазуху: один конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее сто­роны, другой — в латеральную стенку носа.

Исходы

В случаях своевременной и правильной репо­зиции и фиксации отломков при свежих пере­ломах скуловых костей и дуг осложнений не на­блюдается.

Если вправление не произведено, могут воз­никать такие осложнения, как деформация лица, стойкая контрактура нижней челюсти, наруше­ния зрения, хронический гайморит, хроничес­

кий остеомиелит скуловой кости и верхней че­люсти, нарушение чувствительности, психичес­кие расстройства и т. д.

Деформация лица обусловлена значительным смещением или дефектом скуловой кости (дуги), не устраненными при лечении пострадавшего.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегад-зе (1993) предлагают после установления степе­ни смещения скуловой кости в латеральной зоне (при застарелом или неправильно сросшемся пе­реломе скуловой кости) с целью репозиции ко­стных отломков (после рефрактуры фрагментов) резецировать в области латеральной стенки глаз­ницы (в зоне скуло-лобного шва) новообразо­ванную кость соответствующего размера

Контрактура нижней челюсти может быть выз­вана двумя причинами:

1 ) смещением скуловой кости внутрь и на­зад с последующим срастанием ее отлом­ков в неправильном положении;

2 ) грубым Рубцовым перерождением мягких тканей, окружающих венечный отросток нижней челюсти.

Особенно часто контрактура развивается при повреждениях 1, 3, 5-8 классов

Хронический травматический гайморит встре­чается довольно часто: например, при так назы­ваемых «скуло-челюстных переломах» он наблю­дается у 15.6% пострадавших (В. М. Гневшева, 1968).

Все перечисленные осложнения, а особенно хронический травматический остеомиелит, воз­никают в результате открытых инфицированных переломов скуловой кости, при отсутствии своев­ременной и правильной хирургической обработ­ки, репозиции и фиксации. В связи с этим инфекция может распространяться на верхнече­люстную кость, слизистую оболочку верхнече­люстной пазухи, конъюнктиву, клетчатку гла­за, мягкие ткани лица. /

Считаем полезным рекомендовать специали­стам-травматологам ознакомиться и с другими способами репозиции и фиксации отломков ко­стей лица, достаточно хорошо описанными в книге «Справочник челюстно-лицевых опера­ций» под редакцией А. Э. Гуцана и Ю. И. Вернад­ского (Кишинев, «Картя Молдовеняске», 1990, стр. 55-71) или же во II издании этого справоч­ника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, Белмедмпга, 1997, стр. 69-90).

4 Зак 987