ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти чаще наблюдаются у мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период особой подвижности и активности, ког­да рассасываются корни молочных и формиру­ются корни постоянных зубов. Несколько реже переломы нижней челюсти наблюдаются в воз­расте от 15 до 16 лет, когда активность мальчи­ков несколько снижается, постоянный прикус уже сформирован, но зубов мудрости еще нет. Значительно более редко переломы нижней че­люсти возникают у мальчиков в возрасте от 3 до 6 лет, когда прорезывание молочных зубов уже закончилось, а постоянных — еще не началось.

Переломы у девочек наблюдаются при слу­чайных травмах одинаково часто во всех возрас­тных группах.

Причины переломов нижней челюсти следу­ющие: ушибы, удары; падение с деревьев, крыш, лестниц, заборов; попадание под транс­порт (автомашины, телеги и т. п.). Наиболее тя­желые переломы у детей возникают при наездах транспорта, спортивных и уличных травмах.

У значительного числа детей с переломами нижней челюсти наблюдаются черепно-мозговые

Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей

травмы, переломы костей или повреждения мяг ких тканей конечностей и туловища

Диагностировать переломы нижней челюсти у детей трудно, так как установить контакт с ре­бенком не всегда удается К тому же реакция ре­бенка на травму неадекватна, но адаптационные особенности детского организма более выраже­ны Так, дети с переломами нижней челюсти ос­новное внимание обращают на затруднение ее движений, боль при разговоре, глотании. Су­дить о наличии переломов по внешнему виду трудно, так как у детей быстро нарастает отеч­ность, сглаживающая форму лица, характерную для того или иного вида перелома Поэтому ди­агностировать перелом значительно легче в пер вые часы после травмы, т е до развития отека лица (т к отечность тканей не позволяет осуще ствить пальпаторную диагностику костных по вреждений), когда легко выявляются все досто­верные его симптомы — ненормальная подвиж­ность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса (если уже прорезались зубы), обильное слюнотечение

При значительной отечности тканей произ­водят рентгенографию Но при поднадкостнич-ном переломе или трещине, особенно в области угла или ветви челюсти, она может не дать точ­ных сведений В этих случаях рекомендуется де­лать рентгенографию в нескольких проекциях Нуж­но учитывать, что в зависимости от направле­ния лучей картина расположения отломков в известной степени искажается, а смещение их на рентгенограмме выглядит менее значитель ным, чем в действительности Читая рентгено грамму, необходимо обращать внимание на вза имоотношение линий перелома и зачатков поста янных зубов, так как смещение зубных зачатков отломками может впоследствии привести к ги бели их или к аномалии прорезывания постоян ных зубов

К А Мельников делит переломы нижней че люсти на следующие группы

I Переломы тела А Одиночные

а) центрального участка,

6) бокового участка,

в) области угла В Двойные

а) центрального участка,

б) бокового участка,

в) центрального, бокового участка или области угла

II Переломы ветви А Одиночные

а) собственно ветви,

6) мыщелкового отростка,

в) венечного отростка В Двойные

а) собственно ветви,

6) собственно ветви, мыщелкового или

венечного отростка С Двусторонние

а) собственно ветвей,

б) шеек нижней челюсти III Сочетанные переломы тела и ветви' А Одно- и двусторонние

а) тела и собственно ветви челюсти,

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

Переломы мьпцелковых отростков детей клас­сифицируют не только по анатомическому при­знаку — «высокие», «низкие» (Ф А. Фалаев, 1981), — но и по степени смещения отломков (А А Левенец, 1981), а Г А Котов и М Г Се менов (1991), исходя из интересов правильного выбора метода лечения и прогнозирования воз­можных деформаций лица ребенка в будущем, делят их по наличию или отсутствию поврежде­ния надкостницы, а также по величине угла де­формации отростка («незначительный» — до 25-30°, «значительный» — свыше 30° говорит о на личии переломе-вывиха) и по уровню линии перелома («высокие» или «низкие»)

У детей чаще всего встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти (в центральном участке), значительно реже — двойные передо мы тела и сочетанные переломы тела и ветви

Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, пер вичной хирургической обработки с одномомен-тнои фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия

Выбор способа иммобилизации отломков опре­деляется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т д), возрастом ребен­ка, наличием устойчивых зубов на отломках че­люсти, общим состоянием пострадавшего и т д

У детей в возрасте до 3 лет из-за невозмож­ности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые ^не-лабораторным и лабораторным путем Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массЬй

При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой У де­тей в возрасте до года челюсть срастается через 2 5-3 недели В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей

Если на челюсти есть единичные зубы, их ис пользуют в качестве опоры, шину каппу изго тавливают (по методике Р М фригофа) из быс тротвердеющей пластмассы

При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяже ния или одночелюстной фиксации можно ис­пользовать металлические шины из тонкой алю миниевой (по методу С С Тигерштедта) или

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

О ff в ^

Рис 56 Репозиция альвеолярного отростка верхней челюсти по Schelhom

а - фронтального отдела б - бокового отдела при смешении его орально в бокового отдела в случае смешения его

наружу г при смещении его вниз

стальной (по методу 3 Н Урбанскои) проволо ки, фиксируя их к зубам по методу bchelhom (рис 56) или И М Оксмана (рис 57) Однако большинство детей в зтом возрасте легче пере носит шины каппы из быстротвердеющеи пла стмассы (например, стиракрила)

Внеротовую фиксацию аппаратами, как и от крытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех слу­чаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти При лтом нужно соблюдать максимальную осторожность, мани пулируя лишь в области края тела челюсти, что­бы не повредить зубные зачатки и несформиро­вавшиеся корни прорезавшихся зубов

На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мыщелковых отрос тков с укорочением ветви челюсти более 4 5 см показан непрямой (внеочаговыи) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти (ас №921545, №993926 №995771, №1001925, СССР), позволяющих осуществить дистракцию и фиксацию отломков (рис 44, 45)

Н И Локтев и соавт (1996) при переломе мы шелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви че люсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят (вне операци оннои раны) интраоссальное скрепление фраг ментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами

Остеотнтез птицами с помощью аппарата АОЧ-3 покажи у детей при недостаточном ко­личестве зубов, в период их смены, при дву­сторонних переломах нижней челюсти, при пе­реломах с интерполициеи мышц между отлом-ками, а гакже при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах Осложнении после чрес-кожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами Кроме гого, применение спиц не влияет на сра­стание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков

Отмечено, что регенерация кости в щели пе релома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от лубного зачатка, если же в момент вправления отломков целость его нарушена, лачаток инфицируется, и это мо жет привести к образованию кисты или разви тию травматического остеомиелита

Лечение сочетанных переломов челюстей про водят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к на ложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из за небольших размеров коро нок зубов

Верхнюю челюсть следует фиксировать инди­видуальной пластмассовой шиной с внеротовы ми тонкими спицами-усами и зацепными крюч ками, которые позволяют произвести межчелю

Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей

стное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крюч­ками (например, по В. К Пелипасю)