ВЫБОР СПОСОБА ПОСТОЯННОГО ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМАХ

При переломах в пределах зубного ряда, т. е. открытых в полость рта, предпочтение следует отдавать внеочаговым методам иммобилизации отломков, так как спица, штифт, проволока и т. д., контактирующие с инфекцией в области перелома, могут способствовать распростране­нию инфекции по кости и поддержанию травма­тического остеомиелита. При наличии зубов на отломках нижней и верхней челюсти обычно при­меняют назубное шинирование, а при отсут­ствии их - внеочаговый остеосинтез.

Основным методом лечения в нашей и дру­гих клиниках Украины (и, насколько мне изве­стно, в большинстве клиник остальных госу­дарств бывшего СССР) пока является ортопе­дический. Так в нашей клинике примерно в 75-80% случаев для закрепления отломков ниж­ней челюсти применяются внутриротовые шины;

среди них наибольшее распространение получили назубные проволочные шины - гладкие одно­челюстные и с зацепными петлями для межче­люстного эластического вытяжения и фиксации (рис.14-24).

Гладкие проволочные шины (рис. 14 а) ис­пользуются при переломах в пределах зубного ряда, когда отломки имеют незначительную подвижность и легко вправимы при наложении шины. Кроме того, необходимым условием для применения такой шины является наличие на каждом отломке нескольких (2-3) прочно сто­

ящих зубов. Особенно хорошие результаты полу­чаются при тех способах назубного шинирова-ния, которые обеспечивают в определенной мере постоянную компрессионную иммобилизацию фрагментов нижней челюсти, например, комп-рессионно-сближающая шина В. Г. Центило (рис.21), шина А. И. Баронова (рис. 17-19).

При переломах тела нижней челюсти и нали­чии зубов на обеих челюстях закреплять отломки следует консервативными (ортопедическими) ме­тодами. Только в случае явной невозможности сопоставить и удержать отломки челюсти в пра­вильном положении, что чаще всего бывает при скользящих (косых) множественных переломах, интерпозиции мягких тканей, а также при рез­ко выраженном смещении малого беззубого или обоих беззубых фрагментов, прибегают к хирур­гическому методу репозиции и фиксации отлом­ков. При лечении больных с переломами ниж­ней челюсти различной локализации в нашей клинике у 72.4 % пациентов удалось ограничить­ся наложением назубных шин. Свежие перело­мы в пределах зубного ряда при наличии на обоих отломках и верхней челюсти достаточного числа устойчивых зубов можно в 100% случаев лечить при помощи назубных шин. Однако при необ­ходимости хирургического вмешательства пред­почтение следует отдавать комплексному методу остеосинтеза, который обеспечивает прочную и жесткую фиксацию отломков (Л. В. Лазаревич, 1991; О. Д. Чечин и соавт., 1990).

Хорошие результаты получены при исполь­зовании мономаксилярного приспособления, предложенного Ю. Г. Кононенко (1989, а.с. №13788828), которое позволяет при доста­точно надежной фиксации отломков и малой травматичности вмешательства сохранить свободу движений нижней челюсти.

Переломы в области угла нижней челюсти с существенным смещением фрагментов кости на­блюдаются у 64.6% больных. Е. В. Гоцко выделя­ет четыре типа смещения:

а) смещение короткого отломка внутрь и вверх, а длинного — вниз и в сторону пе­релома (наиболее частый и типичный вид смещения);

б) смещение короткого отломка кнаружи и вверх, а длинного - вниз и в сторону пе­релома;

в) смещение короткого отломка вверх, а длинного — вниз;

г) смещение короткого отломка вниз, а длин­ного — вверх (наблюдается реже всего).

Нетипичность смещений типа б, в и г автор объясняет тем, что плоскость щели перелома не позволяет отломкам сдвигаться в соответствии с направлением тяги жевательных мышц. Смеще­ние короткого отломка строго вверх возможно лишь при продавливании головки нижней че-

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

люсти в полость черепа, а вниз — только при отрыве головки от суставной капсулы. Практи­чески стоматологи почти не наблюдают таких грубых смещений короткого отломка

При локализации перелома в области угла нижней челюсти без существенного смещения отломков можно ограничиться межчелюстным скреплением (по С. С Тигерштедту, В К Пели-пасю, А И. Баронову и др ). В случае значитель­ного смещения мы обычно прибегаем к остео-синтезу тем или иным методом (например, на­ложение шва из хромированного кетгута или полиамидной нити). При этом отверстия у краев отломков нужно просверлить так, чтобы после стягивания отломков швом они сближались друг с другом

Продолжительность межчелюстной иммоби лизации после остеосинтеза - 2-3 недели И Н Матрос-Таранец и соавт. (1995) создали программно технический комплекс для оценки биоэлектрической активности жевательных мышц и объемного кровотока нижней челюсти в динамике заживления. Авторами установлено, что в процессе консолидации ангулярного пере­лома при применении ранней функциональной нагрузки (чю позволяется при условии исполь­зования устройства для компрессионного лече­ния перелома) отмечается более ранняя норма­лизация системы жевательного аппарата и реги-онарнои гемодинамики Это проявляется в сокращении срока реабилитации в среднем на 3-4 дня

При переломах мыщелкового отростка приме­няют как консервативные (ортопедические), так

и хирургические методы лечения Выбор метода определяется высотой перелома, степенью и на правлением смещения короткого отломка (голов ки нижней челюсти), давностью перелома и сте­пенью хирургической квалификации врача.

Целесообразно учитывать классификацию пе­реломов мыщелковых отростков, разработанную В А. Козловым, А. В Васильевым и др (1990)-

1 ) переломы без смещения;

2 ) переломы со смещением малого отломка латерально и захождением «по оси»,

3 ) переломы со смещением короткого отлом­ка медиально и вывихом головки из сус­тавной впадины;

4) внутрисуставные переломы со смещени ем отломков или без смещения

Лечение 1-й и 2-й групп можно осуществить ортопедическими методами в большинстве слу­чаев переломов

Самым доступным для малоопытного врача и наименее травматичным для больного мето­дом лечения является межчелюстное вытяжение с обязательным использованием седлообразной или конусовидной межзубной прокладки на сто­роне повреждения Если же головка нижней че­люсти сместилась кнаружи, то целесообразно ис пользовать метод П В Ходоровича-В. А. Малан-чука (рис, 44 а, б, в) или метод Ю Д Гершуни (рис 45 а, б, в, г), что позволяет несколько со кратить сроки лечения больных

Если же перелом 2 и группы застарелый, об разевался ложный сустав с нарушением прику са, В А Козлов и соавт (1991) рекомендуют рас сечь фиброзные спайки между отломками челю-

Рис 44 Устройство П В Ходоровича и В. А. Маланчука для репозиции отломков мыщелкового отростка, а - схема применения экстраоссальная стоим (1) острым концом упирается в наружную кортикальную пластинку отломка мыщелкового отростка, фиксация устройства осуществляется двузубым захватом (2) за скуловую дугу и однозубым JdxaaTOM (3) за нижний край нижней челюсти, противоупором спицы является пелот с мягкой прокладкой (4), б - вид устройства на лице больного, в - рентгенографически видна спица, упирающаяся в отломок мыщелкового отростка, и (mHOJy6bii* захват под краем нижней челюсти

3 Зак 987

Нис 4'i У1.троисши Ю Д 1ершуни для репозиции отлом ков мыщелкового отростка а, 6 - схематическое изображение устройства спереди и сбоку, 1 — головной регулируемый блндаж, 2 — опорная площадка, 3 - ушки, 4 - регулировочная планка, 5 — шлрнир, 6 — несущая штанга, 7, 9 — барашек, 8 — кронштейн, 10 — планка, 11 - полая втулка с шаровым концом; 12 - спица; 13 - прижимная планка, 14 - винт, 15 - съемный крючок с винтовым зажимом, 16 — рычаг, 17 — шарнир; 18 — регулирующий винт; 19 — толклтель; в — рентгенограмма ветви челюсти сразу после наложения аппарата, г — рентгенограмма ветви челюсти того же больного после лечения видна консолидация отломков в правильном положении

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

ста, осуществить остеосинтез или же применить ортопедическое лечение

При переломах 3-й группы лечение всегда должно быть оперативным (вправление сустав­ной головки и остеосинтез), чтобы предупре­дить развитие анкилоза или окклюзии внутрен­ней сонной артерии, нарушение питания голов­ного мозга и его размягчение (М Goldwasser и соавт , 1978) или развитие деформирующего артроза, подвывиха или вывиха головки ниж­ней челюсти в области здорового сустава (В А Козлов и соавт, 1991) Вот почему при переломах 3-й группы следует решительно от­казаться от практикуемого иногда удаления под­вернувшейся внутрь суставной головки

При переломах 4 и группы тактика должна быть разной в зависимости от степени наруше­ния функции сустава можно с успехом при­менить консервативное лечение, если нет сме­щения отломков и сохранена функция сустава,

- пращевидная повязка на 5-6 дней, после чего

— постепенно наращиваемая функциональная нагрузка По данным В А Козлова и соавт , ус пех обеспечен у 100% таких больных, однако jto не исключает вероятности развития в пос­ледующем артроза или артрита в поврежден­ном суставе Если же у пострадавших 4-й груп­пы функция сустава нарушена, полезно исполь­зовать стандартную межчелюстную прокладку из резины или пластмассы толщиной 5 мм и межчелюстное вытяжение в течение 7 10 дней, после чего — умеренные лечебные безболезнен­ные упражнения Если такое консервативное лечение не устранило болевых ощущений и нарушении функции сустава (а это обычно бывает при переломах головки со смещением ее отломков), необходима реплантация их в правильное положение по методике В А Малы­шева либо А А Тихонова и соавт (1985) произ­водится вертикальная остеотомия задней части ветви, удаляется ее иссеченный участок, из­влекается (через хорошо обозримое «окно») малый отломок головки мыщелкового отрост­ка, вне раны осуществляется остеосинтеэ го ловки с иссеченным отрезком кости, после чего образованный сложный реплантат помещается на место и закрепляется швами

А А Левенец (1989) рекомендует осуществ­лять реплантацию и остеосинтез суставной го­ловки через зачелюстной доступ (а с № 1128926)

В случаях переломав в области кисты тела ниж­ней челюсти врач иногда испытывает значитель ные трудности при выборе метода фиксации от ломков При открытом оскольчатом переломе со значительным смещением отломков и отсутстви ем зубов на обоих фрагментах челюсти показано применение внеочагового остеосинтеза (напри­мер, аппаратом В Ф Рудько) Если же на отлом-ках есть прочно стоящие зубы, лучше использо-

Рис 46 Рентгенограмма нижней челюсти больного с трав­матическим оскольчатым переломом, проходящим через зону «остаточной» радикулярной кисты Видна тень лигатурной проволоки на 5 [ 7 зубах, фиксирующей назубную шину Тигерштмта

вать назубнуго шину (рис 46) В случаях перелома (в зоне деструкции кости) без смещения беззуб­ных отломков у лиц пожилого и старческого воз­раста можно использовать имеющиеся у них съемные зубные протезы, а иммобилизацию всей нижней челюсти осуществлять подбородочно-лращевидной повязкой Необходимо исключить всякую подвижность отломков и провести весь комплекс мероприятий для профилактики трав­матического остеомиелита в зоне предшествовав­шего перелому деструктивного поражения кос­ти

Существенным недостатком всякого рода ме-таллоостеосинтеза является значительное давле­ние, оказываемое металлической конструкцией на костную ткань для обеспечения жесткости, прочности фиксации отломков Это ведет к по­степенному уменьшению прочности кости, вто­ричному смещению отломков и замедлению кон­солидации Кроме того, удаление металлической спицы или проволоки, используемой для осте-осинтеэа, всегда сопряжено с дополнительным травмированном больного. В связи с этим были предприняты попытки замены остеосинтезиру-ющего металла биологическим (рассасывающим­ся), в частности костным трансплантатом, ко­торый должен отвечать следующим требовани­ям (Н И Локтев, 1976)

1) не обладать антигенным действием,

2) быстро васкуляризироваться,

3) постепенно замещаясь, сохранять доста­точную фиксирующую прочность

Для этой цели некоторые хирурги рекомен­дуют применять штифты или винты из лиофи-лизированной аллокости, эмбриональную алло-коьть

Аллопластический остеосинтез можно допол­нять применением ультразвуковой сварки кост­ных отломков Успешно фиксирует отломки че­люсти пластинка или штифт из полимера мо-

Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей

лочнои кислоты, которые рассасываю гся лишь через 32-40 дней (Getter с соавт., 1972),

Все указанные методы костной транспланта­ции пока еще не нашли широкого применения в практике. Потому в нашей клинике совершен ствование металлоостеосинтеза было направле­но на то, чтобы извлечение синтезирующей спи­цы не требовало обнажения области бывшего пе­релома и могло осуществляться под местной анестезией в амбулаторных условиях

Метод металлоостеосинтеза по Ю Д Гер-шуни (1980) заключается в следующем (рис. 47 В— Л). В подчелюстной области под наркозом про­изводят разрез, огибающий угол нижней челю­сти. Затем обнажают наружную поверхность ветви нижней челюсти и мобилизуют мыщелковый от росток, в который вводят спицу Киршнера (про­визорную спицу - 1) (рис 47 В) таким обра зом, чтобы ось канала в малом фрагменте кости (2) как можно точнее соответствовала оси буду щей цилиндрической части фигурного паза в большом фрагменте После этого, прижимая сво­бодный конец спицы к наружной поверхности ветви, намечают направление фигурного паза (Г) Сначала создают его плоско-параллельную (Д, 4), а затем цилиндрическую часть (5), при­чем ширина плоскопараллельной части паза меньше диаметра его цилиндрической части. В канал, созданный спицей Киршнера, вместо нее вводят уплощенный конец спицы (3), что препятствует ротации на ней мыщелкового от­ростка Затем спицу вводят в паз (Е), после чего снизу надвигают на нее трубку фиксатора (6), которая предотвращает выпадение спицы из паза, а отгиб (7) на этой трубке (Ж) устраняет смещение ее в цилиндрической части паза За­фиксировав спицу (3) в пазе трубкой (6), осу­ществляют окончательную репозицию фрагмен тов, а затем сгибают трубку вместе со спицей у края нижней челюсти, чго обеспечивает жест кую фиксацию малого фрагмента относительно большого. Откусывают выступающий конец спи­цы с трубкой, оставляя вне челюсти отрезок длиной 4 5 мм (рис 47 В), служащий для из влечения элементов фиксатора (спицы и труб­ки) после консолидации отломков через ми ни мальный разрез или прокол кожи в области руб ца На рис. 47 Г показан смещенный мыщелковый отросток, а на рис 47 3 — положение его и спи­цы после остеосинтеза (конец спицы выходит за пределы края нижней челюсти и расположен, следовательно, непосредственно под кожей под челюстной области)

Если при проведении оперативного вмеша тельства не удается в силу тех или иных причин добиться точного сопоставления и прочного за крепления отломков, то иммобилизацию допол­няют ортопедическими мероприятиями. Из .это­го ни в коем случае не следует, что дополни-

тельная фиксация дискредитирует метод остео­синтеза

Одним из условий благополучного исхода опе­ративного вмешательства для производства ос­теосинтеза является стремление к минимальному травмированы» нижней челюсти и нижнечелюс­тного нерва.

Не следует подменять постоянную лечебную иммобилизацию временной транспортной (пра-щевидной повязкой, межчелюстной проволоч­ной повязкой по Айви и т п); последнюю мож­но применять лишь при неполном переломе че­люсти, отсутствии смещения ее фрагментов либо при наличии у врача твердой уверенности в том, что отломки челюсти не сместятся во время еды, разговора или сна. Пращевидную повязку мы применяем иногда при переломе беззубой ниж­ней челюсти у пожилых людей, съемные протезы которых сохранились и могут быть использованы в качестве своеобразной внутриротовой шины

Для получения количественных критериев ис­ходов лечения переломов нижней челюсти не­давно предложена (А, А Светловский, 1996) ори­гинальная система оценки этих критериев В бал­лах (сращение отломков; смещение их; гнойное осложнение; функция ВНЧС; состояние жева­тельной мускулатуры, регионарной сосудистой системы, нервной системы; функция органа, не­обходимость дальнейшего лечения).

Как показали исследования Г И. Семенченко и соавт (1996), улучшению гемодинамики в зоне перелома нижней челюсти и снижению частоты развития осложнений способствует блокада трой­ничного нерва у овального отверстия с помо­щью 10 мл 1% раствора новокаина, проводи мая с интервалом в 48 часов трижды