Диагноз и дифференциальный диагноз

Совершенствование ранней и дифференциальной диагностики ССД — одна из актуальных современных задач. Следует отметить определенный прогресс в этом плане. Так, если 30 лет назад боль­ные ССД лечились лишь в дерматологических стационарах и терапевты плохо знали это заболевание, то через 10 лет оно уже вошло в круг интернистских проблем. Однако необходимо при­знать, что и на настоящем этапе задача своевременного выявления ССД не решена: имеет место как гипо, так и гипердиагностика. Отсутствуют общепринятые международные диагностические кри­терии .ССД. Понимая всю сложность проблемы создания диагностических критериев болезни и не претендуя на кардинальное решение ее, мы начали разработку этой проблемы на материале 200 клиниче­ски обследованных и наблюдающихся в динамике больных наряду с сотнями консультированных за эти годы больных с достовер­ным и предположительным диагнозом ССД [Гусева Н. Г., 1975].

Диагностические признаки системной склеродермии

Признаки

Основные Дополнительные

Периферические: Периферические:

склеродермическое поражение кожи гиперпигментация кожи

синдром Рейно телеангиэктазии

суставно-мышечный синдром трофические нарушения

(с контрактурами) полиартралгии

остеолиз полимиалгии, полимиозит

кальциноз Висцеральные:

Висцеральные: лимфаденопатия

базальныи пневмофиброз полисерозит (чаще адгезивный)

крупноочаговый кардиосклероз хроническая нефропатия

склеродермическое поражение пи полиневрит, поражение ЦНС

ще вари тельного тракта Общие:

острая склеродермическая нефро потеря массы (более 10 кг)

патия лихорадка (чаще субфебрильная)

Лабораторные: Лабораторные:

специфические антинуклеарные ан увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)

титела (анти-СКЛ-70 и антицен гиперпротеинемия (более 85 г/л)

тромерные антитела) гипергаммаглобулинемия (более

23%)

антитела к ДНК или антинуклеар

ный фактор

ревматоидный фактор

К основным (большим) диагностическим признакам бо­лезни мы относим в первую очередь склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии плотного отека, индурации и атрофии, с преимущественной локализацией на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия); возмож­но и тотальное поражение. Этот диагностический признак издавна считался ведущим и единственным критерием диагностики заболе­вания. Действительно, типичный кожный синдром является харак­терным и даже специфическим признаком ССД и имеет само­стоятельную диагностическую ценность, так как даже в изолиро­ванном виде позволяет распознать заболевание. Обычно он соче­тается с гиперпигментацией, сосудистыми и суставными измене­ниями, т. е. не бывает изолированным, что позволяет дифференци­ровать его от склеродермоподобных изменений.

Однако характерное поражение кожи наблюдается не во всех случаях ССД, хотя частота его не вызывает сомнений как по нашим данным, так и по другим статистикам. Типичный кожный синдром отмечается у 3/4 больных, у остальных он стертый, атипичный или отсутствует, т. е. у 1/4 больных диагностика ССД основывается на других, внекожных проявлениях болезни, что, впрочем, не исключает возможности и даже необходимости использования стертых и атипичных изменений кожи в качестве дополнительных (малых) диагностических признаков ее.

Таким образом, придавая большое диагностическое значение поражению кожи, следует подчеркнуть, что этот признак не яв­ляется абсолютным, возможны клинические формы ССД, при ко­торых поражение кожи отсутствует, атипично или мало выражено, и в клинической картине болезни преобладают висцеральные, суставные, мышечные или сосудистые изменения.

В категорию основных диагностических признаков заболева­ния следует отнести вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и связанные с ним дигитальные рубчики или изъязвления. Синдром Рейно является одним из частых и нередко первоначаль­ных проявлений ССД, обычно симметричен, склонен к генерали­зации и прогрессированию.

Следующим критерием диагностики служит характерный для ССД суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур. Он обусловливает видимую деформацию конечностей, особенно кистей, напоминающую иногда поражение их при РА. Ренгенологически при наличии и преобладании периартикулярных изме­нений собственно суставы представляются интактными, при явле­ниях ревматоидоподобного артрита обнаруживают сужение щелей, небольшие краевые узуры со склеротическим ободком и анкилозы, чаще фиброзные. Выраженной деструкции суставов, свойственной РА, не наблюдается.

Следующие два клинико--рентгенологических признака, особен­но при сочетании их, позволяют заподозрить ССД уже при изуче­нии рентгенограмм кистей больных: это остеолиз и кальциноз.

Остеолиз крайне редко наблюдается при других системных заболеваниях соединительной ткани, что позволяет считать его важным диагностическим признаком ССД. Однако при этом сле­дует иметь в виду, что остеолиз не является ранним симптомом, для развития его необходимо несколько лет.

Кальциноз (синдром Тибьержа — Вейссенбаха) свойствен хро­ническим формам заболевания и выявляется обычно лишь при длительном течении его. Так, по нашим наблюдениям, при продол­жительности заболевания до 5 лет кальциноз встречается редко (5—7%), а после 10 лет — более чем в 50%, т. е. по мере увели­чения длительности заболевания диагностическая роль этого при­знака возрастает. Выделенный в зарубежных классификациях CREST-синдром включает кальциноз как основной симптом этой формы ССД; нередкое отсутствие его (как и поражения пищево­да) в начале заболевания повлекло к выделению неполных синдро­мов — REST, KRST.

Из висцеральных признаков ССД к категории основных диаг­ностических критериев следует отнести в первую очередь пора­жение пищеварительного тракта в связи со своеобразием клинико--рентгенологической картины. Изменения желудочно-кишечного тракта характеризуются развитием склеродермического эзофагита с дисфагией, снижением перистальтики и дилатацией пищевода, гастритом и дуоденитом также с нарушением перистальтики и расширением преимущественно горизонтальной ветви двенадцати­перстной кишки, поражением кишечника с нарушением моторики (вплоть до частичной непроходимости) и недостаточностью пище­варительной функции с картиной malabsorption-синдрома. Пораже­ние кишечника, особенно явления дуоденита и синдром нарушения всасывания, чаще наблюдается при подостром и остром течении болезни (обычно наряду с эзофагитом), а при хроническом тече­нии преобладает поражение пищевода. Более тонкие функцио­нальные и рентгенологические методы исследования позволяют выявить нарушения моторики пищевода и двенадцатиперстной кишки у ряда больных уже в начальный период болезни.

К основным диагностическим признакам болезни отнесено по­ражение легких по типу базального пневмофиброза, компактного или кистозного (с рентгенологической картиной «медовых сот»). Компактный пневмофиброз более част у больных ССД, однако кистозный пневмофиброз имеет большее диагностическое и дифференциально-диагностическое значение, так как значительно реже встречается в общей патологии. Также следует иметь в виду и нередкое сочетание склеродермического пневмофиброза с плев­ральными спайками и наложениями. Характер легочной патологии зависит в известной степени от активности склеродермического процесса: интерстициальные пневмонии и быстро прогрессирую­щие формы пневмофиброза наблюдаются, как правило, при подостром и остром течении ССД. При хроническом течении картина пневмофиброза обычно выявляется поздно, иногда через десятки лет от начала заболевания, однако при этом варианте течения чаще развивается легочная гипертензия. Склеродермический пнев­мофиброз обычно выявляют в период генерализации заболевания и лишь у отдельных больных — в начале его, в связи с чем исполь­зование этого признака в целях ранней диагностики ССД весьма ограничено. Вопрос о диагностической значимости фиброзирующего альвеолита требует дальнейшего изучения и уточнения.

К большим диагностическим признакам ССД мы относим пора­жение сердца по типу крупноочагового кардиосклероза с выявляе­мыми при эхокардиографии зонами адинамии, указывающими на преимущественную локализацию процесса, нередкими нарушения­ми ритма (экстрасистолия) и стойкими изменениями на ЭКТ. В основе поражения сердца лежит массивное разрастание соеди­нительной ткани, иногда трансмуральное, вплоть до развития свое­образной плоской «мозолистой» аневризмы сердца. Поражение сердца — одна из частых и прогностически неблагоприятных локализаций склеродермического процесса. Однако ранние изме­нения в мышце сердца по типу интерстициального миокардита, умеренно выраженный фиброз миокарда, поражение эндокарда, иногда с формированием порока сердца, и перикарда, элементы cor pulmonale и др. трудно дифференцировать от аналогичной или близкой патологии иного генеза, в связи с чем они могут быть использованы лишь как дополнительные критерии диагностики. В то же время выраженный диффузный и крупноочаговый кардио­склероз с «немыми» зонами в области верхушки и нередко в пра­вых отделах сердца без предшествующей картины коронарогенного или воспалительного поражения миокарда характерен для заболе­вания, особенно для II и III стадии. Следует также отметить, что фиброз миокарда является одной из основных локализаций про­цесса при преимущественно висцеральных формах болезни и в со­четании с другими признаками ССД способствует распознаванию этих наиболее сложных в диагностическом отношении клиниче­ских форм.

Среди различных вариантов склеродермической нефропатии редким, но характерным и даже патогномоничным для болезни следует считать острую склеродермическую почку, поскольку эта патология не встречается при других заболеваниях и является исключительной «привилегией» ССД. Правда, морфологическая картина поражения очень близка картине злокачественного нефросклероза, но с клинической точки зрения имеются существенные отличия. Острая склеродермическая почка диагностируется клини­чески на основании внезапного появления гипертензии и бурного развития почечной недостаточности; эта патология обычно вери­фицируется при патологоанатомическом исследовании и выступает среди морфологических критериев диагностики.

Набор основных диагностических признаков дополнился в последние годы благодаря обнаружению специфических для ССД анти-СКЛ-70 и антицентромерных антител, причем если первые более характерны для острого течения ССД (диффузная склеро­дермия), то антитела к центромерам свойственны хроническому течению болезни (CREST-синдром).

Дополнительные признаки играют важную, но преимуществен­но вспомогательную роль в диагностике болезни, так как встре­чаются при других заболеваниях и не являются патогномоничными для ССД.

Гиперпигментация кожи нередко сочетается с очагами депиг­ментации и трактуется как проявление аддисонизма или пойкилодермии. Телеангиэктазии локализуются преимущественно на лице, груди и предплечьях, чаще выявляются у больных с атрофией кожи, обычно при хроническом течении заболевания. Трофические изменения встречаются чаще в виде изъязвлений, выпадения во­лос, сухости кожи и гиперкератоза.

К дополнительным диагностическим признакам относят также сочетанное поражение слизистых оболочек, чаще в виде субатрофического риноназофарингита и конъюнктивита, реже в виде синдрома Шегрена с уплотнением околоушных желез или рецидивирующим паротитом, склеродермическую пародонтопатию, изоли­рованные полиартралгии (т. е. без явлений поли или периартрита), полимиалгии или полимиозит, нередко сочетающиеся с полиартралгиями. Умеренная лимфаденопатия, реже спленомегалия (железисто-селезеночный синдром) отражают обычно реакцию ретикулоэндотелиальной системы. Следует также иметь в виду умеренную гепатомегалию и возможность сочетания с билиарным циррозом пече­ни, чаще при хроническом течении ССД.

Полисерозит (преимущественно адгезивный) в виде плевраль­ных, плевродиафрагмальных и (или) плевроперикардиальных спаек и наложений, значительно реже в виде экссудативного плеврита и (или) перикардита, наблюдается более чем у половины больных, но редко выступает на первый план в картине болезни. В дополнительные критерии не внесены, но также должны учиты­ваться при диагностике изменения сердца по типу интерстициального миокардита, дистрофии миокарда, порока (чаще недостаточ­ность митрального клапана), легочного сердца и др. О системно­сти заболевания свидетельствует поражение почек по типу хрони­ческой нефропатии. Полиневрит и церебральная патология в значительной степени связаны с сосудистыми нарушениями.

Важным дополнительным диагностическим критерием служит похудание (более чем на 10 кг). Лихорадочная реакция у больных ССД обычно умеренная или отсутствует.

Лабораторные тесты играют преимущественно вспомогательную роль в диагностике ССД, поскольку не являются специфичес­кими. Исключение составляют анти-СКЛ-70 и антицентромерные антитела.

При диагностике ССД следует учитывать также преимущест­венное поражение женщин, нередкую связь заболевания с охлаж­дением, травмой, эндокринными сдвигами, инфекцией и различны­ми химическими воздействиями, прогредиентное течение болезни.

Отсутствие строго специфических диагностических тестов при ССД обусловливает необходимость диагностики заболевания по определенным симптомокомплексам, комбинации отдельных диагностических признаков, среди которых на первый план высту­пают клинические и иммунологические.

Наш клинический опыт показал, что наличие любых трех ос­новных критериев или сочетание одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более вспомогательными критериями достаточно для достоверного диагноза ССД. Меньшее число симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.

Американскими авторами разрабатывались рабочие критерии болезни, включающие близкий набор диагностических признаков. Затем комиссия АРА провела мультицентровой набор материала и на основании математического анализа протоколов 264 больных ССД и 413 другими заболеваниями соединительной ткани предло­жила более простые рабочие классификационные критерии заболе­вания [Masi A. et al., 1980]. В качестве большого или главного критерия болезни выделена «проксимальная» склеродермия, охарактеризованная как склеродермическое поражение кожи проксимально к метакарпофаланговым суставам, включая другие части конечности, лицо, шею, туловище. Высокая чувствительность (91%) и специфичность (97,8%) признака делают его достаточ­ным, по мнению авторов, для постановки диагноза ССД, «при отсутствии других состояний, сопровождающихся склеродермическими изменениями кожи». Выделено также 3 малых критерия:

1) склеродактилия, 2) дигитальные язвочки или рубчики дистальной части фаланг и 3) двусторонний базальный фиброз легких при рентгенологическом исследовании, на основании которых может быть диагностирована ССД при наличии не менее двух из трех признаков. Предлагаемые критерии могут рассматриваться как минимум клинических признаков, необходимый для диагно­стики ССД с отчетливой картиной заболевания. Ранние стадии его, как и некоторые клинические формы, например преимущест­венно висцеральные, не могут быть распознаны при использовании этих критериев. Следует также подчеркнуть, что эти критерии применимы только к больным ССД и требуют предварительного исключения локализованных форм склеродермии, псевдосклеродермических и индуцированных склеродермических состояний.

Последующее применение критериев у 50 больных ССД и 199 больных с другими заболеваниями соединительной ткани в Новой Зеландии позволило выявить 100% специфичность и отно­сительно низкую чувствительность (79%) [Medsger Т., 1985]. Последнее, по мнению авторов, объяснялось сравнительно большим числом больных с CREST-синдромом и наличием ранних вариан­тов заболевания в изучаемой группе. Таким образом, предлагае­мые АРА диагностические критерии действительно простые, но пригодны лишь для выраженной ССД с характерным поражением кожи, когда распознавание не представляет затруднений, и к тому же не охватывают всех больных с хроническим течением заболе­вания (CREST-синдром). По мнению A. Masi (1988), они пред­ставляют этап по выработке классификационных диагностических критериев ССД и рассматриваются как временный стандарт, пригодный для использования в научных и клинических целях; проблема в целом подлежит дальнейшему изучению.

Ранняя диагностика ССД должна основываться на знании на­чальных симптомов болезни: чаще первым признаком ССД у боль­ных служит синдром Рейно, особенно при медленном, постепен­ном начале болезни; вторым по частоте является суставной синд­ром в виде артралгий или артрита, более характерный для острого и подострого начала болезни; реже заболевание начинается с по­ражения кожи, висцеритов, трофических нарушений и лихорадки.

Естественно, что пока имеется один признак заболевания, будь то синдром Рейно, полиартралгии (полиартрит) или харак­терные для склеродермии антинуклеарные антитела, диагностика ССД не представляется возможной, но сочетание двух признаков требует дальнейшего исследования и лечения по поводу вероят­ной ССД. В случае же характерной и наиболее частой триады «синдром Рейно — полиартралгии — плотный отек кожи» или при обнаружении вместо одного из указанных синдромов склеродермических антиядерных антител, поражения сердца или пищева­рительного тракта диагноз ССД, как правило, достоверен.

При сопоставлении основных клинических проявлений у боль­ных с развернутой и начальной картиной ССД становится очевид­ным различие в семиотике ранних и более выраженных форм ее. Так, если синдром Рейно и суставной синдром, а также пораже­ние сердца, желудочно-кишечного тракта и иммунологические сдвиги можно отнести к ранним проявлениям ССД, то такие признаки, как поражение кожи, легких, почек, чаще обнаружи­вают позже, а остеолиз, трофические изменения, кальциноз, не­сомненно, свидетельствуют об известной длительности процесса и развернутой или далеко зашедшей стадии его. Большое значение, естественно, имеет и выраженность поражений, в частности для ранней стадии характерна более «тонкая» симптоматика, выявле­ние которой требует большого клинического опыта и тщательного инструментального обследования больных. Большим подспорьем в диагностике ССД явилось обнаружение специфических антинуклеарных антител, в том числе и на ранней стадии болезни, однако частота выявления их на различных этапах ССД, зависимость от эволюции процесса и лечения изучена недостаточно.

Существенную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике ССД оказывает морфологическое исследование при использовании биопсий различных органов и тканей, однако диа­гностировать заболевание на основании лишь биопсий не пред­ставляется возможным.

В последние годы при консультации больных мы неоднократ­но сталкивались с ошибочным диагнозом «склеродермия», «систем­ная склеродермия», поставленным главным образом на основании морфологического исследования биоптатов кожи, когда характер­ные клинические признаки болезни (кожные и др.) отсутствовали. Поэтому, признавая важность биопсий, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что ведущей в диагностике болезни является кли­ническая симптоматика, а морфологические исследования лишь подтверждают диагноз, способствуют уточнению активности, ха­рактера локальной патологии и др.

Как показали клинико-анатомические сопоставления (биопсии, вскрытия), морфологическая характеристика поражения кожи при ССД специфична, как правило, у тех больных, где и клинические изменения ее достаточно типичны. Лишь в отдельных случаях морфологически выявлялась характерная патология с преоблада­нием фиброзно-склеротических изменений при клинически стер­том кожном синдроме. В то же время обращал на себя внимание тот факт, что те или иные изменения кожи обнаруживали прак­тически у всех обследованных больных, включая и биопсии у больных без клинических симптомов поражения; к трактовке этих изменений следует подходить более осторожно. Необходимо учи­тывать также состояние мелких сосудов, концентрическое утолщение интимы которых с сужением просвета характерно для ССД, а явления продуктивного васкулита и тромбоваскулита свидетельствуют об активности процесса. Целесообразна и био­псия подкожных узелков, иногда похожих на ревматоидные, при морфологическом исследовании которых выявляют фиброз или от­ложение солей кальция.

При биопсии синовии наибольшую диагностическую ценность имеют признаки фиброзной трансформации ее. Обычно отчетливые фиброзно-склеротические изменения синовии выявляют при нали­чии характерного суставно-мышечного синдрома с ограничением движений, сгибательными контрактурами и т. д. Однако отчетли­вый, хотя и менее выраженный склероз синовии и другие измене­ния ее обнаруживают также в клиническом сочетании с артралгиями или суставными симптомами в анамнезе больных. клинико--морфологические сопоставления в группе больных с начальной стадией ССД показали, что фиброзные изменения в синовии раз­виваются раньше, чем в коже, в соответствии с клинической кар­тиной заболевания, где артралгии также чаще предшествуют кож­ным изменениям. Характерны явления микротромбоза [Русако­ва М. С., 1982].

Биопсия мышц имеет значение также с точки зрения уточне­ния характера сосудистой патологии и соединительнотканных из­менений; важным представляется и определение характера пора­жения собственно мышечной ткани с учетом возможных явлений полимиозита, требующих изменения лечебной тактики (более вы­сокие дозы преднизолона и др.). .

Глубокая биопсия кожи, мышц и фасций имеет большое диаг­ностическое значение для выявления диффузного эозинофильного фасциита и его дифференциальной диагностики с ССД.

Возможности биопсии внутренних органов более ограничены, но и здесь морфологическое исследование дает важный в диа­гностическом отношении материал. Практически речь может идти о биопсии органов пищеварительного тракта, лёгких и почек.

С помощью поверхностной биопсии пищевода уточняют лишь состояние слизистой оболочки, поражение которой не имеет каких-либо специфических черт, а более глубокая биопсия с за­хватом подслизистого слоя позволяет выявить характерные гистопатологические изменения: склероз подслизистого слоя, инфиль­трацию соединительной ткани, атрофию и дегенерацию мышечных пучков и др., но такая биопсия небезопасна, особенно для больных ССД. Аналогичные соображения имеются и в отношении желудка; поверхностная биопсия оказалась в диагностическом плане не­эффективной.

В отношении биопсии кишечника существует два противопо­ложных мнения. Большая часть авторов утверждает, что она не­целесообразна, так как с ее помощью выявляют лишь неспецифи­ческие изменения слизистой оболочки; другие считают биопсию двенадцатиперстной кишки важным диагностическим методом при условии, что биопсированный участок содержит дуоденальные (бруннеровы) железы; рекомендуют проводить ее на границе второй и третьей части двенадцатиперстной кишки под флюороскопическим контролем. Сдавление дуоденальных желез соедини­тельной тканью — «коллагеновая инкапсуляция» или «перигландулярный склероз» — является морфологическим критерием пораже­ния кишечника, что подтверждено и данными патологоанатомических исследований.

Возможна также биопсия кишечника при лапаротомии или морфологическое исследование его после частичной резекции, ко­торое позволяет диагностировать ССД при преимущественном поражении кишечника.

Биопсия печени имеет лишь относительное диагностическое значение, так как позволяет выявить чаще изменения типа жиро­вой дистрофии, иногда реактивного гепатита или явления фибро­за. Биопсия печени показана для уточнения характера поражения ее в плане дифференциальной диагностики с другими заболева­ниями печени, особенно с хроническим активным гепатитом, не­редко имеющим сходную общую симптоматику.

Биопсия легких приобрела особое значение в последние годы в связи с увеличившимся интересом к проблеме фиброзирующего альвеолита в целом и при ССД, важна для уточнения характера легочной патологии и проведения дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика ССД должна проводиться в первую очередь со все расширяющейся группой склеродермических болезней и заболеваниями, которые сближают наличие фиб­роза и (или) псевдосклеродермическая картина заболевания. К этой группе или склеродермии в широком смысле относятся системная и ограниченная склеродермия, недавно выделенный в самостоятельную нозологическую форму диффузный эозинофильный фасциит, псевдосклеродермии и индуцированные (лекарствен­ные, химические) склеродермические состояния, паранеопластический склеродермический синдром, ретроперитонеальный и другие виды локализованных, иногда множественных системных фиб­розов.

Приводим модифицированный вариант классификации склеро­дермии (склеродермической группы болезней) G. Rodnan и S. Jablonska (1985), где мы сочли возможным исключить ряд дерматологических и врожденных синдромов, которые практически не встречаются интернистам, и включили наблюдающиеся в тера­певтической практике локализованные системные фиброзы и паранеопластический склеродермический синдром.

Классификация склеродермии (склеродермической группы болезней)

1. Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз)

а) Диффузная склеродермия

б) Лимитированная склеродермия

в) Перекрестный (overlap) синдром

2. Ограниченная склеродермия

а) Очаговая (бляшечная и генерализованная)

б) Линейная (типа удара саблей, гемиформы)

3. Диффузный эозинофильный фасциит

4. Склеродерма Бушке

5. Локализованный системный фиброз (мультифокальный фиброз)

6. Индуцированная склеродермия

а) Химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин и др.)

б) Вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью)

в) Метаболическая, наследственная (порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема и др.)

г) Иммунологическая («адъювантная болезнь», хроническая реакция отторже­ния трансплантата)

д) Паранеопластическая склеродермия

Остановимся кратко на основных клинических формах этой группы.

Ограниченная склеродермия встречается относи­тельно часто, но преимущественно в дерматологической практике. Клиническая картина болезни в отличие от ССД обычно ограничи­вается локальным поражением кожи; синдром Рейно и висцеральные проявления, т. е. системность процесса, отсутствуют. Эволю­ция и прогноз в целом благоприятны, однако нередко наблюдают длительное течение, иногда — сравнительно тяжелые прогресси­рующие формы (например, линейная склеродермия у детей с одно­сторонним, но распространенным глубоким поражением тканей и нарушением роста конечностей, приводящим к инвалидизации).

Различают две основные формы ограниченной склеродермии: 1) очаговую и 2) линейную. Первая подразделяется на бляшечную «каплевидную» и генерализованную формы в зависимости от харак­тера и распространения кожного поражения. Линейная склеродер­мия делится на полосовидную и типа удара саблей; полосовидная локализуется чаще на конечностях, но может распространяться и на лицо. Фасциальная гемиатрофия Ромберга характеризуется односторонней атрофией подкожной клетчатки на лице, может сопровождаться неврологической симптоматикой.

Линейная склеродермия развивается, как правило, у детей и подростков, а очаговая может выявиться в любом возрасте, причем генерализованные формы ее с распространенным, иногда диффуз­ным поражением кожи туловища начинаются иногда в преклимактерический период.

Кроме того, выделяют атипичные варианты очаговой склеро­дермии, к которым относят подкожную (глубокую) узловатую псевдопойкилодермическую, буллезную и атрофическую формы.

Чаще встречается бляшечная склеродермия, характеризую­щаяся наличием одного и более очагов различной локализации (туловище, конечности) чаще белого цвета с лиловым ободком в активный период заболевания. В очаге поражения кожа уплотнена и спаяна с подлежащими тканями или атрофична; иногда имеются участки гиперпигментации. Как клинически, так и морфологически патологический процесс в участке поражения сходен с наблюдаю­щимся при ССД. Это локализованный фиброз или склероз кожи, подкожной клетчатки с увеличением коллагеновых волокон и их гомогенизацией, уменьшением придатков кожи, изменением мел­ких сосудов. На ранней стадии поражения отмечается воспали­тельная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

При линейной склеродермии нередко поражаются фасции, мышцы, околосуставные ткани, на ранних этапах выражена воспа­лительная инфильтрация, которая также свойственна генерализованной очаговой склеродермии.

Хотя системность поражения при этих формах отсутствует, в очагах поражения кожи и подлежащих тканей возможно развитие контрактур, суставной и мышечной патологии, а при склеродер­мии типа удара саблей в области лица и волосистой части голо­вы — вовлечение в процесс костей черепа, глазная (односторон­няя) и неврологическая симптоматика.

Лабораторные сдвиги чаще отсутствуют, но у некоторых боль­ных выявляют антинуклеарные антитела, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует об участии иммунного компонента в патогене­зе заболевания.

Больные ограниченными формами склеродермий обычно наб­людаются и лечатся дерматологом, при наличии суставных, сосу­дистых и висцеральных проявлений консультируются ревматологом и терапевтом, а при выявлении системности процесса подле­жат лечению, аналогично больным ССД.

Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ) выделен в самостоятельную форму на основании преимуществен­ной локализации склеродермоподобных (индуративных) пораже­ний в области предплечий и голеней при сохранности дистальных отделов конечностей, эозинофилии и преобладании патологиче­ских изменений в фасциях и прилежащих тканях при морфоло­гическом исследовании [Shuiman Р., 1974; Kahn M., Grossin M., 1985]. Отличается от ССД также отсутствием синдрома Рейно и висцеральной патологии, хотя в последнее время описаны пораже­ние отдельных органов и тяжелые гематологические осложнения (апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура) иммунно­го генеза, что возобновило дискуссию о нозологической самостоя­тельности и благоприятном прогнозе заболевания. Характерны еще две особенности эозинофильного фасциита: 1) развивается нередко после чрезмерной или необычной для данного индивидуу­ма нагрузки и 2) преимущественно у мужчин, что может быть в некотором смысле и взаимосвязано, но противоположно соотно­шению полов, в частности, при ССД. Эти особенности могут быть дополнены, как показали собственные наблюдения 23 больных эозинофильным фасциитом и данные литературы, преимуществен­но острым началом ДЭФ (с развитием индуративных изменений в течение первого месяца, а иногда и недели!) и более ярким, чем при ССД, воспалительным компонентом (выраженная лимфоплазмоклеточная инфильтрация с примесью эозинофилов пораженных тканей, хотя в последующем преобладают фиброзносклеротические изменения). Аналогично периферическую и тканевую эозинофилию выявляют преимущественно в ранней стадии заболевания, в дальнейшем она может исчезнуть или значительно уменьшиться, особенно на фоне лечения кортикостероидами.

Проведенные нами сравнительные исследования ДЭФ с систем­ной и ограниченной склеродермией показали нозологическую са­мостоятельность ДЭФ, что, однако, не исключает принадлежности его к склеродермическои группе заболеваний [Гусев Н. Г. и др., 1989]. Заболевание относительно редкое, хотя это положение частично может быть обусловлено недостаточным распознаванием ДЭФ ввиду малого знакомства врачей с этой патологией.

Возрастной диапазон начала заболевания широк: от 2 до 88 лет, однако чаще ДЭФ развивается в возрасте 25—60 лет. Согласно нашим наблюдениям, средний возраст больных ДЭФ (по началу заболевания) превышает возраст больных ССД и осо­бенно очаговой, которая нередко дебютирует в детском возрасте. В отличие от ССД мужчины заболевают ДЭФ в 2 раза чаще, чем женщины. Начало ДЭФ чаще острое, с развитием характерной симптоматики в течение первого месяца (иногда — первой неде­ли!). Возможно и более постепенное начало с относительно мед­ленным прогрессированием заболевания [Herson S. et al., 1984].

Клиническая картина заболевания довольно однотипна и ха­рактеризуется индуративными изменениями конечностей, преиму­щественно в области предплечий и голеней, в основе которых ле­жит диффузный фасциит, гиперэозинофилией и гипергаммаглобулинемией. Больные обычно жалуются на чувство «набухания» и уплотнения тканей конечностей, ограничение подвижности, уме­ренные боли в мышцах, реже — в суставах рук и ног. В единичных случаях заболевание сопровождается общей слабостью, лихорад­кой, похуданием. Как правило, у больных нет синдрома Рейно и сосудисто-трофических изменений, характерных для ССД. Однако у отдельных больных мы наблюдали небольшие сосудистые нару­шения, исчезавшие в процессе лечения.

При осмотре выявляют двустороннее симметричное уплотне­ние предплечий, голеней, затем уплотнение распространяется на плечи, бедра, туловище, редко — шею и лицо. Поскольку речь идет об уплотнении фасций, прилежащих подкожной клетчатки и мышц, собственно кожа лица, шеи не изменена, что существенно отличает вид больных ДЭФ от больных ССД с характерной маскообразностью, заострением черт и т. д. При этом дистальные от­делы конечностей, как правило, не затрагиваются, хотя возможно развитие теносиновита и синдрома карпального канала (фиброзитов), утолщение ладонного апоневроза, появление контрактур. Собственно кожа может иметь нормальный вид, хотя в областях, где она интимно связана с индуративно измененными подлежа­щими тканями, нередки поражения по типу «апельсиновой корки», которые более очевидны, например, при отведении рук в стороны. Иногда отмечают гиперпигментацию и локализованные участки уплотнения. По степени плотности пораженные участки сходны с тем, что наблюдается при склеродерме Бушке, однако преимущественные локализации процесса различны, что позволяет относительно легко дифференцировать эти заболевания.

Определенное внешнее сходство с ДЭФ имеют больные с паранеопластическим псевдосклеродермическим синдромом, когда так­же наблюдается прогрессирующая плотность тканей с развитием контрактур, но преобладают периартикулярные изменения, индуративный процесс менее выражен и обычно имеется общая симпто­матика, присущая опухолевому процессу.

В области пораженных конечностей отмечают ограничение активных и пассивных движений, тугоподвижность, стойкие сгибательные контрактуры. Артриты редки, но периартикулярные изме­нения в областях пораженных конечностей из-за уплотнения сухожилий, подкожной клетчатки и др. отмечаются довольно часто. Следует иметь в виду, что при паранеопластическом склеродермоподобном синдроме иногда развиваются сходные индуративные изменения конечностей с контрактурами, но отмечается преимущественное поражение периартикулярных тканей, а не фас­ций, как при ДЭФ.

Ранее подчеркивалось, что внутренние органы при эозинофильном фасциите в отличие от ССД не поражаются. К настоящему времени в мировой литературе имеются отдельные наблюдения ДЭФ с рестриктивным легочным фиброзом, нарушениями моторики пищевода, гепатитом и спленомегалией, перикардитом, сочета­ния с синдромом Шегрена, признаками дерматомиозита, которые вряд ли можно признать случайными. Альтернативной трактовкой является возможность нераспознанных атипичных форм ССД или сочетания ССД с явлениями фасциита, перекрестных или переход­ных клинических форм.

Из общих признаков при ДЭФ иногда отмечают небольшую лихорадку, слабость, редко похудание. Эти признаки обычно менее выражены, чем, например, при ССД и тем более — при пара­неопластическом склеродермоподобном синдроме, что следует учитывать при дифференциальной диагностике с последним.

Из лабораторных сдвигов в первую очередь обращает на себя внимание гиперэозинофилия, которую можно отнести к диагности­ческим признакам, в значительной мере определяющим выделение ДЭФ. Гиперэозинофилия наблюдается чаще в начале заболевания, до назначения кортикостероидной терапии. Под действием кортикостероидов эозинофилия быстро снижается и исчезает; у немно­гих больных появляется вновь, имеет транзиторный характер.

Приблизительно в 50% наблюдений отмечено умеренное уве­личение СОЭ: у отдельных больных значительное — до 83 мм/ч. У большинства больных имеется гипергаммаглобулинемия, чаще нерезко выраженная. Повышен уровень IgG и IgM, a IgA и IgE чаще в пределах нормы [Barnes L. et al., 1979].

Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов кор­релирует с характером и активностью заболевания. Морфологическое исследование пораженных тканей, полученных методом глубокой биопсии, позволяет уточнить сущность патологического процесса и является наряду с клиническим следованием больных основой диагностики ДЭФ. Отмечена преимущественная локализация патологического процесса в фасциях прилежащих тканях. Утолщенная фасция содержит набухшие коллагеновые волокна, отечна и инфильтрирована лимфоплазмоцитарными клетками, гистоцитами, нередко эозинофилами. В биопсиях, проведенных на более поздних стадиях болезни, в фасции и прилегающих тканях отмечено преобладание склеротических процессов, уменьшение и исчезновение клеточных инфильтратов.

Эволюция и прогноз болезни чаще благоприятны, особенно фоне лечения кортикостероидами. Возможно полное выздоровление, в других наблюдениях при положительном эффекте в целом сохраняются индуративные изменения и контрактуры пальцев.

Для ранней диагностики необходимо ориентироваться на начальные симптомы болезни, к которым можно отнести отек и своеобразное набухание и уплотнение тканей в области предплечий, голеней, распространяющиеся на прилежащие области и сопровождающиеся ограничением движений, умеренными миалгиями, иногда — мышечной слабостью, однако последняя скорее локальна и не столь выражена, как, например, при дерматомиозте.

При дифференциальной диагностике с ССД следует иметь виду отличия ДЭФ по полу (чаще поражаются мужчины), особенностям начала и течения болезни, преобладающую локализации процесса и клиническую симптоматику поражения.

Клиническое своеобразие ДЭФ обусловлено особенностями воспаления, сосудистого и других механизмов развития болезни.

Детальное сравнительное изучение больных ДЭФ, ССД и близкими заболеваниями позволило разработать дифференциально диагностическую таблицу, использование которой, как мы надеемся, будет способствовать совершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний склеродермической группы (табл. 5.2).

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на определенные представления о ДЭФ, многие вопросы остаются спорными и оживлен но дискутируются. Так, в связи с описанием висцеральных проявлений у отдельных больных ДЭФ остается актуальной проблема взаимоотношений ДЭФ и ССД. Одновременно необходима диффе­ренциальная диагностика с другими заболеваниями склеродер­мической группы: склеродермой Бушке, некоторыми формами ограниченной склеродермии, псевдосклеродермическим паранеопластическим синдромом.

Склеродерма Бушке — относительно доброкачественное заболевание, характеризующееся быстрым развитием отечно-индуративных изменений кожи и подлежащих тканей, преимуществен­но в области шеи и лица. Поражаются лица обоего пола, несколь­ко чаще — женщины. Встречается как у взрослых, так и у детей, причем у последних протекает более доброкачественно, нередко со спонтанной ремиссией через б мес от начала заболевания. При­близительно у 2/3 больных развитию склеродермы предшествует инфекция верхних дыхательных путей или другие заболевания (обычно стрептококковой этиологии).

Таблица 5.2

Дифференциальная диагностика диффузного эозинофильного фасциита с системной склеродермией и другими заболеваниями склеродермической группы

В продромальном периоде иногда отмечаются субфебрилитет, слабость, миалгии, артралгии.

Ведущий клинический признак — прогрессирующее индуративное симметричное поражение кожи и подкожной клетчатки, дости­гающее каменистой плотности. В отличие от ССД заболевание начинается с быстро нарастающего уплотнения в области шеи и лица, которое затем распространяется на плечевой пояс, верхние отделы туловища, иногда — живот; при этом дистальные отделы конечностей не изменены. Вторым существенным отличием явля­ется преимущественная локализация процесса в области глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, поэтому кожа, хотя и плотно натянута, но сохраняет обычную окраску или несколько гиперемирована, отсутствует атрофия, маскообразность лица не сопровож­дается истончением носа, образованием кисетообразного рта, как это характерно для ССД. Напротив, плотность тканей в области щек, лба, шеи обычно резко выражена и превосходит наблюдаю­щуюся при ССД. Синдром Рейно отсутствует. Возможны миалгии, иногда изменения электромиограммы «миогенного типа». У неко­торых больных отмечается отек и увеличение языка (макроглоссия), иногда — затруднение глотания, сочетающееся с резко выра­женными и распространенными индуративными изменениями мягких тканей шеи. Висцеральные поражения, как правило, от­сутствуют, за исключением изменений миокарда со снижением вольтажа на ЭКГ и поражения серозных оболочек (плевры, пери­карда) в отдельных наблюдениях.

Лабораторные признаки активности чаще отсутствуют, лишь у отдельных больных умеренно увеличена СОЭ и отмечается тенден­ция к гипергаммаглобулинемии, иногда повышению уровня цирку­лирующих иммунных комплексов.

При биопсии в участке поражения выявляют утолщение дермы и коллагеновых волокон, которые разъединены широкими полями, содержащими большое количество мукополисахаридов, очаги лимфоидной инфильтрации.

Увеличение локального синтеза гликозаминогликанов служит характерным признаком болезни и ответственно за его клиничес­кие проявления, что согласуется и с данными гистологического исследования. Имеется определенная аналогия с ССД в отноше­нии гиперфункции фибробластов, однако при ССД преобладает повышение биосинтеза коллагена, а при склеродерме имеется гиперпродукция гликозаминогликанов, преимущественно гиалуроновой кислоты. Триггерную роль в отношении гиперфункции фибро­бластов может играть инфекция и вызванное ею местное воспа­ление.

Следует иметь в виду и еще одно важное отличие склеродер­мы от ССД: поскольку истинного фиброза и склероза не наблюдается, возможна полная реституция ткани при благоприятном тече­нии и регрессе поражения кожи.

Заболевание протекает доброкачественно; возможны спонтан­ные ремиссии через 6 мес — 2 года, но приблизительно у 1/3 боль­ных отмечается стабильность или прогрессирование патологиче­ского процесса в течение ряда лет, торпидность к проводимому лечению.

Несколько особняком стоит группа относительно редких локализованных системных фиброзов, которые по существу не изучены и диагностируются лишь при появлении осложнений или сдавлении жизненно важных органов [Graham I. R., 1981; V. Rocco, E. Hurd, 1986; Ewald E. A. et al., 1988].

Наиболее известны ретроперитонеальная и медиастинальная их локализация со своеобразным замуровыванием в фиброзную ткань пищевода, мочеточников, уретры и др. Возможно развитие псевдотумора орбит, плевроперикардиального, эндокардиального фиброза и др. Иногда наблюдаются сочетание таких локализован­ных системных склерозов между собой или с очаговой склеродер­мией у отдельных больных, их ассоциации в семьях или с опреде­ленной медикаментозной терапией.

Ретроперитонеальный фиброз начинается обычно незаметно для больных, которые иногда отмечают небольшую лихорадку, умеренную боль в области живота или поясницы соответственно развитию фиброзных изменений, и уже в дальнейшем появляются признаки сдавления и обструкции, как и вызванных ими осложне­ний. Так, сдавление нижней полой вены и сосудов таза сопровож­дается односторонним или двусторонним гидроцеле, выраженными отеками ног по типу слоновости; при замуровывании почек или почечных артерий возникает гипертензия, мочеточников — одно- или двусторонний гидронефроз; обструкции уретры — олигурия или анурия с нарастающей почечной недостаточностью, стойкие запоры — при сужении просвета прямой кишки и т. д. По мере нарастания симптоматики больные обследуются и безуспешно лечатся с разными диагнозами: тромбофлебит, цистит, аппендицит, мочекаменная болезнь, лимфома и другие опухоли, облитерирующие заболевания брюшной аорты и ее ветвей, туберкулез и др. Фиброзные массы редко пальпируются, хотя ригидность тканей может определяться при ректальном исследовании. Отмечают не­большой лейкоцитоз, анемию, умеренное повышение СОЭ и уровня a-глобулинов, причем на первых этапах заболевания лаборатор­ные сдвиги чаще отсутствуют, а на поздних — преобладают приз­наки почечной патологии и недостаточности, инфекционных и иных осложнений. Рентгенологически и особенно с помощью внут­ривенной пиелографии могут быть выявлены изменения конфигу­рации и расположения сосудов, мочеточников, кишечника и т. д.

Для уточнения диагноза рекомендуется биопсия из участка поражения, позволяющая выявить фиброзную ткань с увеличен­ным количеством плазматических клеток, фибробластов, иногда некротизирующий васкулит или периваскулярную инфильтрацию. При общей тенденции к прогрессированию на примере от­дельных наблюдений показана возможность регрессии процесса при исключении «этиологических» стимулов (метилсергид, эрготаминсодержащие вещества и др.); у отдельных больных отме­нен эффект длительной терапии преднизолоном и D-пеницилламином.

Хирургическое вмешательство может оказаться полезным в критических ситуациях, когда оно позволяет предупредить кишеч­ную непроходимость, острую почечную недостаточность, осущест­вить органную и сосудистую пластику. Иногда паллиативные меры в виде постановки катетера на несколько дней или бужирования сочетаются с медикаментозным лечением больных.

Медиастинальный фиброз представляет собой следующий ва­риант локализованного склероза с поражением сосудов и висце­ральной симптоматикой вследствие сдавления пищевода и брон­хов. Связь с инфекцией и другими заболеваниями отсутствует. Аналогично с предшествующим синдромом у больных обычно диагностируется опухолевый процесс, производятся операции, до­полнительно травмирующие и ухудшающие их состояние. Клини­ческая картина болезни определяется преимущественной локали­зацией, распространенностью фиброза и степенью компрессии медиастинальных структур.

Наиболее частым вариантом «поверхностного» локализованного фиброза можно считать контрактуру Дюпюитрена с преимущест­венным поражением ладонного апоневроза и сухожилий кистей, реже — стоп. Иногда встречаются семейные случаи заболевания. Отмечается склонность к образованию контрактур Дюпюитрена у лиц, злоупотребляющих алкоголем, страдающих циррозом печени и эпилепсией, что позволяет предполагать участие биохимических, возможно, генетических факторов в развитии патологии. Сочетания с висцеральными фиброзами редки.

Примером локализованного поверхностного фиброза служит также келоид в виде самостоятельных бляшек или склонности к избыточному фиброзообразованию в ответ на любые повреждения; при гистологическом исследовании выявляют характерную проли­ферацию фибробластов в очаге поражения.

Помимо overlap-синдромов и смешанных заболеваний соеди­нительной ткани, при которых наблюдаются отдельные проявле­ния ССД наряду с признаками других заболеваний этой группы, следует иметь в виду возможность псевдосклеродермических из­менений у больных дерматомиозитом, СКВ, РА, болезнью Шегрена, которые нередко сложны для интерпретации и создают допол­нительные дифференциально-диагностические затруднения.

Наибольшие трудности возникают при дерматомиозите, имею­щем ряд сходных с ССД признаков (плотный отек, иногда пойкилодермия, затруднения глотания, отложение солей кальция в мягких тканях и др.). Однако практически каждый патологиче­ский признак имеет свои особенности, подчеркивающие различия между этими двумя нозологиями. Так, плотный отек при дерматомиозите локализуется преимущественно над пораженными мыш­цами и вокруг глаз (периорбитальные отеки). Кальциноз мягких тканей при дерматомиозите обычно имеет более распространенный характер и локализуется в подкожной клетчатке и мышцах.

Дисфагия при дерматомиозите в отличие от ССД обусловлена в основном поражением верхнего отдела пищевода, глоточных мышц, включая мягкое небо, в связи с чем на высоте заболевания затруднено глотание не только твердой, но и жидкой пищи («вы­ливается через нос»). Вовлечение в процесс различных отделов пищевода подтверждается и при квалифицированном рентгеноло­гическом исследовании.

Такие сходные проявления заболеваний, как ограничение дви­жений, неврологическая и псевдоневрологическая симптоматика при дерматомиозите, также имеют различный генез и клинические особенности, позволяющие провести дифференциальную диагно­стику между ССД и дерматомиозитом.

При РА возможны отек кистей и (или) трофические изменения кожи пальцев рук, истончение и блеск, имеющие некоторое сход­ство с поражением кожи при ССД и картиной склеродактилии. Однако характер заболевания в целом и других локализаций про­цесса позволяет обычно довольно легко разграничить их. Наиболь­шие трудности представляет дифференциальная диагностика ревматоидоподобных форм ССД ввиду близости уже не кожной, а суставной симптоматики, которую в отдельных случаях можно рассматривать как перекрестный синдром.

Вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно, неред­ко наблюдающиеся при других системных заболеваниях соедини­тельной ткани, в том числе при СКВ, болезни Шегрена и смешан­ном соединительнотканном заболевании, также могут наряду с поражением кожи и опорно-двигательного аппарата иногда вызы­вать определенные диагностические затруднения из-за внешнего сходства со склеродермической кистью, особенно при трофиче­ских изменениях. Обычно они обусловлены васкулитом или внутрисосудистой патологией, менее выражены клинически и сравни­тельно благоприятны прогностически (редко ведут к некрозам), могут полностью исчезать при адекватном лечении больных. Эти особенности, а также клиническое обследование с уточнением висцеральной патологии и лабораторных параметров, а при необ­ходимости и морфологических (биопсия), позволяют в большин­стве случаев с высокой степенью достоверности поставить правильныг диагноз.

Дифференциальная диагностика псевдосклеродермических со­стояний и ССД практически во всех случаях должна основываться на общеклиническом обследовании больных с уточнением висце­ральной патологии и использованием дополнительных иммунологических, биохимических и морфологических методов исследо­вания.

Среди псевдосклеродермических состояний особого внимания заслуживает паранеопластический синдром, при котором ошибки диагностики нередко приводят к трагическому финалу.

На основании собственных клинических и консультативных наблюдений мы считаем необходимым подчеркнуть возможность склеродермоподобной симптоматики и симулирования ССД у больных злокачественными опухолями и близкими состояниями [Гусева Н. Г. и др., 1984].

Наблюдавшуюся паранеопластическую симптоматику, близкую или аналогичную ССД, мы подразделили на 3 основных варианта. Первый вариант характеризовался преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных измене­ний, фиброзитами, контрактурами, артралгиями и миооссалгиями; свойственные ССД висцеральные и сосудистые проявления отсут­ствовали; при морфологическом исследовании в участках пораже­ния отмечена пролиферация фибробластов. Второй вариант, про­текающий практически как ССД, но торпидный к лечению (анало­гично опухолевому дерматомиозиту), впервые описан нами в 1984 г. Для этого варианта характерны быстрое прогрессирование как периферических проявлений ССД, так и опухолевого процесса, относительно молодой возраст больных (35—43 года). При третьем варианте, напротив, «внешнее» сходство с ССД ограничивается преимущественно общей симптоматикой: нарас­тающая слабость, значительное похудание и обусловленная этим некоторая маскообразность черт, полиартралгии, миалгии, лабора­торные сдвиги.

У всех больных ранее диагностировалась ССД. Диагностика опухоли, как и собственно паранеопластического синдрома, была поздней, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении неопластического процесса у этой категории больных.

Чаще паранеопластический синдром характеризуется развити­ем контрактур, фиброзитов, индуративными изменениями в области предплечий и голеней, напоминающими эозинофильный фасциит, но без морфологической картины последнего. Висцеральные при­знаки ССД, как и характерный синдром Рейно, отсутствуют. Наря­ду с атипизмом склеродермических признаков обычно появляются и нарастают симптомы опухоли.

Обращая внимание на реальность псевдосклеродермического синдрома и серьезные дефекты в распознавании, правильной трак­товке его, следует подчеркнуть, что, как это ни парадоксально, для правильной диагностики паранеопластического синдрома важно четкое представление о клинике ССД. Именно атипизм основных проявлений ССД, чаще периферических, дает основа­ние заподозрить паранеопластический синдром. К сожалению, приходится констатировать, что даже при метастазировании и появлении «опухолевой» симптоматики, както: похудание, резкая боль в грудной клетке, асцит и др., ошибочный диагноз ССД оста­вался незыблемым. Наиболее сложны для распознавания случаи вторичной (паранеопластической) ССД. Следующую группу псевдосклеродермических со­стояний составляют относительно редкие заболевания с врож­денными нарушениями метаболизма: порфирия, фенилкетонурия, болезнь Вильсона — Коновалова и др. Ввиду склеродермоподобных изменении кожи и опорно-двигательного аппарата и недоста­точного знакомства интернистов и ревматологов с этой патологией подобные больные обычно в течение многих лет наблюдаются с диагнозом ССД.

Поздняя кожная порфирия наряду с характерными для нее буллезными изменениями может проявляться уплотнением кожи, симулирующим склеродермию, но при гистологическом исследо­вании в этих участках коллагеновые волокна связаны между собой и более фрагментированы, а капилляры расширены. Кроме того, при порфирии наблюдается гипертрихоз, иное поражение внутрен­них органов (в основном печени и пищеварительного тракта), повышенное выделение порфирина с мочой.

Четкая связь псевдосклеродермии с биохимическим дефектом выявляется в случаях фенилкетонурии и мышечного гликогеноза [Jablonska S. et al., 1975, 1985], при которых имеются фермент­ные аномалии и обусловленные ими нарушения метаболизма фенилаланина и триптофана. Дети с фенилкетонурией обычно нормальны при рождении, но уже с первого года их жизни выяв­ляется постепенно нарастающее уплотнение кожи, подкожной клетчатки и мышц конечностей, позже — туловища, развиваются умеренные контрактуры. Превалирование изменений в мышцах и подкожной клетчатке напоминает картину диффузного фасциита, однако без эозинофилии и характерной морфологической картины последнего. Гистологические изменения пораженных тканей при фенилкетонурии также отличаются от склеродермических: преоб­ладают инфильтративные изменения (фибробласты) и уменьшает­ся количество эластических волокон.

Другие нарушения метаболизма, обусловленные генетическим ферментным дефектом деградации мукополисахаридов (рецессив­ный тип наследования), характеризуются кумуляцией мукополи­сахаридов в тканях и могут также протекать с изменениями (утолщенная, потерявшая эластичность кожа, но не связанная интимно с подлежащими тканями, маскообразность лица и ограни­чение подвижности пальцев рук), имитирующими ССД.

Больные мукополисахаридозом обычно низкого роста, у них отмечают гепатоспленомегалию, склонность к образованию пупоч­ной грыжи, инфильтративные изменения соединительной ткани очагового или диффузного характера, повышенное выделение гликозаминогликанов с мочой; в культуре фибробластов наблюдается избыточное образование гликозаминогликанов. Характерные для ССД висцериты отсутствуют, в том числе при склеромикседеме.

К этой группе псевдосклеродермий можно условно отнести также склеродермоподобные изменения при первичном системном амилоидозе, сопровождающемся поражением кожи, суставов, мышцы сердца. Кожные изменения и системность процесса, свойственные амилоидозу, создают значительные дифференциально-диагностические затруднения, которые разрешаются при тщатель­ном анализе клинической картины заболевания в целом и обнару­жении отложений амилоида в коже при гистологическом исследо­вании.

Среди эндокринопатий, сопровождающихся склеродермоподобными изменениями, следует выделить заболевания врожденного характера — синдромы Вернера, Шихена и прогерию, а также гипотиреоз и некоторые преимуществе