Течение, прогноз
Течение ССД отличается неуклонным прогрессированием, хотя скорость прогрессирования и активность процесса различны, что определяет в значительной степени прогноз болезни. Сравнительные исследования с изучением выживаемости больных показали, что заболевание протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин, и имеет худший прогноз в группе больных после 40 лет. Однако основными факторами, ответственными за прогноз ССД, являются характер течения и выраженность висцеральной патологии.
Наш клинический опыт длительного наблюдения более 500 больных ССД послужил основанием для разработки некоторых вопросов эволюции и клинико-патогенетических закономерностей развития болезни. Проведенные исследования позволили изучить течение ССД и выделить основные клинические варианты его, а затем ввести понятия и охарактеризовать стадии развития и степени активности болезни, что наряду с клинической характеристикой легло в основу рабочей классификации ССД. Естественна определенная условность выделенных категорий, отражающих лишь основные закономерности и варианты течения ССД.
В процессе многолетнего наблюдения выявилась тенденция к некоторому увеличению относительного числа больных с хронической ССД. Так, среди наблюдавшихся ранее 200 больных у 13 (6,5%) отмечалось острое, у 126 (63%) подострое и у 61 (30,5%) хроническое течение болезни. Заболевания отличались активностью и быстротой прогрессирования патологического процесса, степенью выраженности периферических и висцеральных проявлений болезни, а следовательно, и прогнозом. Среди больных, наблюдавшихся последние 5 лет, у 4% отмечено острое, у 42% — подострое и у 54% — хроническое течение ССД.
При сопоставлении выделенных групп больных по полу отмечено некоторое преобладание мужчин при остром течении (23%) по сравнению с подострым (12%) и особенно хроническим (8%), что коррелировало и с худшим прогнозом ССД у мужчин.
При анализе возрастного состава больных выявлено, что острое течение ССД может возникнуть в любой «взрослый» возрастной период, в том числе и постклимактерический, но не свойственно детскому и подростковому возрасту. Подострое течение чаще наблюдается в возрасте до 40 лет, но в отдельных случаях возможно и при начале заболевания после 50 лет. ССД хронического течения начинается чаще в возрасте до 30 лет, в том числе в детском и подростковом, и редко — в пожилом возрасте. Средний возраст начала ССД при остром течении составлял 40 лет, при подостром — 32 и при хроническом течении — 26 лет.
В большинстве наблюдений характер начала заболевания (острое, подострое и постепенное) совпадает с дальнейшим течением его, но приблизительно в '/з случаев имеется расхождение. Поэтому мы считаем, что, помимо уточнения характера начала болезни, для определения варианта течения необходимо наблюдение за динамикой процесса. При этом решающее значение имеет быстрота развития болезни, которая может быть условно охарактеризована по числу симптомов (синдромов) или локализаций процесса в течение первого года заболевания. Так, при остром течении уже в первые месяцы развертывается полисимптомная картина болезни, а к концу первого года выражены все или большинство основных признаков ССД и часто наряду с прогрессированием выявляют недостаточность тех или иных органов и систем, ведущую к летальному исходу. При подостром течении развитие болезни не столь катастрофично и в течение первого года болезни обычно обнаруживают не более 4—5 симптомов или синдромов, характеризующих ССД. Хроническое течение отличается чрезвычайно медленным прогрессированием, в связи с чем заболевание нередко остается моносимптом ным на протяжении первого года, а иногда и ряда лет.
Летальность при разных вариантах течения, как и длительность болезни в этих группах, различна. Большинство больных с острым течением (80%) умерли в первые 2 года наблюдения, . через 5 лет их выживаемость составила всего 4%. При подостром течении в первые 2 года сохраняется тенденция к неблагоприятному прогнозу, однако 5-летняя выживаемость составляет 73%, 10-летняя—61%, 15-летняя—50% (со стабилизацией после 1—3 лет наблюдения). Хроническому течению свойствен благоприятный прогноз с сохранением высокого уровня выживаемости через 10—15 лет (более 80%) и при последующем наблюдении. Причины смерти больных выделенных групп также различны. Так, при остром течении почти у 1/3 больных развилась острая склеродермическая нефропатия, у остальных на первый план выступали тяжелое быстропрогрессирующее поражение сердца, легких, пищеварительного тракта и сосудистая патология с развитием некрозов. Большинство больных с подострым течением умерли также при прогрессировании болезни и органной недостаточности (почечной, сердечной или легочно-сердечной, кишечной), нарастающей кахексии, однако у отдельных больных причина смерти не была непосредственно связана с основным заболеванием, а длительность ССД и эффект проводимой терапии были значительно выше.
При хроническом течении болезни летальность ниже, значительно возрастает продолжительность жизни больных, которая даже в летальных случаях составляет в среднем 20 лет. У всех умерших преобладали тяжелые склеротические и дистрофические изменения без признаков активности процесса, но с истощением компенсаторных механизмов и развитием вследствие этого сердечной или легочной недостаточности. Кроме того, непосредственной или дополнительной причиной смерти у некоторых из них служили привходящие факторы: инфекция, опухолевые процессы (рак легких), кровоизлияние в мозг.
Клинический анализ показал, что это отчетливое различие в продолжительности жизни больных с разными вариантами течения ССД обусловлено не только быстротой развития и количественным преобладанием симптомов, но и качественно иным характером патологии.
Численность клинических симптомов и синдромов при хроническом течении хотя и несколько меньше, чем при подостром, но все же достаточно велика, особенно при обследовании больного через 10—20 лет от начала заболевания. Более того, проявления болезни, выраженные в общем понятии «синдром» (синдром Рейно, кожный, костно-суставной, легочный, кардиальный и др.), звучат одинаково при любом варианте течения ССД. Однако нередко уже простой осмотр больного и дальнейшее наблюдение позволяют выявить отчетливое различие в клинической сущности и эволюции этих синдромов, зависящее и в то же время характеризующее тот или иной вариант течения болезни. Так, при хроническом течении симптоматика ССД укладывается в картину CREST-синдрома, острое течение протекает с клиникой диффузной склеродермии, подразумевая при этом не только распространенное индуративное поражение кожи, но и висцеральную генерализацию процесса. При этом такие проявления болезни, как склеродермический почечный криз, свойственны преимущественно острому течению болезни, а артрит, миозит, интерстициальная пневмония, дуоденит — подострому, в то время как легочная гипертензия и тяжелый синдром Рейно — хроническому варианту ССД. При последнем также наблюдается иногда ассоциация с первичным билиарным циррозом.
Хроническое течение. Начало заболевания с синдрома Рейно нередко встречается при любой форме ССД, но особенно характерно для хронического варианта, при котором прогрессирующие вазоспастические нарушения и обусловленные ими выраженные трофические расстройства иногда служат единственным проявлением заболевания на протяжении ряда лет и в дальнейшем превалируют в картине болезни наряду с постепенно развивающимся уплотнением, индурацией кожи и периартикулярных тканей с образованием контрактур, остеолизом, кальцинозом, медленно прогрессирующими и поэтому длительное время хорошо компенсированными склеротическими изменениями внутренних органов (пищевода, легких, сердца). Из висцеральных проявлений обращает на себя внимание легочная гипертензия, которую обнаруживают преимущественно у больных с хроническим течением ССД, и отражает она, по-видимому, большую выраженность сосудистой патологии легких, аналогично периферическому синдрому Рейно. Выявляют также нарушения на уровне легочного микроциркуляторного русла.
Лабораторные показатели при хроническом течении мало изменены, за исключением наличия более свойственных CREST-синдрому антицентромерных антител, что еще раз подчеркивает обособленность этого варианта течения, как и характерного для него симптомокомплекса. При исследовании периферической крови обычно не выявляют существенных сдвигов, за исключением периодов обострения болезни, когда отмечают умеренно увеличенную СОЭ (20—30 мм/ч), иногда лейкоцитоз. Имеется некоторая тенденция к гиперпротеинемии и небольшое увеличение содержания g-глобулинов; в сыворотке крови отдельных больных обнаруживают РФ, как правило, в низком титре; у небольшой части больных обычно в начальной стадии заболевания повышена экскреция оксипролина с мочой; содержание острофазовых белков и другие показатели воспаления чаще в пределах нормы.
При морфологическом исследовании также подтверждается преобладание распространенных фиброзно-склеротических и дистрофических изменений.
Подострое течение ССД чаще начинается с суставного синдрома (полиартралгии, реже — полиартрит) или с вазомоторных нарушений, на которые быстро наслаиваются другие признаки болезни в виде рецидивирующего полиартрита, близкого ревматоидному, плотного отека кожи с последующей индурацией, реже — миозита с миастеническим синдромом и висцеритов (интерстициальные пневмонии с последующим развитием пневмосклероза, серозиты, включая более редкие экссудативные формы, интерстициальный миокардит с развитием первичного кардиосклероза, склеродермический эзофагит, дуоденит, иногда хронический гломерулонефрит. Такие сравнительно редко встречающиеся при склеродермии кожные поражения, как эритема, капилляриты или васкулиты, наблюдаются только при подостром течении болезни и создают наряду с другими особенностями трудности в дифференциальной диагностике этих форм. При подостром течении висцеральная патология может быть первым признаком склеродермии и в дальнейшем превалировать в картине заболевания.
Лабораторные тесты обычно отражают высокую активность патологического процесса, как воспалительную, так и иммунную. Именно при подостром течении гематологические нарушения, вообще-то мало свойственные склеродермии, могут выявляться и даже выступать на первый план в картине болезни. У отдельных больных этой группы отчетливая лейкопения на фоне лихорадки была одним из ранних признаков заболевания; чаще обнаруживают тромбоцитопению или склонность к ней, а у 5 больных мы наблюдали яркую картину тромбоцитопенической пурпуры. Еще у 4 больных в период обострения развилась гемолитическая анемия с обратной динамикой на фоне больших доз кортикостероидов.
Как правило, у больных с подострой склеродермией вне лечения увеличена СОЭ, повышен уровень ДФА, фибриногена и a2-глобулинов. Практически у всех больных отмечается гипергаммаглобулинемия, нередко при сниженном уровне альбуминов; более чем у 2/3 больных выявляют РФ и (или) антинуклеарный фактор; у 10% больных этой группы обнаружены LE-клетки или нуклеофагоциты.
При подостром течении более высоки показатели коллагенового обмена, в частности средний уровень оксипролина плазмы и экскреция оксипролина с мочой. Чаще отмечаются «перекресты» с другими соединительнотканными заболеваниями.
Морфологические данные также, как правило, коррелируют с клиническими и лабораторными. Помимо процессов фиброзирования и дезорганизации с преобладанием фибриноидных изменений, выявляют отчетливый экссудативный компонент патологических реакций, отек, умеренно выраженную реакцию и даже ядерную патологию у отдельных больных, нередко — продуктивный васкулит и тромбоваскулит.
Таким образом, подострая форма заболевания представляется нередко весьма сложной в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении, а вместе с тем более прогрессирующей и активной, требующей своевременного распознавания и адекватной терапии.
Острое быстропрогрессирующее течение ССД характеризуется ранней генерализацией процесса и нередко летальным исходом через 1—2 года от начала болезни, в связи с чем обозначается иногда как «злокачественное». Уже в течение первого года отмечается генерализованный и выраженный кожный синдром с плотным отеком и индурацией, отчетливо нарастает ограничение движений в суставах с развитием множественных и стойких контрактур, иногда почти до полной обездвиженности больных, но экссудативный компонент обычно не выражен; выявляют быстропрогрессирующий кардиосклероз, пневмосклероз, тяжелое поражение пищеварительного тракта и почек — чаще по типу острой склеродермической нефропатии. При общей закономерности к распространенности и катастрофически быстрой прогрессии патологического процесса при остром течении нередко одна из висцеральных локализаций процесса (поражение почек, сердца или пищеварительного тракта) выходит на первый план в картине болезни и обусловливает летальный исход, возможно и преобладание тяжелых общедистрофических нарушений с нарастающей кахексией как причины смерти этих больных.
Как правило, у больных с острым течением склеродермии выражены нарастающая слабость, резкое похудание, трофические нарушения и др. Сосудистая патология при этом варианте течения, как клинически, так и морфологически, протекает с преобладанием некротических изменений, что подтверждается большой частотой развития острой склеродермической почки. В то же время синдром Рейно, особенно характерный для хронического течения болезни, у единичных больных с острым течением может быть стертым или даже отсутствовать. При морфологическом исследовании обнаруживают преобладание распространенного и выраженного фиброза наряду с явлениями ишемии и некроза различных органов и тканей.
Лабораторные показатели близки к тем, что наблюдаются при подостром течении болезни, но тесты на воспалительную активность могут быть менее выражены, а маркеры коллагено- и фиброзообразования более выражены [Гусева Н. Г. и др., 1990; Krieg T. et al., 1986]. Также характерно относительно частое выявление антител к антигену СКЛ70.
Таким образом, как клиническая, так и лабораторная характеристика острой склеродермии настолько яркая и определенная, что не вызывает дифференциально-диагностических затруднений. Тем не менее почти все больные с острым течением склеродермии поступили под наблюдение уже в стадии генерализации или далеко зашедших изменений, так как, очевидно, начало заболевания со свойственной ему быстротой развития и выраженностью общих проявлений не ассоциировалось со сложившимся у большинства врачей представлением о склеродермии как постепенно развивающемся заболевании.
Несмотря на общепринятое представление о прогрессировании как характерной черте эволюции ССД, обсуждаются также вопросы о спонтанных ремиссиях и возможности регрессии заболевания [Black С., 1986]. Согласно нашим наблюдениям, спонтанные ремиссии при остром и подостром течении заболевания не наблюдаются, хотя изменение характера течения, замедление прогрессирования и даже частичный регресс симптоматики возможны при длительной адекватной терапии. В то же время при хроническом течении со свойственным ему медленным прогрессированием и систематической поддерживающей терапии больных (включая курортное лечение), начатой достаточно рано, мы наблюдали ремиссию или даже условное «выздоровление» у ряда больных, но можно ли в этих случаях говорить о спонтанной регрессии и ремиссии ССД — вопрос дискутабельный.
Бесспорна зависимость эффективности лечения от своевременности его назначения (до развития тяжелых фиброзных и сосудисто-трофических изменений), в связи с чем необходима ранняя диагностика болезни.
В процессе наблюдения за больными, учитывая прогрессирующий характер болезни, возникла необходимость в градации ее по стадиям развития, позволяющим оценить эволюцию склеродермического процесса. Выделяют три стадии в течении болезни: I — начальная, II — генерализация и III — стадия далеко зашедших изменений, или терминальная.
Стадия I характеризуется начальными симптомами заболевания: вазомоторными нарушениями по типу синдрома Рейно (чаще при хроническом течении болезни), полиартралгиями и артритом (чаще при подостром течении), реже — кожными, висцеральными или общими проявлениями. Длительность этой стадии различна в зависимости от варианта течения ССД: от нескольких недель при остром течении до нескольких лет — при хроническом.
Эта стадия наиболее перспективна в отношении лечения: у больных этой группы под влиянием комплексной терапии, как правило, наблюдалось обратное развитие ряда симптомов, иногда до полного исчезновения, и замедление или прекращение (иногда) дальнейшего прогрессирования болезни. Поэтому важно своевременно распознать ССД именно на этом этапе.
Стадия II характеризуется полисиндромностью клинической картины, отражающей генерализацию склеродермического процесса. У большинства больных в этой стадии имеется характерный комплекс периферических и висцеральных проявлений болезни, в связи с чем диагностика ССД на этой стадии уже не вызывает затруднений, за исключением более редких (висцеральных, суставных и др.) клинических вариантов. Эффективность лечения на этой стадии менее отчетлива, однако и на этом этапе болезни может быть достигнута при условии систематической и длительной комплексной терапии.
Стадия III отличается тяжестью далеко зашедших фиброзно-склеротических, дистрофических и сосудисто-некротических изменений в различных органах и тканях, нередко с недостаточностью одного или нескольких органов, в связи с чем ее обозначают как терминальную. Лечение в этой стадии мало или вообще не эффективно. Больным в III стадии показана лишь симптоматическая и поддерживающая терапия, улучшающая метаболизм тканей, которая, к сожалению, кардинально не меняет тяжелый прогноз этих больных. При изучении характера болезни и решении терапевтических вопросов, в частности выборе лечебного комплекса, адекватных дозировок, продолжительности лечения и особенно контроле за эффективностью его, возникла необходимость в уточнении активности патологического процесса при ССД и градации его. Вопрос этот сложен и разрешен далеко не полностью, но даже частичное его решение оказалось практически важным, хотя бы с позиций мониторинга в терапии.
Выделено три степени активности: I — минимальная, II — умеренная и III — высокая степень активности, которые отличаются друг от друга характером клинических и лабораторных тестов.
Максимальная (III) степень активности заболевания свойственна острому и подострому течению его, а минимальная (I) — хроническому, последняя может быть также результатом адекватной и эффективной терапии больных с подострым течением ССД. Умеренная (II) степень активности наблюдается как при подостром, так и обострении хронического течения болезни.
Максимальная степень активности характеризуется лихорадкой, преобладанием экссудативных, острых и подострых, интерстициальных и сосудистых проявлений в виде плотного отека кожи, иногда эритемы и капиллярита, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальных пневмоний, миокардита, а также дуоденита, острой склеродермической нефропатии и др. Клинические данные коррелируют с лабораторными признаками активности: СОЭ >35 мм/ч, С-реактивный белок >4 г/л, фибриноген >50 г/л, циркулирующие иммунные комплексы >300 ед. оптической плотности, гипергаммаглобулинемия >30% в сочетании с гипоальбуминемией <40 отн.%, нередким наличием антинуклеарного фактора и РФ, иногда LE-клеток, что сближает эту фазу склеродермического процесса с клиническими и лабораторными проявлениями системной красной волчанки, очевидно, в связи с близостью затронутых иммунопатогенетических звеньев. Поэтому неудивительно, что у ряда больных этой группы отмечают анемию, лейкопению, тромбоцитопению и нарушения свертывающей системы крови иммунного генеза.
При II степени активности наряду с уменьшением экссудативного компонента выявляется тенденция к фиброзным изменениям различной локализации с преобладанием пролиферативных изменений (индурация кожи, индуративнопролиферативный полиартрит, адгезивный плеврит, интерстициальный миокардит и кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит и др.), что сопровождается и менее выраженными лабораторными тестами, преимущественно воспалительной и иммуннологической активности (СОЭ 20—35 мм/ч, g-глобулины — 25—30 отн.%).
Минимальная степень активности характеризуется преобладанием в клинической картине болезни функциональных, дистрофических и склеротических изменений различной локализации при отсутствии сколько-нибудь значительных изменений в лабораторных тестах: СОЭ <20 мм/ч, g-глобулины до 25 отн.%. Следует подчеркнуть, что выделенные степени активности коррелируют и с морфологическими данными по характеру сосудистой патологии, клеточных и иных реакций. клинико--морфологические сопоставления показали, что фиброзно-склеротические изменения, характерные для ССД, особенно для выраженной и далеко зашедшей стадии болезни, могут наблюдаться при любом течении и любой степени активности, а экссудативные реакции свойственны лишь максимальной и в меньшей степени — умеренной активности процесса.
Клинические тесты активности менее подвижны, чем лабораторные, особенно если уже имеется склероз; поэтому при определении степени активности мы придаем большое значение биохимическим и иммунологическим исследованиям, поиску новых специфических маркеров процесса фиброзирования, свойственного ССД. При этом следует иметь в виду, что показатели воспалительной активности (СОЭ, С-реактивный белок и др.) не всегда коррелируют с тяжестью прогрессирования ССД, поскольку не отражают процессов фиброзирования. Так нередко они значительно повышены при подостром течении и могут использоваться в качестве критериев эффективности кортикостероидной и другой противовоспалительной терапии, но менее выражены при остром быстропрогрессирующем течении ССД с преобладанием фиброза.
Иммунологические сдвиги также лишь частично отражают активность склеродермического процесса, возможно, в связи с еще недостаточно разработанной лабораторной диагностикой нарушений клеточного иммунитета. Естественно, следует учитывать наличие специфических антител к антигену СКЛ70 или антицентромерных, но их обнаружение ассоциируется в первую очередь с характером течения; при бесспорности диагностического значения роль этих антител в определении активности требует уточнения. Также в этом плане практически не изучено значение иммунных реакций к коллагену. В то же время обнаружение гематологических нарушений иммунного генеза, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарных антител иммуноглобулинов и др. позволяет судить об иммунологической активности процесса, что важно для подбора необходимого терапевтического комплекса.
Принципиально важным при ССД, хотя и сложным, является вопрос о маркерах метаболизма коллагена, особенно его синтеза и процессов фиброзирования. Такой поиск был предпринят нами совместно с финскими учеными лаборатории проф. К. Kivirikko (Университет г. Оулу): из выделенных 5 показателей при клинической апробации наиболее обнадеживающим оказалось определение пептида проколлагена III типа (радиоиммунный метод). Согласно предварительным данным, обнаружена его корреляция с течением и отдельными клиническими проявлениями (синдром Рейно, поражение суставов, почек). Аналогичные или близкие результаты получены учеными ФРГ и Англии [Krieg Т. et al., 1986; Black С., 1987], обсуждается возможная значимость теста при различных клинических формах и активности, что, однако, требует дальнейшего уточнения.
В качестве дополнительного критерия активности может быть использовано повышение уровня гликозаминов в сыворотке крови и моче (карбазоловый метод) больных ССД, свидетельствующее об интенсификации обмена протеогликанов [Фузайлов О. Р. и др., 1984].
Медиаторы воспаления, приковавшие внимание ученых в последние годы, — простагландины, продукты перекисного окисления липидов, свободнорадикального окисления и др. — находятся в стадии изучения. Клиническая значимость их, в том числе и для определения активности заболевания, не определена.
Прогноз ССД считается неблагоприятным, хотя имеются существенные различия в течении и исходах заболевания в зависимости от варианта течения и Преобладающей органной патологии.
Согласно большим сериям наблюдений и изучения [Гусева Н. Г. и др., 1982; Hochberg M. et al., 1985; Barnett A. et al., 1988], отмечено, что у больных ССД старшего возраста прогноз хуже, чем у более молодых (до 40 лет). Подчеркивается значительное снижение выживаемости при диффузном поражении кожи и при висцеральной патологии, особенно поражении почек, легких и сердца, что обычно сочетается при остром течении заболевания. Хронический вариант ССД, по нашим наблюдениям, прогностически благоприятен, особенно в сравнении с острым, заканчивающимся летально, нередко уже в первые 2 года от начала заболевания. Это согласуется с наблюдениями A. Barnett и соавт. (1988) о хорошем прогнозе выделяемого ими I типа ССД со склеродактилией, которому свойственно хроническое течение, особенно по сравнению с III типом и диффузным поражением кожи, аналогично острой склеродермии, 10-летняя выживаемость лиц I типа составляла 71%, а III типа — 21%, II тип занимал промежуточное положение. Мы анализировали выживаемость 262 больных ССД, госпитализированных в Институт ревматологии РАМН с 1959 по 1980 г., по методу Катлер и Эдерер (1958), который позволяет объединить больных с различными сроками наблюдения, выявить особенности заболевания за определенный период времени, установить зависимость прогноза от любых признаков, сравнить различные по численности группы больных.
Кумулятивные частоты выживания 262 больных ССД представлены на рис. 5.11. Выживаемость больных через 5 лет наблюдения составила 70%, через 10 лет — 60% и через 15 лет — 55%. Графическое изображение иллюстрирует максимальное падение кривой выживаемости в первый год заболевания (на 14%), затем нарастающую тенденцию к стабилизации, особенно отчетливую после 10 лет наблюдения. Сопоставление показателей выживаемости по полу отражает более неблагоприятное течение заболевания у мужчин, особенно в первые 5 лет наблюдения. Анализ выживаемости в двух возрастных группах (до 40 лет и после 40 лет) (рис. 5.12) свидетельствует о значительно худшем прогнозе во второй группе, что проявляется уже в первые годы наблюдения и не может быть обусловлено лишь естественным увеличением летальности с возрастом.
Рис. 5.11. Кумулятивные частоты выживаемости больных системной склеродермией в общей группе и в зависимости от пола. 1 — женщины; 2 — смешанная по полу группа; 3 — мужчины. По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси ординат — проценты.
Многие клинические наблюдения позволили проследить эволюцию ССД и подтвердили зависимость прогноза от характера течения (рис. 5.13). Превалирующее большинство больных с острым течением (80%) умерли в первые 2 года наблюдения, а через 5 лет выживаемость их составила всего 4%. При подостром течении в первые 2 года сохраняется тенденция к неблагоприятному прогнозу, однако 5-летняя выживаемость составляет уже 73%, 10-летняя — 61%, 15-летняя — 50% (со стабилизацией после 13 лет наблюдения). Хроническому течению свойствен благоприятный прогноз с сохранением высокого уровня выживаемости через 10—15 лет.
Естественными представляются и различия в прогнозе больных в зависимости от стадии болезни. Выживаемость при начальной стадии ССД (I) сохраняет закономерность группы в целом, отражая усредненные показатели эволюции болезни (без учета характера течения) и составляет 91% через 5 лет, 81% через 10 лет. Стадия II отличается худшим прогнозом с математическим выражением выживаемости через 5 лет 77%, через 10 лет 65%, 15 лет 58%. Неблагоприятный прогноз, фатальность III стадии также четко иллюстрируют показатели выживаемости: в первый год наблюдения выживаемость составила 25%, через 5 лет всего лишь 4%, к 6-му году все больные умерли.
Рис. 5.12. Кумулятивные частоты выживаемости больных системной склеродермией в возрасте до 40 лет (1) и старше 40 лет (2).
По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси ординат — проценты.
Рис. 5.13. Кумулятивные частоты выживаемости больных системной склеродермией в зависимости от течения заболевания.
1 — острое течение; 2 — подострое течение; 3 — хроническое течение. По оси абсцисс — годы наблюдения, по оси ординат — проценты.
Из висцеральных проявлений ССД наиболее неблагоприятно поражение почек. Для уточнения прогностического значения почечной патологии проведен анализ выживаемости больных ССД в двух группах: I — без клинических и функциональных признаков поражения почек (172 больных), II—с поражением почек (90 больных). В I группе длительно сохраняется высокий процент выживаемости: так, в первый год наблюдения он был равен 93%, к 5 годам наблюдения 82%, к 15 годам наблюдения живыми остались 72% больных.
При поражении почек прогноз болезни резко ухудшается. Так, в первый год выживаемость составила 73%, через 5 лет — 48%, через 10 лет — 24%, а к 15 годам лишь 13% больных оставались под наблюдением.
При сопоставлении двух групп больных ССД (с поражением почек и без такового) по отдельным демографическим и клиническим параметрам, выше оцененным с позиций их влияния на показатели выживаемости, выявлены определенные закономерности.
Поражение почек развивается чаще у мужчин (55%), чем у женщин (32%), отражая и в значительней степени объясняя менее благоприятное течение ССД у лиц мужского пола. Частота развития почечной патологии увеличивается с возрастом больных: в группе старше 40 лет нефропатия отмечена у 44% по сравнению с 30% больных до 40 лет, что также коррелирует с ранее выявленными различиями показателей выживаемости в этих группах. Более четкие закономерности выявляют при сопоставлении наличия и характера склеродермической нефропатии с течением ССД: при остром течении поражение почек наблюдается у 72% больных (в основном по типу истинной склеродермическои почки), при подостром течении — у 38%, при хроническом — лишь в 20%.
Ранее считали, что прогностически неблагоприятным является лишь развитие ренального криза (острая нефропатия), другим же формам поражения почек при ССД не придавалось большого значения. Однако полученные данные позволили изменить существовавшее ранее мнение о доброкачественности субклинических форм почечной патологии, так как, несмотря на более благоприятный прогноз по сравнению с острой нефропатией, даже минимальные признаки, указывающие на вовлечение почек, коррелируют с ухудшением течения болезни. Об этом свидетельствует и тот факт, что в случае отсутствия поражения почек выживаемость больных значительно выше.
Поражение сердца и легких, хотя и в меньшей мере, но также весьма существенно изменяет прогноз больных ССД, что подчеркивается рядом исследователей [Medsger Т., 1985] и совпадает с нашими наблюдениями.
Проведенные исследования показали, что прогноз больных ССД в первые годы наблюдения значительно хуже, чем в последующие; стабилизация кумулятивных частот выживаемости после 10 лет отражает в значительной мере «выживание» больных с более доброкачественным хроническим или успешно леченным подострым вариантом ССД. Выявлено также, что, хотя ССД у мужчин развивается редко, прогноз заболевания серьезнее, чем у женщин; это коррелирует и с большей частотой поражения почек (более чем у половины больных) у лиц мужского пола. Возрастные различия выживаемости не могут быть объяснены лишь естественным увеличением летальности с возрастом, что, однако, не исключает рассмотрения вопроса с позиций сосудистой теории ССД и дополнительных «возрастных» факторов воздействия на сосуды и микроциркуляцию.
Злоупотребление алкоголем и интенсивное курение сочеталось с уменьшением выживаемости больных ССД на материале Госпиталя ветеранов [Medsger Т., Masi A., 1973].
Значительно ухудшает прогноз сочетание со злокачественными опухолями, которые развиваются у больных ССД чаще, особенно некоторые виды опухолей (рак легких и др.), чем в популяции [Насонова В. А. и др., 1985; Black К. et al., 1982; Forbes A. et al., 1989].
Проводившееся ранее лечение не влияло существенно на прогноз, но можно предполагать, что современная терапия, более активная, целенаправленная, своевременная и длительная, увеличивает выживаемость определенных групп больных.
Дата добавления: 2015-07-07; просмотров: 1109;