Системная склеродермия и беременность

Влияние ССД на течение и исходы беремен­ности. Воздействие склеродермического процесса на детород­ную функцию женщины и на плод оценить сложно, однако опреде­ленную информацию дает сопоставление течения и исходов бере­менности до и после развития ССД (табл. 5.3).

Течение I половины беременности было сходным в обеих груп­пах — до и после развития ССД, однако во II половине беремен­ности выявлены существенные различия: при ССД число ослож­нений возрастает, ухудшаются исходы беременности (аборты, преждевременные роды, мертворождения). Анализ симптоматики осложнений показал, что если в I половину беременности они обусловлены в основном токсикозом, то во II половину связаны преимущественно с обострением ССД.

Таблица 5.3

Течение и исходы беременностей у 100 больных системной склеродермией

Фертильность при ССД специально не изучалась, но при дли­тельном наблюдении больных ССД не создается впечатление о сколько-нибудь значительном сокращении числа беременностей, за исключением относительно редких острых форм заболевания, больных с высокой активностью и выраженными висцеральными изменениями. Несмотря на прогрессирование болезни при хрони­ческом течении, способность к зачатию сохранялась даже при генерализованных периферических и висцеральных проявлениях.

Более отчетливо влияние ССД на исходы беременности, что, с одной стороны, обусловлено непосредственно воздействием пато­логического процесса, а с другой — опосредовано изменением тактики врача и больного при наличии диагноза ССД. Последнее, несомненно, сказывается на увеличении числа абортов, хотя пре­рывания беременности следует избегать в связи с потенциальной возможностью обострения болезни. При сопоставлении исходов первой и последующих беременностей выявляется значительное увеличение числа абортов по медицинским показаниям. Согласно данным М. Giordano и соавт. (1985), частота. спонтанных абортов у больных ССД оказалась выше, чем у здоровых лиц, а различия в частоте беременности не были статистически значимы.

Беременность при наличии ССД заканчивалась срочными рода­ми значительно реже, чем до начала заболевания. Осложненное течение беременности в 1/3 случаев сопровождалось неблагоприят­ным исходом ее в виде преждевременных родов, мертворождения и даже смерти беременной в одном наблюдении.

Преждевременные роды (7—8 мес беременности) наблюдались у 6 больных ССД, включая повторные у одной из них. Они закончились в одном случае мертворождением, а в другом ребенок умер вскоре после родов; остальные 4 детей развиваются нормально. Еще у 3 больных ССД беременность закончилась мертворожде­нием с внутриутробной гибелью плода в сроки 36—37 нед, при этом связь неблагоприятного исхода беременности с заболева­ниями матери более очевидна. У одной из больных, настойчиво стремившейся к рождению ребенка, беременность дважды закан­чивалась мертворождением и один раз — выкидышем, однако чет­вертая беременность при максимально бережном ведении ее и преждевременных плановых родах в 35 нед закончилась благо­получно.

Влияние беременности на заболевание. Чет­кая связь начала заболевания с беременностью, родами и аборта­ми выявлена нами у 16 больных. В 5 наблюдениях в период бере­менности впервые появилась преходящая или более стойкая суставная, сосудистая и стертая кожная патология, что в дальней­шем расценено как начало ССД.

У 11 больных начало ССД было связано с абортами и родами, включая 2 беременности, закончившиеся преждевременным мерт­ворождением. Мнения о влиянии беременности на течение ССД противоречивы, что влечет за собой диаметрально противоположные рекомендации: от обязательного сохранения беременности до рас­смотрения вопроса о стерилизации молодых женщин, заболевших ССД.

При анализе клинических проявлений и течения ССД у 81 больной мы выявили отчетливые различия в динамике процес­са, которые можно было оценить как ухудшение или обострение заболевания у 24 больных, улучшение — у 15, без существенных изменений — у 42 больных.

Обострение ССД у 24 больных наблюдалось в основном во II половине беременности и выражалось усилением артралгий, миалгий, сосудистых и трофических нарушений, увеличением плот­ного отека кожи, гиперпигментации, лабораторной активности. Больным назначали противовоспалительные средства, кортикостероиды (преднизолон по 15—20 мг/день), что приводило к улуч­шению состояния. Аналогичная тактика проводилась при необ­ходимости и в послеродовой период. Большинство больных стремились прервать лечение на время беременности и кормления ребенка, что представлялось реальным в разумных пределах, за исключением случаев обострения процесса, поскольку активация и генерализация ССД неблагоприятны для состояния больной и исхода беременности.

Лечение кортикостероидами (преднизолон) не влияло сколько-нибудь существенно ни на течение, ни на исход беременности, в то время как необоснованная отмена препарата грозила обостре­нием ССД и, следовательно, ухудшала прогноз беременности. D-пеницилламин, который стал широко применяться для лечения больных ССД в последние годы, должен быть отменен, учитывая его латирогенные свойства. У значительно большего числа больных (57 из 81) состояние во время беременности существенно не менялось (42) или даже улучшалось (15), что позволило редуцировать терапию у некото­рых из них. Улучшение проявлялось в виде уменьшения или исчез­новения сосудистых, суставных, реже кожных симптомов болезни. Улучшалось общее самочувствие, что нередко сохранялось после родов на протяжении б—12 мес, у отдельных больных отмечалась стабилизация процесса.

Анализ клинических параметров у наблюдавшихся нами боль­ных позволил выявить определенную корреляцию их состояния во время беременности с течением, стадией и активностью ССД [Гусева Н. Г., Егорова Т. П., 1984].

Улучшение состояния во время беременности наблюдалось в основном у больных с хроническим течением и I степенью актив­ности, а ухудшение, обострение ССД — чаще при подостром тече­нии и во II стадии болезни. Выявленные закономерности позво­ляют в известной степени прогнозировать влияние беременности на течение ССД.

Хотя вряд ли можно говорить о высокой материнской смерт­ности при беременности у больных ССД, отдельные случаи смерти беременных преимущественно с гипертензией, стимулирующей токсемию, описаны в ряде наблюдений. Как правило, речь идет о развитии острой склеродермической почки, представляющей не­оспоримую угрозу для жизни матери и плода, в связи с чем появ­ление изменений в моче или признаков преэклампсии служит показанием к срочному прерыванию беременности.

Несмотря на обострение ССД приблизительно в 1/3 случаев, очевидно преобладание больных, хорошо переносящих беремен­ность, аналогично больным РА.

Можно предполагать, что улучшение состояния больных ССД связано со свойственными беременности особенностями метабо­лизма половых стероидных гормонов, увеличением продукции эстрогенов, возможным иммуносупрессивным действием (ингибиция лимфокинов) белков, появляющихся во время беременности.

В случаях обострения ССД, что наблюдается чаще при подостром течении болезни, концентрация синтезируемых стероидов, по-видимому, недостаточна для подавления иммунной и воспали­тельной активности, дополнительно стимулируемой повышением уровня простагландинов при беременности. Следует иметь в виду также еще мало изученное воздействие половых гормонов на отдельные компоненты соединительной ткани и физиологическую перестройку системы простагландины — циклические нуклеотиды — состояние клеточных мембран, накладывающуюся на уже имеющиеся при ССД аномалии рецепции и метаболизма соедини­тельной ткани.

При рассмотрении возможного неблагоприятного влияния бо­лезни на исходы беременности и плод следует иметь в виду ха­рактерную для ССД фиброзную трансформацию тканей, в том чис­ле и плаценты, а также нарушения микроциркуляции и, следовательно, питания плода, наиболее выраженные в последние недели беременности. Помимо свойственной болезни облитерирующей артериолопатии и наличия микротромбозов, особенно при активном быстропрогрессирующем течении болезни, у отдельных больных ССД с повторными выкидышами выявляют антифосфолипидные антитела, более характерные для СКВ, при которой прогноз беременности еще более серьезен [Baguley E. et al., 1988].

Таким образом, прогноз беременности при ССД вариабелен, то чаще благоприятен и в известной степени предсказуем, ис­ходя из характера течения и активности процесса. Наибольшую зпасность для матери и плода представляют острое течение, вы­сокая активность (III степень) и поражение почек, когда беремен­ность следует считать противопоказанной. При подостром течении беременность вызывает обострение у 1/3 больных, что необходимо учитывать при решении вопроса о сохранении беременности.

Больные ССД во время беременности должны наблюдаться совместно ревматологом и акушером-гинекологом для решения вопросов терапии, включая назначения кортикостероидов (D-пеницилламин противопоказан!), а иногда и планового досрочного родоразрешения (кесарево сечение) при угрозе антенатальной гибели плода. При наблюдении за больными ССД в период бере­менности необходим контроль состояния сердца, легких и особен­но почек, мониторинг АД, при необходимости — уточнение ренальных функций с целью раннего выявления острой склеродермической нефропатии, являющейся показанием к немедленному прерыванию беременности. При нормально протекающей беремен­ности наряду с общими рекомендациями по режиму и питанию целесообразно проведение отдельных курсов сосудорасширяющей и улучшающей трофику терапии.