Клиническая картина 4 страница

Гломерулярные поражения, в значительной степени обусловлен­ные сосудистой патологией, заключаются в некрозе, фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе клубочков с преобладанием того или иного компонента в зависимости от остроты процесса. Пораже­ние клубочков наиболее выражено в случаях острой склеродермиче­ской нефропатии, когда при гистологическом исследовании выяв­ляют гибель около 60% гломерул, а при наливке почти тотальное (до 98%) выключение их из циркуляции в связи с обструкцией или резким сужением афферентных артериол. Помимо этих изме­нений, нередко наблюдается утолщение базальных мембран капил­ляров клубочков.

В канальцах обнаруживают неспецифические изменения: набу­хание, атрофию, дегенерацию эпителия, что, возможно, является отражением сосудистых нарушений. Интерстиций отечен, иногда с очагами ишемии и фиброза.

С помощью электронной микроскопии выявлены ультраструк­турные признаки поражения микроциркуляторного русла (утолще­ние базальной мембраны капиллярных петель клубочков, ретикуляция цитоплазмы эндотелиоцитов и др.), которые, по нашему мнению, являются одной из основных причин нарушения фильтрационной функции гломерул. Характерен феномен уменьшения количества ядер эндотелиоцитов в капиллярных петлях клубочков аналогично наблюдающемуся в капиллярах дермы и свидетельствующему о деструкции эндотелиальных клеток. Обнаруженные изменения в строме — набухание и увеличение основного вещества при гистоло­гическом исследовании и диффузное, но слабовыраженное увеличе­ние соединительнотканной стромы с признаками неофибриллогенеза при электронной микроскопии — можно рассматривать как проявление прогрессирующего системного склероза.

При иммуногистохимическом исследовании у больных обнару­жены отложения иммуноглобулинов, компонентов комплемента и фибрина в капиллярных петлях клубочков и стенке сосудов. Корре­ляций между выраженностью клинической картины поражения почек и частотой фиксации иммуноглобулинов не выявлено. По-видимому, иммунный механизм может играть определенную роль, но не является ведущим в генезе поражения почек при ССД.

Таким образом, результаты морфологического исследования отражают основные механизмы развития заболевания в целом: поражение микроциркуляторного русла, повышенное фиброзообразование, иммунные нарушения.

Обобщая наш опыт по изучению особенностей течения и выжи­ваемости 262 больных ССД, где четко прослеживается неблаго­приятный прогноз больных с поражением почек (5-летняя выживае­мость почти вдвое ниже, чем в группе без почечной патологии), а также результаты клинико--лабораторного и морфологического исследования почек, мы считаем обоснованным выделение двух основных вариантов склеродермической нефропатии: острого, нередко протекающего с синдромом злокачественной гипертензии («истинная склеродермическая почка»), и хронического. Выделен­ные варианты отличаются по характеру, быстроте развития и выра­женности патологии, что находит отражение в основной клинико--лабораторной симптоматике поражения в анализируемой группе [Гусева Н. Г. и др., 1985, 1986].

Хронический вариант склеродермической нефропатии целесооб­разно подразделить на 3 группы: субклиническая (ХСН1), умерен­ная (ХСН2) и выраженная склеродермическая нефропатия (ХСН3).

В табл. 5.1 представлена характеристика вариантов поражения почек с учетом основных проявлений почечной патологии.

Для диагностики вариантов склеродермической нефропатии важно функциональное исследование почек. Величина клубочковой фильтрации отражает почечную патологию: она снижена уже при субклиническом варианте поражения, но максимально в группе больных с острой склеродермической нефропатией, в то время как почечный кровоток оставался сохраненным у больных с хро­ническим вариантом, но был снижен в 2,5—3 раза у больных с острой склеродермической нефропатией.

Отечный синдром может быть у больных с выраженной ХСН и всегда отмечается в клинической картине острого склеродермического криза.

Повышение АД характерно для больных с выраженной ХСН, но хорошо контролируется обычными гипотензивными препара­тами; при острой склеродермической нефропатии практически у всех больных развивался синдром злокачественной гипертензии с развитием энцефалопатии и ретинопатии.

Таблица 5.1

Характеристика вариантов поражения почек

Вариант поражения

почек

Симптомы

Хроническая склеродермическая нефропатия

субклини­ческая, п = 39

(52,7%)

умеренная,

п = 20 (27%)

выраженная

п = 8 (10,8%)

Острая склеродер­мическая нефропа­тия с синдромом злокачественной гипертензии, п = 7 (9,5%)

Протеинурия

Изменения мочевого осадка

Гиперазотемия

Клубочковая фильтра­ция <:80 мл/мин

Почечный кровоток < < 844 мл/мин

АД > 140/90 мм рт. ст.

Отеки

+ +

+

++

++ ±

++

±

+

+++ ++

+++ +++

+++ +

Острая склеродермическая нефропатия характеризуется вне­запным началом с быстро нарастающими изменениями в моче, прогрессирующей почечной недостаточностью, развитием злока­чественной гипертензии с ретинопатией и отсутствием, как прави­ло, эффекта от проводимой терапии, включая гипотензивные и вазоактивные препараты. Летальный исход заболевания был у 85,7% наблюдавшихся нами больных в среднем через I'/a—2 мес после появления изменений в моче. В отличие от острого пора­жения почек ХСН развивается в течение ряда месяцев и лет, варьируя по степени выраженности, и протекает более доброка­чественно.

При минимальной, субклинически протекающей ХСН отме­чаются незначительные и нестойкие изменения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и(или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации).

Умеренная ХСН характеризуется небольшими, но стойкими изменениями в моче (протеинурия, изменения мочевого осадка) в сочетании с нарушениями функции почек.

При выраженной ХСН, помимо мочевого синдрома и функцио­нальных нарушений, у больных отмечаются гипертензия, контро­лируемая гипотензивными препаратами, повышение уровня серомукоида мочи, гиперренинемия, отеки.

Таким образом, имеются клинико--лабораторные и функцио­нальные отличия больных ССД с различными вариантами почеч­ной патологии. Наиболее важными признаками для выделения вариантов склеродермической нефропатии представляются разли­чия в характере и стойкости мочевого синдрома, уровне серомукоида мочи и снижении клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек в патологический процесс.

Возможны более редкие варианты поражения почек при ССД, в частности, развитие у отдельных больных нефротического синд­рома, более характерного для поражения почек при СКВ. В этих случаях в симптоматике превалируют отеки, протеинурия, гипоальбуминемия. Еще более редко развивается амилоидоз.

В литературе описаны отдельные наблюдения так называемого Sclerodermia amyloidosum, представляющие по существу один из вариантов первичного системного или кожного амилоидоза с диффузным отложением амилоидных масс, симулирующим кар­тину ССД или склеродермы Бушке.

Наши наблюдения указывают на возможность развития вторичного амилоидоза при ССД, хотя и очень редкую (у 2 больных из 200). Это представляется нам важным с практической точки зре­ния, так как возможна клиническая диагностика амилоидоза с помощью биопсии почки, которую следует считать показанной во всех случаях нефротического синдрома при ССД.

В последнее десятилетие в связи с активным использованием D-пеницилламина для лечения больных ССД нарастает число публикаций случаев нефротоксической почки как одного из серьез­ных осложнений терапии, требующего немедленной отмены препарата. Характеризуется быстро нарастающей симптоматикой нефротоксического синдрома со значительным повышением протеинурии.

Нефропатия, индуцированная D-пеницилламином, очевидно, обусловлена иммунными нарушениями; характеризуется утолще­нием базальной мембраны с отложением IgG и комплемента, выявляемым при иммунофлюоресцентном окрашивании, картиной мезангиопролиферативной или мембранозной нефропатии. Реже изменения почек, развившиеся при лечении D-пеницилламином, имеют характер липоидного нефроза по данным световой и элек­тронной микроскопии. Отмена D-пеницилламина обычно приводит к обратному развитию клинических и морфологических признаков нефропатии, у отдельных больных наряду с отменой препарата необходимо назначение кортикостероидов.

Поражение почек при ССД существенно снижает выживае­мость и ухудшает прогноз болезни.

Для уточнения прогностического значения почечной патоло­гии нами проведен анализ выживаемости больных ССД в двух группах: 1я без клинических и функциональных признаков пора­жения почек (172 больных), 2я с поражением почек—90 боль­ных. В 1й группе длительно сохраняется высокая выживаемость: так, в первый год наблюдения она равнялась 93%, к 5 годам наблюдения — 82%, к 15 годам остались в живых 72% больных. При поражении почек прогноз болезни резко ухудшается. Так, в 1й год выживаемость составила 73%, через 5 лет — 48%, через 10 лет — 24%, а к 15 годам остались под наблюдением лишь 13% больных (рис. 5.10). Характер поражения почек при ССД неодно­значен, что четко демонстрируется при сравнении кумулятивных частот выживания в .трех выделенных подгруппах с различными вариантами склеродермической нефропатии.

Наиболее фатальным вариантом почечной патологии является острая склеродермическая нефропатия с синдромом злокачествен­ной гипертензии. Отмечена связь с острым прогрессирующим тече­нием и активностью заболевания, что позволяет отнести эти признаки к факторам риска острой склеродермической нефропа­тии. Выживаемость в этой группе больных в первый год наблюде­ния была 24%, а к б годам летальность составила 100%.

При выраженной ХСН прогноз также неблагоприятен, но не столь катастрофичен, как при острой. Выживаемость в этой груп­пе в первый год составила 75%, к 5му году — 64%, через 7 лет в живых остался лишь 1 больной из этой группы.

Наиболее доброкачественны субклиническая и умеренная фор­мы ХСН. В 1й год наблюдения выживаемость в этой группе составила 78%, через 5 лет — 52%, к 10 годам — 35%, что свидетельствует о более благоприятном прогнозе по сравнению с двумя предыдущими группами, но значительно худшем, чем в группе больных без поражения почек.

Ранее считали, что прогностически неблагоприятно лишь раз­витие «истинной склеродермической почки», другим же формам поражения почек при ССД не придавалось большого значения.

Рис. 5.10. Кумулятив­ные частоты выжива­емости больных си­стемной склеродермией без поражения (—) и с поражением (+) почек.

По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси орди­нат — проценты.

Полученные данные показали, что даже минимальные призна­ки, указывающие на вовлечение почек в патологический процесс, значительно отягощают прогноз болезни. Об этом свидетельствует и тот факт, что в случае отсутствия признаков поражения почек выживаемость больных значительно выше.

При выборе лечения необходимо учитывать ведущие звенья патогенеза заболевания в целом и поражения почек в частности, когда тяжелая сосудистая патология и нарушения микроциркуля­ции сочетаются с активацией отдельных компонентов иммунной системы и генерализованным фиброзом. Рассмотрим некоторые особенности лечения больных с почечной патологией.

Основу базисной терапии больных ССД в настоящее время составляют латирогены, в частности D-пеницилламин, активно подавляющий избыточное фиброзообразование [Насонова В. А., Гусева Н. Г., 1987; Jimenez S. et al., 1985; Steen V. et al., 1985, и др.].

Использование D-пеницилламина у больных при ССД с пора­жением почек имеет особенности в связи с нефротоксическим действием у отдельных лиц. При отсутствии каких-либо признаков ренальной патологии D-пеницилламин применяют с учетом общих показаний, т. е. преимущественно при остром течении болезни, когда наиболее часто наблюдается развитие острой склеродермической нефропатии. Существует мнение о возможности профилак­тического действия эффективной терапии D-пеницилламином в отношении развития истинной склеродермической почки, что нам кажется логически оправданным и подтверждается нашими наблю­дениями: из 100 наблюдавшихся нами больных ССД, получавших D-пеницилламин, истинная склеродермическая почка не развилась ни у одного, в то время как в аналогичной или во всяком случае близкой по характеру течения группе больных прошлого десяти­летия эта тяжелая патология отмечена в 12 случаях. Однако у 5 больных, получавших D-пеницилламин, наблюдали развитие нефротоксической почки, что относится к тяжелым побочным эффектам препарата и требует немедленной отмены его. У всех больных ССД это осложнение развилось тогда, когда уже был за­регистрирован выраженный положительный эффект D-пеницилламина в отношении заболевания в целом. D-пеницилламин был полностью отменен, но остальное лечение продолжалось, а доза кортикостероидов была несколько повышена, что привело к обрат­ному развитию нефротоксического синдрома. Все больные оста­лись живы, явления нефропатии стихли.

Врачебная тактика при появлении протеинурии и других изме­нений в моче до и на фоне лечения D-пеницилламином должна быть различной: в первом случае это служит лишь относительным противопоказанием к применению D-пеницилламина и требует дальнейшего строгого контроля, а во втором случае — немедлен­ной отмены препарата. В литературе имеются единичные наблю­дения летального исхода у больных с нефротоксической почкой при лечении D-пеницилламином, хотя авторы отмечают преиму­щественно благоприятный прогноз этого осложнения при своевре­менном его распознавании и отмене D-пеницилламина.

Применение кортикостероидов при поражении почек также имеет особенности, дифференцируется в зависимости от варианта почечной патологии и ее симптоматики. Хотя предполагавшийся ранее стимулирующий эффект кортикостероидов в отношении раз­вития истинной склеродермической почки не нашел четкого подтверждения в наших наблюдениях, как и в исследованиях большинства авторов, настороженность в использовании кортико­стероидов при развитии склеродермической нефропатии остается. Ретроспективные исследования D. Helfrich и соавт. (1989) свиде­тельствует о возможности различных механизмов возникновения склеродермического почечного криза и участии кортикостероидов в его развитии у отдельных больных. Уже при подозрении на развитие острой склеродермической нефропатии, злокачественного гипертонического криза необходимо проведение интенсивной антигипертензивной терапии, в которой на первый план выступает каптоприл.

Вследствие высокой, до недавнего времени 100% летальности больных с острой склеродермической почкой, выведение из этого 'состояния представляет трудную задачу. Используют медикамен­тозные и экстракорпоральные методы лечения, гемодиализ, трансплантацию почек. Однако трансплантация представляется неудовлетворительным методом, так как у ряда больных развива­ются склеродермические изменения в трансплантате, ухудшается функция почек. Массивная гипотензивная терапия, гемодиализ и плазмаферез более эффективны. Предпринятые нами попытки использования карбогемоперфузии у отдельных больных с пора­жением почек дали некоторый эффект, но число наблюдений невелико и не позволяет дать оценку метода.

В последние годы чаще предпринимаются попытки предотвратить развитие злокачественной артериальной гипертензии и почечной недостаточности у больных ССД путем использования только оральных гипотензивных средств и вазодилататоров. Наи­больший эффект отмечен при применении каптоприла — ингиби­тора ангиотензинконвертирующего фермента — для терапии по­чечного криза [Sorensen L. et al., 1983; Thurn R., Alexander J., 1984; Beckett V., 1985, и др.]. Каптоприл обычно быстро снижает АД и часто нормализует его на много месяцев, может стабилизи­ровать функцию почек и пролонгировать выживаемость больных ССД. Однако имеются также отдельные сообщения о неэффек­тивности применения каптоприла [Brown Е. et al., 1983], в част­ности, при нормальном уровне ренина в плазме. С этих позиций представляется важным определение ренинового профиля для назначения патогенетически обоснованной терапии у больных с гипертензией. Так, назначение средств, способных блокировать прессорное действие ренина (b-блокаторы, саралазин и т. д., эффективные при гиперрениновой гипертонии), неэффективно при низкой активности ренина в плазме. При этой форме гипертонии наилучшие результаты лечения наблюдаются при назначении диу­ретических препаратов. С учетом генерализованного поражения сосудов микроциркуляторного русла, а также роли реологических нарушений в генезе поражения почек при ССД, разрабатываются и другие методы лечения больных склеродермией вазоактивными средствами, а также препаратами, улучшающими состояние микроциркуляции.

Современное лечение больных ССД с поражением почек может улучшить прогноз этой тяжелой группы больных, однако более важна и эффективна профилактика обострении и развития склеродермической нефропатии при использовании комплекса патогене­тической терапии в ранние сроки заболевания, особенно при быстро прогрессирующем течении ССД.

Нервная и эндокринная системы также вовлекаются в патоло­гический процесс, регуляторно-функциональные нарушения при этом могут накладывать определенный отпечаток на клиническую картину болезни и ее течение.

ЦНС поражается сравнительно редко и в основном в связи с сосудистой патологией: вазоспазмами и органическими измене­ниями церебральных сосудов, в отдельных наблюдениях описаны энцефалиты и менингоэнцефалиты [Гусева Н. Г., 1975; Teasdall R. et al., 1981; Lee P., 1984]. Прогностически наиболее тяжелыми являются ишемические инсульты и особенно кровоизлияния в мозг (геморрагические инсульты). Иногда неврологическая симп­томатика развивается постепенно, на протяжении многих лет. Вначале церебральная патология проявляется лишь субъектив­ными ощущениями, больных беспокоит головная боль, чувство тяжести и шум в голове, снижение памяти и др., и только позже обнаруживаемая органическая симптоматика в сопоставлении с клинической картиной болезни позволяет ретроспективно расце­нить жалобы больных как признаки церебрального процесса. У этих больных развивается своеобразный оболочечно-корковый синдром с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, в том числе и со стороны сосудов мозга, в связи с чем отмечается определенное сходство симптоматики с атеросклеротическими или возрастными сдвигами.

При гистологическом исследовании мозга наблюдают харак­терные для склеродермии изменения: твердая мозговая оболочка утолщена, коллагеновые пучки грубые и сливающиеся в поля скле­роза; стенки сосудов в различных участках мозга неравномерно утолщены, просвет их сужен; в отдельных сосудах — очаги фибриноидного набухания, явления васкулита или периваскулярного склероза. Иногда утолщение и гиалиноз церебральных артерий, очаги фибриноидного некроза в артериолах и утолщение капил­лярных стенок сочетаются с микроинфарктами и очагами размяг­чения. Описаны редкие случаи ССД-энцефалита с психическими нарушениями, диагноз подтвержден при вскрытии: обнаружены «мезенхимально-глиозный энцефалит» с периваскулярной лимфо- и плазмоклеточной инфильтрацией, сосудистые некрозы и др. Мы также наблюдали развитие острых психических нарушений у одной больной с ССД с распространенной сосудистой патологией.

При анализе энцефалограмм отмечена связь изменений с ха­рактером течения болезни. Так, при хроническом торпидном те­чении ССД в записи преобладают быстрые потенциалы, а при подостром — медленные потенциалы, иногда наблюдается регуляр­ный a-ритм средней и даже высокой амплитуды. Таким обра­зом, обнаружена определенная корреляция между функциональ­ным состоянием ЦНС и в первую очередь подкорковых образова­ний мозга и клиническими особенностями болезни (течение, активность), что позволяет обсуждать возможность патогенетиче­ской роли выявленных изменений.

Поражение периферической нервной системы характеризуется нарушениями по типу полиневрита, значительно реже — радикулоневрита. Полиневритический синдром при ССД имеет особенности: преобладают ирритативные формы неврита, двигательные рас­стройства наблюдаются редко. Спонтанные боли, как правило, отсутствуют, вне исследования отмечаются лишь парестезии. Расстройства простых видов чувствительности — гиперестезии дистального типа не достигают полной анестезии, при восстановле­нии процесса появляется своеобразная «пятнистость» — чередова­ние участков гиперестезии с участками нормальной чувствитель­ности. Следует отметить длительность течения и стойкость невро­логических проявлений синдрома.

Морфологические исследования показали, что в основе склеродермических полиневритов лежат характерные изменения: 1) раз­растание соединительной ткани (фиброз) по ходу эпи и периневрии, 2) генерализованное со склонностью к облитерации пораже­ние мелких артерий, в том числе и периневральных сосудов и, наконец, 3) глубокие дегенеративные изменения нервных волокон [Di Trapani G. et al., 1982]. Они чаще сочетаются, но у каждого больного преобладает тот или иной тип поражения, разграничить который можно даже клинически.

Сопоставление характера полиневритического синдрома с синдро­мом Рейно показало, что если относительно легкие формы поли­неврита, как правило, сочетаются с синдромом Рейно и, по-видимому, имеют ишемическую природу, то более тяжелый полиневрит в половине случаев протекает без клинически выраженных, вазоспастических нарушений. Создается впечатление, что в этих слу­чаях речь идет об истинном полиневрите, обусловленном измене­ниями в собственно нервных волокнах. Отмечена также некоторая зависимость характера полиневрита от течения болезни; так, при хроническом варианте превалируют более легкие формы поли­неврита, а при подостром и остром — тяжелые. Полиневрит обычно развивается постепенно и выявляется чаще во II (раз­вернутой) стадии, а у отдельных больных с активным процес­сом — уже в начале заболевания. У некоторых больных на фоне проводимой терапии отмечалась тенденция к обратному развитию полиневрита, однако чаще полиневрит был стойким.

Возможен рецидивирующий или стойкий тригеминит у больных ССД [Brunner U. et al., 1988], чаще при хроническом течении болезни. Другие черепные нервы поражаются редко. У отдельных больных отмечают радикулоневрит и вовлечение в патологический процесс спинного мозга с картиной нерезко выраженного менингомиелита и преходящего нижнего парапареза. Описано сочетание ССД с множественным склерозом [Trostle D. et al., 1986], что заслуживает внимания с позиций аутоиммунного компонента в генезе обоих заболеваний и их возможного «перекреста».

Вовлечение в патологический процесс эндокринной системы у больных ССД отмечается нередко и иногда трудно отличимо от предшествующих эндокринных сдвигов, в той или иной степени участвующих в развитии болезни. Наиболее часты нарушения функций щитовидной, половых желез и надпочечников. Так, у 20—25% больных ССД отмечаются признаки гипер, гипо и дисфункции щитовидной и паращитовидной желез [Sentochnik D., Hoffman G., 1988]. Чаще изменения щитовидной железы выяв­ляют на фоне заболевания и, очевидно, они обусловлены им; у отдельных больных они предшествовали и, возможно, участво­вали в развитии болезни. В наблюдениях М. Gordon и соавт. (1981) при функционально-морфологическом исследовании щи­товидной железы 62 больных ССД у 5% выявлен тиреоидит Хашимото, у 14% тяжелый фиброз железы, хотя клинические признаки поражения имелись лишь у 4 больных.

Нарушение функций коры надпочечников нередко отмечается при ССД: снижение экскреции с мочой 17КС, понижение или истощение функциональных резервов коры надпочечников (проба с нагрузкой АКТГ) и др., что, возможно, и обусловливает некото­рые клинические черты аддисонизма у больных ССД (гипотония, слабость, пигментация). Сочетание ССД с аддисоновой болезнью отмечается крайне редко, однако ошибочный диагноз аддисоновой болезни в связи с выраженной гиперпигментацией отдельных больных ССД относительно част. Представляет определенный интерес ассоциация ССД с сахарным диабетом, первичным и вторичным, в основе которого могут лежать интерстициальный фиброз поджелудочной железы, сходство отдельных патогенети­ческих черт и реализация генетической предрасположенности к заболеванию. Развитие глюкозурии при лечении больных ССД кортикостероидами требует снижения дозы, а при возможности и отмены стероидной терапии, назначения соответствующей диеты и лишь в единичных случаях — использования малых доз инсулина. В отдельных наблюдениях инсулинрезистентного диабета у боль­ных с тяжелой ССД острого течения обсуждается взаимосвязь иммунной и сосудистой патологии, свойственной обоим заболева­ниям [Weinstein P. et al., 1980].

Преимущественное поражение женщин, развитие или обостре­ние ССД после родов, абортов и в климактерический период свидетельствуют о роли эстрогенов в формировании болезни. В то же время нарушение функций половых желез (скудность или не­регулярность менструации, ранний климакс), наблюдающееся, как правило, в период активации процесса, при тяжелом течении и далеко зашедших проявлениях болезни, связано с основным забо­леванием, что подтверждается данными морфологического иссле­дования, обнаруживающего фиброз и атрофию ткани яичника, гиалиноз стенки сосудов и др. Склероз сосудов и собственно плаценты с нарушением питания плода лежит в основе случаев мертворождения у больных ССД. У 6 наблюдавшихся нами боль­ных с прогрессирующей склеродермией были повторные прежде­временные роды мертвым, иногда уже частично мацерированным плодом, на б—8м месяце беременности.

У мужчин, больных ССД, страдает андрогенная функция; у отдельных больных развивается импотенция, генез которой, по-видимому, связан с характерным для заболевания поражением мелких сосудов [Mannino M., Marino С., 1988].

Таким образом, наблюдающаяся при ССД патология нервной и эндокринной систем также в значительной степени имеет сосу­дистый генез, что еще раз подчеркивает необходимость включения вазоактивной терапии в комплексное лечение больных ССД.

Из общих проявлений ССД следует отметить лихорадку, похудание, слабость, повышенную утомляемость и др. Наиболее харак­терно значительное похудание, которое выявляется и вне связи с поражением пищеварительного тракта и представляется как бы немотивированным. Потеря массы на 10 кг и более имела место у ½ наблюдаемых нами больных, в том числе у 32 из них на 20 кг и более (у 7 больных превышала 30 кг): наблюдалась преимущественно в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни как проявление глубоких обменно-трофических нарушений, свойственных ССД.

Значительная потеря массы за сравнительно короткий срок имеет не только диагностическое значение, но и способствует выявлению периода активизации болезни. В далеко зашедших случаях заболевания (III стадия), когда отмечается склероз и последующая атрофия тканей с почти полным исчезновением под­кожной жировой клетчатки, развивается своеобразная мумифика­ция и тяжелая кахексия, усугубляющаяся нередким поражением пищеварительного тракта у этих больных. В этих условиях исто­щение больных достигает максимальной степени и сопровождает­ся глубокими и уже необратимыми дистрофическими изменениями различных органов и тканей.

Лихорадочная реакция при ССД обычно мало выражена и от­ражает в какой-то степени остроту патологического процесса. Так, температура 38°С наблюдается обычно при III степени актив­ности болезни; значительно чаще у больных имеется субфебрильная или нормальная температура тела, у отдельных больных (обычно в III стадии) выявляется даже тенденция к гипотермии.

Наши наблюдения показали, что лихорадочная реакция у боль­ных ССД обычно не бывает стойкой, за исключением небольшого субфебрилитета у отдельных больных, и скорее может использо­ваться для определения активности процесса при исключении ин­фекции и других осложнений, чем собственно диагностики.

Условно к общим признакам болезни можно отнести и лимфаденопатию как проявление реакции ретикулоэндотелиальной системы в развитии ССД.

Увеличение лимфатических узлов отмечается чаще в начале болезни или при обострении. Обычно наблюдается умеренное увеличение шейных, подмышечных, локтевых и паховых лимфати­ческих узлов, безболезненных, подвижных, мягких или несколько плотноватых. При выраженной лимфаденопатии отмечен четкий положительный эффект кортикостероидов.

При пункционной биопсии лимфатических узлов на раннем этапе болезни отмечается большое число клеточных элементов, в основном малых лимфоцитов (89—94%), и увеличение числа плазматических клеток (до 5—б% при норме 0,6%). В развитой фазе болезни клеточных элементов значительно меньше, основную массу составляют зрелые лимфоциты и фиброциты, но иногда также отмечается некоторое увеличение плазматических клеток.

Параллельно с лимфаденопатией у ряда больных отмечается спленомегалия, обычно .умеренная и сочетающаяся с нерезко вы­раженной гепатомегалией, как отражение генерализованной реак­ции ретикулоэндотелиальной системы.