Сочетание ВКЛ с Т-клональностью.

ВКЛ является В-клеточным лимфопролиферативным заболеванием, однако нарушения могут быть выявлены и среди Т-лимфоцитов. К тому же известно, что лечение аналогами пуринов вызывает длительное и глубокое снижение уровня Т-лимфоцитов, а именно CD4⁺ Т-хелперов. Кроме этого описаны отдельные случаи Т-клеточного варианта ВКЛ с носительством вируса HTLV-II и случаи типичного по клинике и морфологии лимфоцитов Т-клеточного ВКЛ с реаранжировкой генов Т-клеточного рецептора [164,168]. Выявляют также случаи сосуществования Т-клеточных клонов при В-клеточном ВКЛ, но природа этого явления неясна, возможно, появление Т-клеточных клонов является иммунной реакцией на возникновение В-клеточной опухоли [63,163]. Тем не менее, такие случаи являются единичными, и мы приводим собственное наблюдение случая Т-клеточной клональности у больного в ремиссии ВКЛ.

У больного В.Д.Д., 54 лет, в декабре 1997г был установлен диагноз ВКЛ на основании панцитопении с лимфоцитозом (гемоглобин 79г/л, тромбоциты 25х10⁹/л, лейкоциты 1,2х10⁹/л, лимфоциты 80 %) и умеренной спленомегалии (13х5см) без лимфаденопатии. Клиническая картина складывалась из признаков астении и повышенной инфекциозности пациента. Диагноз ВКЛ был подтвержден «ворсинчатой» морфологией части лимфоцитов в крови (5%) и костном мозге (16 % «ВК» из 65 % лимфоцитов), типичной лимфоидной инфильтрацией в трепанобиоптате с повышенной клеточностью, где основная масса миелокариоцитов была представлена диффузно расположенными лимфоидными клетками небольших размеров с ядрами неправильной формы и широким ободком бесцветной цитоплазмы на фоне очагов фиброза и резко сниженного количества элементов нормального гемопоэза. Цитохимическое исследование на TRAP в связи с малой клеточностью костного мозга провести не удалось, однако при иммунофенотипировании лимфоидных клеток крови 5 % было с морфологией и фенотипом ВКЛ – CD20⁺, CD11c⁺, CD25⁺, HC2⁺. Большинство же лимфоидных клеток было представлено Т-клетками, но исследование Т-клеточной клональности на момент диагностики не проводилось. При иммунохимическом исследовании выявлена следовая секреция белка Бенс-Джонса. При цитогенетическом исследовании клеток крови был найден клон del(11)(q22;q24).

Пациенту проводили терапия a-интерфероном в дозе 3 млн ед/сут в течение 1го месяца, затем в связи с малым эффектом доза a-интерферона было повышена вдвое – до 6 млн ед/сут в течение 2го месяца. На фоне лечения отмечен рост уровня тромбоцитов до 90х10⁹/л, уменьшение лимфоцитоза вдвое, однако сохранялись анемия 70г/л и глубокая лейкопения 0,7-1,0х10⁹/л, прежние размеры селезенки, неоднократно рецидивировала бронхо-легочная инфекция. Терапия a-интерфероном была заменена на аналог пурина 2-DCF (пентостатин), выполнено 3 инъекции с интервалами в 2 недели, пациент тяжело переносил лечение – нарушения сердечного ритма, приступы тахикардии, кратковременные синкопальные состояния, в связи с чем пентостатин был отменен и проведен 7-дневный курс кладрибина в дозе 0,1мг/кг/сут круглосуточными внутривенными инфузиями. Терапию кладрибином пациент перенес без осложнений, после завершения лечения была констатирована ремиссия заболевания с нормализацией гемограммы (гемоглобин 129г/л, тромбоциты 189х10⁹/л, лейкоциты 4,2х10⁹/л, лимфоциты 26 %) и размеров селезенки. Ремиссия ВКЛ сохранялась 2 года, после чего отмечен рецидив – нарастание панциопении (гемоглобин 68г/л, тромбоциты 75х10⁹/л, лейкоциты 1,2х10⁹/л, лимфоциты 65 %) и увеличение размеров селезенки до 17х6см. Рецидив был подтвержден исследованием миелограммы (54 % «ворсинчатых лимфоцитов»), трепанобиоптата (угнетение нормального гемопоэза и диффузная лимфоидная инфильтрация типичных для ВКЛ лимфоидных клеток) и цитохимическим исследованием на TRAP. Попытка лечения рецидива моноклональным антиCD20 антителом (мабтера) у больного не удалась в связи с отсроченными осложнениями после 1го введения препарата в стандартной дозе 375мг/м² (гипертермия, нарушения ритма в виде миграции водителя ритма и экстрасистолии с эпизодами бигеминии). После стабилизации состояния больного в план лечения была включена спленэктомия. При гистологическом исследовании удаленной селезенки в бедной клетками красной пульпе вокруг артерий были найдены разрастания рыхло расположенных лимфоидных клеток средних размеров с широкой цитоплазмой, аналогичные клетки инфильтрировали лимфоузлы ворот селезенки, полностью стирая структуру лимфоузла и прорастая его капсулу. После спленэктомии достигнута нормализация уровня тромбоцитов (322х10⁹/л), но сохранялись анемия и лейкопения (88г/л и 2,5х10⁹/л соответственно), нарастал лимфоцитоз до 72 % с единичными «ворсинчатыми» формами. Таким образом, полного эффекта после спленэктомии не было достигнуто, в связи с чем больному был проведен 2й курс терапии кладрибином в cтандартной дозе. После курса лечения отмечена нормализация гемограммы (гемоглобин 146г/л, тромбоциты 352х10⁹/л, лейкоциты 9,4х10⁹/л, лимфоциты 20 %) и миелограммы (костный мозг клеточный, лимфоциты 18 %). При дальнейшем наблюдении через 2 года после 2го курса кладрибина на фоне отсутствия цитопении вновь был отмечен лимфоцитоз до 55 %, однако в трепанобиоптате был выявлен трехростковый гемопоэз без признаков рецидива ВКЛ, а при иммунофенотипировании лимфоцитов выявлено абсолютное преобладание Т-клеток за счет CD8⁺ T-лимфоцитов, при отсутствии клеток с морфологией и фенотипом ВКЛ. Выполненное впервые исследование Т-клеточной клональности методом полимеразной цепной реакции – амплификации с олигонуклеотидами, специфичными семействам гамма-цепи Т-клеточного рецептора и анализ конформационного полиморфизма полученных амплификатов – выявило клональную реарранжировку гамма-цепи Т-клеточного рецептора с V генами I семейства. Это позволило подтвердить наличие Т-клеточного клона, составляющего около 15 % от общего числа мононуклеаров. При наблюдении в течение 4 последующих лет у больного сохраняется умеренный лимфоцитоз до 50 % без цитопении и без признаков лимфоидной инфильтрации костного мозга, повторные неоднократные исследования реарранжировки генов гамма-цепи Т-клеточного рецептора продолжают выявлять Т-клеточную клональность. Вторая ремиссия ВКЛ сохраняется у больного в течение 6 лет.