Сочетание ВКЛ с хроническим лимфолейкозом.

Известно, что в процессе уточнения клинических и иммунофенотипических характеристик ВКЛ обособился как отдельная нозология из хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). Хорошо изученый и гораздо чаще встречающийся в практике гематолога, ХЛЛ (также как ВКЛ) относится к группе В-клеточных хронических лимфопролиферативных заболеваний. Клиническая картина и четко очерченные иммунофенотипические маркеры позволяют отличить эти заболевания. Сочетание ХЛЛ и ВКЛ встречается крайне редко, в литературе нам встретилось описание случаев трансформации ХЛЛ в ВКЛ и сочетания ХЛЛ и ВКЛ [76,98,264]. В числе наших больных с ВКЛ мы наблюдали один случай сочетания этих заболеваний.

У 65-летнего больного Т.В.Б., в течение 4 лет отмечено медленно нарастающее бессимптомное увеличение селезенки от 13х6см до 17х9см без лимфаденопатии и изменений гемограммы. Через 4 года на фоне умеренной спленомегалии выявлены небольшие тромбоцитопения - 120х10⁹/л и лейкоцитоз - 11х10⁹/л с лимфоцитозом 57 %. Миелограмма характеризовалась клеточным костным мозгом с достаточным количеством мегакариоцитов, незначительным лимфоцитозом до 23 %. Гистологическое исследование трепанобиоптата выявило существенное преобладание деятельного костного мозга над жировым. Среди плотно лежащих миелокариоцитов в небольшом количестве были рассеяны лимфоциты, на этом фоне имелись множественные узловатые разрастания мелких лимфоидных клеток.

Иммунофенотипирование методом проточной цитофлуориметрии с использованием стандартной панели в лимфоцитарном полигоне (60 % от общего числа клеток) выявило соотношение Т- и В-клеток равное 1:1. В-лимфоциты имели фенотип, характерный для ХЛЛ с низким уровнем активации: CD19⁺, CD20⁺, CD22⁺, CD23⁺, CD5⁺, CD79a⁺, FMC7^-, CD10^-, CD38^-. Легкие цепи иммуноглобулинов каппа и лямбда на поверхности и в цитоплазме В-клеток не экспрессировались.

При цитогенетическом исследовании лимфоцитов крови с использованием многоцветного зонда на аберрации, наиболее характерные для ХЛЛ, хромосомных перестроек выявлено не было. При иммунохимическом исследовании концентрация нормальных иммуноглобулинов оставалась в пределах нормы, моноклональной секреции выявлено не было.

У пациента был диагностирован ХЛЛ, но, учитывая удовлетворительные показатели крови, умеренную спленомегалию, отсутствие лимфаденопатии, специфического лечения не проводили.

При контрольном обследовании спустя 8 мес размеры селезенки составляли 18х8см, тромбоциты снизились до 90х10⁹/л, содержание гемоглобина и лейкоцитов оставалось прежним – 140г/л и 11,6х10⁹/л соответственно, но среди лимфоцитов (58 %) около 12 % были представлены более крупными клетками с обрывчатым краем цитоплазмы и рыхлым хроматином ядра. При исследовании в 62 % лимфоцитов выявили тартрат-устойчивую кислую фосфотазу в виде диффузно-гранулярного и гранулярного распределения, что характерно для ВКЛ.

Для уточнения иммунофенотипа лимфоцитов крови был проведен повторный иммунофенотипический анализ 2 способами – методом непрямой иммунофлюорисценции с фазово-контрастной микроскопией и повторный методом проточной цитофлюориметрии.

Иммунофенотипирование методом непрямой иммунофлюорисценции с фазово-контрастной микроскопией выявило, что 36 % лимфоидных клеток составляли мелкие лимфоидные клетки с фенотипом В-ХЛЛ: CD19^±, CD20^-, CD22^-, CD23^±, CD5^±, CD43^±, CD10^- со слабой экспрессией мембранных иммуноглобулинов (Ig)ml, т.е. клональных по l-цепи Ig (рис. 13).

Рис. 13. Клон лимфоцитов ХЛЛ, экспрессия CD19.

Однако одновременно с этим около 25 % клеток были с характерной «ворсинчатой» морфологией и фенотипом «волосатых клеток»: CD19⁺⁺, CD20⁺⁺, CD22⁺⁺, CD103⁺, анти-ВКЛ⁺⁺, CD85⁺, FMC7⁺, CD11c⁺⁺, CD25^±, также клональных по l-цепи Ig (тяжелая цепь m отсутствовала) – рис.14.

Рис. 14. Клон «волосатых лимфоцитов», экспрессия CD25.

Еще 36 % лимфоидных клеток были представлены Т-клетками с нормальным соотношением хелперов и супрессоров. Таким образом, В-клетки были представлены l-клоном и четко различались по уровню дифференцировки: в популяции клеток с фенотипом ХЛЛ уровень созревания В-клеток соответствовал иммунологически незрелым В-лимфоцитам, тогда как популяция клеток ВКЛ характеризовались как иммунологически зрелые поздние (CD19⁺⁺, CD20⁺⁺, CD22⁺⁺, sIg⁺), активированные (CD11c⁺⁺, CD25⁺⁺) В-лимфоциты.

При повторном исследовании методом проточной флюориметрии также было обнаружено две популяции клеток – с фенотипом ХЛЛ с низким уровнем активации (CD19⁺, CD20⁺, CD22⁺, CD5⁺, CD25^-, CD38^-) без экспрессии легких цепей иммуноглобулинов, и с фенотипом ВКЛ (CD19⁺, CD20⁺⁺, CD22⁺⁺, CD5^-, CD103⁺, CD11c⁺, CD25⁺, CD38⁺) с высоким уровнем экспрессии l-цепи иммуноглобулинов. При повторном анализе данных первичной флюориметрии оказалось, что, хотя в лимфоцитарном полигоне все В-клетки имели фенотип, характерный для ХЛЛ, в моноцитарном полигоне присутствовали В-лимфоциты, часть которых экспрессировала CD20/CD22 на высоком уровне, были активированы (CD38+), клональны (l-цепь) и не экспрессировали CD79a.

При исследовании костного мозга в этот период лимфоциты в миелограмме составили 27 %, часть из них (10-12 %) имели омоложенную структуру ядра и обрывчатую цитоплазму. В трепанобиоптате отмечалось неравномерное распределение миелокариоцитов, умеренное сужение эритропоэза и тромбоцитопоэза, резкое сужение гранулоцитопоэза. Было обнаружено несколько небольших узловатых разрастаний плотно лежащих мелких лимфоидных клеток. Между элементами миелопоэза были рассеяны лимфоидные клетки средних размеров с ядрами неправильной формы и довольно широкой бесцветной цитоплазмой, во многих полях зрения они составили большинство визуализируемых клеток. При иммуногистохимическом исследовании лимфоидные клетки были CD20⁺, CD45RA⁺, CD79a⁺, небольшая часть клеток, формирующих узловатые скопления, были CD5⁺, CD23⁺, DBA44^-. Лимфоидные клетки с диффузно-интерстициальным характером роста были CD5^-, CD23^-, DBA44⁺, CD68⁺. Кроме В-клеток выявляли немногочисленные CD4⁺ и CD8⁺ Т-клетки. Повторное цитогенетическое исследование лимфоцитов крови и костного мозга хромосомных перестроек не выявило.

Таким образом, у больного было выявлено сочетание двух лимфопролиферативных заболеваний – ХЛЛ и ВКЛ. Минимальные клинические проявления ХЛЛ у больного не требовали лечения, в то время как симптомы ВКЛ – прогрессирующая спленомегалия, тромбоцитопения, нарастание инфильтрации в костном мозге, заставили начать терапию a-интерфероном в дозе 3 млн. ед. через день. Лечение a-интерфероном переносилось удовлетворительно, продолжалось 4 мес и привело к сокращению размеров селезенки с 19х8см до 16х6см, снижению уровня лейкоцитов с 12 х10⁹/л до 6,8х10⁹/л и лимфоцитоза с 60 % до 40 %. На этом этапе лечение a-интерфероном было прекращено и проведен один курс химиотерапии кладрибином в дозе 0,1мг/кг/сут двухчасовыми в/в инфузиями в течение 7 последовательных дней. Осложнений терапии не отмечено, после завершения лечения гемограмма нормализовалась – гемоглобин 158г/л, тромбоциты 165 х10⁹/л, лейкоциты 6,6 х10⁹/л, лимфоциты 35 %, размеры селезенки составили 14х5см. Для оценки полноты ремиссии спустя 6 мес после завершения лечения было проведено контрольное обследование с исследованием костного мозга и иммунофенотипированием лимфоцитов крови. В миелограмме выявлен клеточный костный мозг с нормальным соотношением всех ростков кроветворения, без лимфоцитоза (лимфоциты составили 14 %). В трепанобиоптате на фоне гипопластичного костного мозга отмечены единичные лф и мелкие их группы. При иммунофенотипировании лимфоцитов крови после лечения выявлено два клона лимфоцитов, при этом размер клона с маркерами ХЛЛ (CD5/19/23/43) был примерно прежним и составил 38 %, а клон ВКЛ (CD19/103/11c/25) значительно сократился и составил < 1 % клеток. Это подтверждает данные литературы [98,264], указывающие на то, что лечение ВКЛ у больных с сочетанием ХЛЛ и ВКЛ не приводит к уменьшению популяции лимфоцитов с маркерами ХЛЛ, и только применение трансплантации аутологичных стволовых клеток в одном из описаний привело к исчезновению обеих популяций лимфоидных клеток.

Возможно, детальное изучение подобных редких случаев сочетания двух хронических лейкозов – ХЛЛ и ВКЛ - позволит уточнить механизм их возникновения и уровень поломки лимфоидной клетки, приводящий к развитию заболевания. Для того чтобы выявить подобные случаи, необходимо обращать внимание на морфологию лимфоцитов при постановке диагноза ХЛЛ и, при наличии «подозрительных» клеток, использовать более широкую панель антител при установлении фенотипа. Поскольку срок наблюдения за больными с подобным сочетанием двух лейкозов (ХЛЛ и ВКЛ) еще недостаточно продолжительный, остается неясным как влияет такое сочетание на течение и прогноз этих заболеваний.