Лечение волосатоклеточного лейкоза.

Поскольку ВКЛ – зрелоклеточное хроническое лимфопролиферативное заболевание, а субстрат болезни – «ВК» характеризуются низким пролиферативным индексом, не все пациенты с подтвержденным диагнозом нуждаются в немедленном начале лечения, так как известны случаи многолетнего существования болезни без признаков прогрессии и клинически значимой патологии.

Показаниями к началу лечения являются:

- выраженная или нарастающая цитопения (гематокрит < 25 %, тромбоциты < 50х10⁹/л, нейтрофилы < 0,5х10⁹/л);

- симптомная или массивная спленомегалия (> +10см);

- присоединение инфекций [108].

До середины 80х гг. единственным эффективным средством лечения волосатоклеточного лейкоза была спленэктомия [197]. С 1984г в лечении заболевания начал успешно применяться α-ИФ [278]. Это позволило, несмотря на малое число полных ремиссий и длительность терапии, отчасти решить проблему лечения после или вместо спленэктомии. С 90х гг в клиническую практику вошли два препарата из группы аналогов пуринов – 2-дезоксикоформицин (DCF, пентостатин) и 2-хлордезоксиаденозин (2-CdA, кладрибин, леустатин), применение которых у большинства больных ВКЛ позволяет достигать полные стойкие ремиссии после короткого курса лечения [173,273].

1.5.1. Спленэктомия.

В 60е-80е годы удаление селезенки было единственным действенным способом лечения волосатоклеточного лейкоза, из-за его резистентности к лечению преднизолоном, а также хлорамбуцилом, циклофосфаном и прочими цитостатиками, эффективными в лечении других хронических лимфопролиферативных заболеваниях. Попытки терапии нецитостатическими препаратами – карбонатом лития, андрогенами, другими методами – трансфузиями лейкоконцентрата, лейкоферезом и т.п. были безуспешны [192,246]. Спленэктомия приводила к быстрому улучшению гемограммы у 60-85 % больных, однако у большинства затем вновь выявляли симптомную цитопению, требующую лечения. Теперь этот метод отчасти вытеснен современными эффективными лекарственными средствами, но необходимость в нем в некоторых случаях сохраняется. Замечено, что у некоторых пациентов спленэктомия может приводить к исчезновению признаков заболевания на долгие годы и даже десятилетия.

Показания к проведению спленэктомии могут быть лечебными и диагностическими. В качестве диагностической процедуры спленэктомия выполняется в случае спленомегалии без уточненного диагноза, при цитопении с незначительным количеством опухолевых клеток в крови и костном мозге, не позволяющим точно определить диагноз. Особый вид инфильтрации селезенки (вовлечение красной, а не белой пульпы), подтвержденный при необходимости иммуногистохимическим исследованием, позволяет четко отличить ВКЛ от других лимфопролиферативных заболеваний или миелофиброза.

Показанием к спленэктомии при установленном диагнозе ВКЛ являются: разрыв селезенки; значительная спленомегалия при незначительной инфильтрации костного мозга; значительная спленомегалия с глубокой цитопенией (при любой степени инфильтрации костного мозга). Некоторые исследователи относят к показаниям к спленэктомии консолидацию ремиссии после терапии интерфероном при остаточной спленомегалии [68,69,87,218].

Критериями полной ремиссии после спленэктомии считают нормализацию показателей периферической крови (гемоглобин >110г/л, нейтрофилы > 1х10⁹/л и тромбоциты > 100х10⁹/л). Частичной ремиссией считают нормализацию показателей одного или двух ростков кроветворения, а отсутствие улучшений по этим параметрам указывает на отсутствие ремиссии [49].

Разрыв селезенки – редкое событие при ВКЛ, связанное в основном с травмой на фоне массивной спленомегалии [28,299].

В качестве первой линии терапии спленэктомию традиционно применяли у пациентов с массивной спленомегалией (>+10см из подреберья) даже при отсутствии глубокой цитопении, для удаления большой массы опухоли. Хотя спленэктомия не оказывает (или почти не оказывает) влияния на лимфоидную инфильтрацию костного мозга, возможно, после нее могут улучшиться результаты последующего лечения. Присоединение в 80е годы к спленэктомии препаратов α-ИФ позволило некоторым исследователям сделать вывод о более быстром ответе на лечение в этой группе больных. Из 93 пациентов с ВКЛ, включенных в исследование эффективности α-ИФ, среди спленэктомированных пациентов частота рецидивов была существенно меньше [282], а среди 15 пациентов, получавших лечение аналогом пурина 2-дезоксикоформицином, у спленэктомированных больных исходный уровень CD4/CD8 был ближе к норме и скорее восстанавливался после лечения [257].

Спленэктомия также показана пациентам с глубокой цитопенией и массивной спленомегалией, вне зависимости от степени инфильтрации костного мозга, хотя при небольшой инфильтрации ожидаемый результат бывает лучше [222]. Помимо гиперспленизма и уменьшения плацдарма нормального кроветворения в костном мозге из-за лимфоидной инфильтрации, у пациентов даже с незначительной спленомегалией может быть повышена секвестрация клеток крови в селезенке. В ряде исследований [105] не найдено зависимости эффекта спленэктомии от размера селезенки, в других же отмечался лучший эффект при размере селезенки >+ 4см из подреберья, особенно в отношении уровня гемоглобина [143]. В исследовании Matutes E. и Catovsky D. в группе из 22 пациентов с ВКЛ спленэктомия привела к ремиссии у 86 % больных, в том числе полной – у 4 больных, сохранявшейся без последующей терапии в течение 16 лет [59]. Данные о длительных ремиссиях после спленэктомии без последующего лечения приведены и в ряде других исследований [26,58,104]. Неясно, насколько длительность ремиссии связана в каждом отдельном случае со спленэктомией или с биологическими особенностями заболевания, поскольку имеются описания случаев многолетнего (более 14 лет) бессимптомного течения волосатоклеточного лейкоза и даже спонтанных ремиссий [27]. По данным исследований, включивших 444 пациентов, эффективность спленэктомии варьирует от 86 до 100 % (сюда включали полные и частичные ремиссии, а также уменьшениеюда включаются полные и частичные ремиссии, а также улучшения по , неясно, насколько длительность ремиссии связана в каждом с цитопении по отдельным показателям) [22,105,142,282,204,216]. В рандомизированном исследовании по сравнению эффективности спленэктомии и α-ИФ показано, что цитопения лучше коррегируется в группе α-ИФ, хотя эффект развивается быстрее у спленэктомированных пациентов [262]. Различий в выживаемости в двух группах не найдено в связи с тем, что основная масса пациентов после спленэктомии получала лечение α-ИФ. В ряде рандомизированных и нерандомизированных исследований спленэктомия применялась в качестве консолидирующего этапа лечения после достижения ремиссии с помощью α-ИФ [68,69,87,218]. В одном из исследований безрецидивная выживаемость за 4 года у спленэктомированных пациентов была выше [69]. Интересно, что почти во всех случаях в селезенках, удаленных в полной ремиссии ВКЛ после терапии α-ИФ, обнаруживалась минимальная остаточная инфильтрация «ВК» [68,218]. Осложнения при спленэктомии редки, их частота колеблется от 0 до 8 %, со смертностью 0-3 % [50,59,105,142,192,216].

ВКЛ относится заболеваниям с длительным хроническим течением, при современном лечении медиана выживания в большинстве исследований не достигнута к 10-летнему периоду. Несмотря на то, что в прошлом основной причиной смерти этих пациентов были инфекции и прогрессия заболевания, успехи терапии привели к тому, что в настоящее время большая часть больных умирает не от ВКЛ, а от кардиоваскулярных заболеваний, других опухолей и т.п. причин, распространенных в общей популяции. До начала применения α-ИФ в 80е годы общая 4-летняя выживаемость пациентов после спленэктомии составляла около 65 %, после – увеличилась до 88 % [192]. В настоящее время, с внедрением в клиническую практику аналогов пуринов, общая выживаемость спленэктомированных пациентов с волосатоклеточным лейкозом колеблется от 100 % с медианой наблюдения 4 года и 5 лет [59,69], до 56 % с медианой наблюдения 10 лет [197].

Таким образом, в настоящее время спленэктомия уступила свое место первой линии терапии, так как большинству больных в дальнейшем требуется продолжение лечения, но сохраняет свое значение для ряда пациентов – как диагностическая процедура, при разрыве селезенки, глубокой тромбоцитопении, при рефрактерности к лекарственной терапии. Критерии, по которым предпочтительнее спленэктомия или лекарственная терапия при массивной спленомегалии не установлены и зависят от предпочтений клинициста. Вопрос о том, не лучше ли сразу применять препараты аналогов пуринов, остается открытым. Одним из преимуществ удаления селезенки является быстрая, в течение 1-2 суток, коррекция цитопении, что уменьшает риск соответствующих осложнений и улучшает условия проведения лекарственной терапии. Тем не менее, риск хирургического вмешательства, хотя и небольшой, остается.

1.5.2. Препараты альфа-интерферона (α-ИФ).

Интерфероны – гетерогенная группа гликопротеинов, вырабатывающаяся в клетках в ответ на различные стимулы. Проявление биологической активности интерферонов опосредуется их связыванием со специфическими клеточными рецепторами. Интерфероны могут влиять на рост, дифференцировку и функционирование различных видов клеток иммунной системы, в частности, на взаимодействие с опухолевыми клетками, выполняя тем самым важную роль в противоопухолевом иммунитете. α-ИФ представляет большой класс интерферонов, наиболее, по сравнению с бета- и гамма-интерфероном, эффективный в лечении ВКЛ. Лекарственная форма α-ИФ представлена натуральным и рекомбинантным препаратом. Используются рекомбинантные препараты альфа-2а-интерферона (роферон А, реаферон) и альфа-2б-интерферона (интрон-А, реальдирон) и препарат натурального лейкоцитарного интерферона(велферон). Первое успешное применение α-ИФ при ВКЛ датируется 1984г, когда Quesada с соавт. опубликовали данные об эффективном курсе лечения препаратом у 7 больных, с достижением у 3 полной ремиссии [232]. С этого времени и до внедрения аналогов пуринов α-ИФ был единственным эффективным лекарственным средством для лечения ВКЛ, применяемым в подобранной эмпирически дозировке 3 млн.ед. ежедневно или через день. Точный механизм действия α-ИФ при ВКЛ не установлен. В экспериментах показано, что α-ИФ вызывает: - увеличение исходно сниженной активности натуральных киллеров (NK-клеток) [92]; - повышение экспрессии антигенов гистосовместимости II класса на «волосатых клетках» [18]; - изменение экспрессии интегрина на «ВК» [40]; - ингибирование пролиферации «ВК» in vitro, индуцированнойтумор-некротическим фактором (TNF) и низкомолекулярным фактором роста В-клеток [119]; - повышение сниженной выработки интерлейкина-6 мононуклеарами периферической крови [252]; - ухудшение образования рибосомально-ламеллярных комплексов [209]; - снижение уровня внутриклеточного кальция [95]; - стимулирование 2’5’-олигоаденилатсинтетазы [261]; - снижение уровня TNF- связывающего протеина и повышение секреции «ВК» TNF [73,147]. По данным экспериментальной работы Vedantham с соавт., изучающей механизм действия α-ИФ при ВКЛ, наиболее вероятной является индукция дифференцировки «ВК» в форму, менее чувствительную к действию ростовых факторов [287]. Самое большое из опубликованных исследований по изучению применения α-ИФ при ВКЛ охватывает 212 пациентов, у 25 % из которых наблюдали вариант болезни с лейкоцитозом свыше 10х10⁹/л [276]. Все пациенты получали α-2β-интерферон в дозе 2х10⁶ ед/м² подкожно трижды в неделю в течение года. В результате лечения полная ремиссия была получена у 4 % больных, частичная ремиссия – у 74 % больных, улучшение – у 11 % больных, не было получено эффекта – у 11 % больных. Пациенты, ответившие на лечение, после года терапии были рандомизированы на 2 группы – продолжение лечение еще 6 мес. или наблюдение [107]. Рецидив заболевания в сроки от 1 до 19 мес (медиана 7 мес) был отмечен у 7 % больных в группе, продолжавшей лечение, и у 18 % больных в группе наблюдения. Ремиссия у пациентов, прекративших лечение, вновь была достигнута применением α-ИФ в прежней дозе [109]. В других исследованиях была показана сходная общая эффективность лечения α-ИФ, составляющая от 70 % до 80 %. Эмпирически установленный необходимый курс лечения α-ИФ составляет 1 год, но для уменьшения вероятности рецидива целесообразна дальнейшая длительная поддерживающая терапия. В целом, переносимость длительного применения α-ИФ удовлетворительная даже у больных, принимающих препарат более пяти лет. Основными побочными эффектами являются гриппоподобный синдром (преимущественно в начале лечения), утомляемость, артралгии и миалгий, иммунокомплексные осложнения (миозит, дерматит) [278]. В ряде наблюдений отмечено увеличение побочных явлений соответственно длительности приема α-ИФ, а также появление у части больных нейтрализующих α-ИФ антител, что приводит к развитию резистентности [21, 268]. Оптимальная доза α-ИФ для лечения ВКЛ окончательно не установлена. Хотя в рандомизированном исследовании у 49 больных с применение ¹/₁₀ стандартной дозы препарата показало существенно меньшую эффективность (22 %), но значительное улучшение переносимости лечения делает этот режим пригодным для части пациентов [2008,277]. Другое рандомизированное исследование для определения оптимального соотношения доза-эффект, выполненное у 138 пациентов показало, что α-ИФ в дозе 2х10⁶ ед/м² переносится лучше мега-дозы, с меньшой частотой осложнений и побочных эффектов, при равной эффективности [262], а последующие исследования продемонстрировали, что оптимальная доза альфа-интерферона составляет от 0,2х10⁶ед/м² до 2х10⁶ед/м² [234,282]. Поддерживающая терапия после завершения годичного курса лечения также разнится и составляет от 1х10⁶ед до 3х10⁶ед трижды в неделю, более редкое применение (раз в неделю) оказалось малоэффективным [276,233]. Долгосрочные наблюдения за пациентами, получившими терапию альфа-интерфероном, продемонстрировали общую 6-летнюю выживаемость от 65 % до 85 % [265], однако у большинства пациентов в разные сроки после прекращения лечения регистрируют рецидив заболевания, требующий возобновления терапии или проведения практически пожизненной поддерживающей терапии [234]. Летальность на фоне лечения α-ИФ составляет от 5 % до 10 %, основной причиной летальности является генерализованная инфекция на фоне нейтропении, второй, но более редкой причиной смерти бывают геморрагические осложнения тромбоцитопении.

Таким образом, α-ИФ – высокоэффективный препарат для лечения ВКЛ, но большинство вызванных им ремиссий частичные, курс лечения должен быть длительным, почти всегда необходима поддерживающая терапия. У части больных прием препарата вынужденно прекращается из-за развития побочных эффектов. С появлением в клинической практике препаратов новой группы – аналогов пуринов (пентостатин и кладрибин), дающих гораздо больший процент полных ремиссий при коротком курсе лечения, α-ИФ в зарубежной практике стал применяться очень ограниченно, при невозможности применить аналоги пуринов или при их неэффективности.

1.5.3. Аналоги пуринов.

Поводом к поиску новой группы лекарственных средств послужило обнаружение в 1972г факта, что причиной глубокой лимфопении у детей с тяжелым врожденным иммунодефицитом является отсутствие в их лимфоцитах фермента аденозиндезаминазы [74]. Последующие исследования позволили уточнить, что дефицит или ингибирование аденозиндезаминазы приводит к накоплению дезоксиаденозинтрифосфата, ведущего к апоптозу клетки [182,225,298]. Это побудило исследователей к поиску путей синтеза веществ, ингибирующих аденозиндезаминазу и запускающих тем самым цепь реакций, вызывающих разрушение лимфоидных клеток.

1.5.3.1. Пентостатин (2-дезоксикоформицин, dCF).

Пентостатин, ингибитор аденозиндезаминазы, стал первым лекарственных средством из группы аналогов пуринов, испытанным в клинике для лечения рефрактерных форм острых лейкозов [9,263]. Высокая токсичность лечения, несмотря на эффективность, оказалась связанной с применением препарата в дозах, превышающих максимально переносимую [116,117,193,227]. К 80-м гг. выяснили, что при хронических лимфопролиферативных заболеваниях ингибирование аденозиндезаминазы, а следовательно, и лимфопенический эффект достигается существенно меньшими, низкотоксичными дозами препарата [116,117]. Дальнейшие исследования действия нового препарата при других хронических лимфопролиферативных заболеваниях выявило его исключительно высокую эффективность при ВКЛ [266]. Так, в 1986г были опубликованы результаты применения пентостатина при ВКЛ в дозе 4мг/м² раз в 2-4 недели N 8-12 при нормальной функции почек или в половинной дозе при почечной недостаточности с достижением полных ремиссии у 9 из 10 пациентов [170]. В 1989г эти данные были подтверждены сообщением об эффективности такой схемы лечения в группе из 23 больных ВКЛ – полные ремиссии были достигнуты у 20 больных, при средней длительности ремиссии более года [171]. При длительном наблюдении общая выживаемость этих больных не отличалась от общей в популяции, а возникавшие рецидивы заболевания успешно лечились повторным курсом одного из аналогов пурина [172]. В последующем проводились исследования эффективности пентостатина в разных режимах применения, а также в сочетании с α-ИФ [46,110,115,133,149,150]. Это привело к уточнению вышеуказанного режима лечения пентостатином как оптимального [51], вызывающего при типичной форме ВКЛ 74 % полных и 20 % частичных длительных ремиссий, в том числе у пациентов с прогрессией заболевания после спленэктомии и/или лечения α-ИФ [52]. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных при использовании пентостатина составила 86% [91]. Лечение пентостатином сопровождается дозо-зависимой токсичностью, связанной также с исходным состоянием больного. Обычные побочные эффекты – тошнота и рвота, поражение кожи, миелосупрессия, угнетение функции почек и центральной нервной системы [118]. Миелосупресия и связанные с этим инфекции, достигающие частоты 30 %, являются одним из основных осложнений лечения пентостатином [71,173]. Кроме этого, у всех пациентов развивается длительная иммуносупресия с выраженным снижением уровня Т-хелперов и В-лимфоцитов [91,174]. Тем не менее, достоверного увеличения частоты связанной с этим оппортунистической инфекции или учащение вторичных опухолей после лечения не отмечено [177].

Таким образом, пентостатин показал себя высокоэффективным средством лечения ВКЛ с большой частотой достижения полных длительных ремиссий независимо от вида и эффективности предшествующей терапии. Тем не менее, осложнения терапии пентостатином – миелосупрессия и сопутствующие ей инфекции, нефро- и нейротоксичность выдвинули на первый план другой препарат из группы аналогов пурина – кладрибин (2-хлордезоксиаденозин).

1.5.3.2. Кладрибин (2-хлордезоксиаденозин, 2-CdA).

Кладрибин – еще один аналог пурина, оказавшийся высокоэффективным в лечении ВКЛ. Препарат получается из натурального нуклеозида дезоксиаденозина замещением одной гидроксильной группы хлором. Кладрибин, в отличие от пентостатина, не ингибирует адензиндезаминазу, а резистентен к ее действию [260]. Он аккумулируется в виде 2-хлордезоксиаденозинтрифосфата, преимущественно в лимфоидных клетках, так как они содержат много фосфорилирующего фермента дезоксицитидинкиназы [60]. Внутриклеточное накопление фосфорилированной формы препарата ведет к разрыву спирали ДНК, нарушению репарации ДНК вследствие угнетения ДНК-полимеразы, снижению накопления АТФ и клеточной гибели посредством апотоза [130,254,255]. Важной особенностью кладрибина является его способность действовать не только на делящиеся, но и на покоящиеся клетки [42].

С 90х годов исследователи публикуют результаты успешного применения кладрибина в дозе 0,1мг/кг/сут постоянной внутривенной инфузии в течение последовательных 7 дней [221], позднее было показано, что применение 2-часовой инфузии также эффективно [153,239,248]. Такой курс лечения кладрибином был эффективен почти у всех больных, вызывая у 76 % (50 - 91 %) полные ремиссии, у 20 % (7 – 24 %) частичные ремиссии [273]. Препарат оказался одинаково эффективным как у больных с впервые установленным ВКЛ, так и у пациентов, уже получавших лечение (спленэктомия, α-ИФ, пентостатин) [57]. Применение этого препарата не сопровождается свойственной цитостатикам токсичностью, в частности не отмечено тошноты и рвоты, аллопеции, кардио-, гепато-, нефро- и нейротоксичности, лишь иногда возникает повышение температуры без признаков инфекции, связанное с цитолизом [134]. Однако у всех больных отмечается миелотоксический эффект, выражающийся длительным агранулоцитозом и длительная глубокая иммуносупрессия с понижением уровня CD4+ лимфоцитов [151,256]. Среднее время до восстановления уровня CD4+ лимфоцитов составляет около 40 мес. Долгосрочное наблюдение за больными ВКЛ после курса терапии кладрибином показало общую 5-летнюю выживаемость свыше 90 %, с безрецидивной 5-летней выживаемостью около 80 % и частотой рецидива 20-30 % [57,86,134,178,249,256,272]. Отличный эффект терапии кладрибином вселял на начальных этапах применения препарата надежду на возможность излечения заболевания, однако иммуногистохимические и молекулярно-биологические исследования выявляют минимальную остаточную болезнь практически у всех пациентов в полной клинической ремиссии [79,88,123,167,294]. Тем не менее, четкой корреляции между наличием остаточной болезни и сроками рецидива не выявлено, также неясно, продлит ли ремиссию дополнительное лечение, предпринятое не дожидаясь рецидива. Повторный курс кладрибина в случае развития рецидива эффективен у 40 – 60 % пациентов [249,272]. Таким образом, кладрибин и пентостатин обладают сопоставимой эффективностью в лечении ВКЛ, наблюдение за результатами лечения пока не выявило преимуществ одного из препаратов в увеличении общей выживаемости, тем не менее, короткий 7-дневный курс лечения и меньшая токсичность делают кладрибин препаратом выбора в лечении этого заболевания.

При анализе литературы и собственных данных мы обнаружили, что наши результаты обследования и лечения больных с вариантной формой ВКЛ отличаются по ряду показателей. Кроме того, мы не нашли в литературе отдельного анализа особенностей течения и эффективности терапии у больных ВКЛ моложе 40 лет, а эта необычная для ВКЛ категория больных встречалась в нашем исследовании довольно часто. Помимо этого, длительный миелотоксический эффект лечения аналогами пуринов у часто исходно инфицированных больных ВКЛ, вынудил нас искать оптимальные сочетания схем терапии разными препаратами для минимизации осложнений лечения при сохранении его эффективности. Все вышесказанное явилось причиной проведения нами исследования особенностей течения ВКЛ, лабораторных проявлений, а также эффективности различных видов лечения в большой группе больных с этим редким заболеванием.