Лечение при осложненных, хиатальных грыжах.

Кровотечения. Имеется много сообщений о кровоте­чениях при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Однако хирургическое лечение при таких кровотечениях применялось редко. Операция, как правило, предприни­мается лишь после проведения интенсивной консерва­тивной терапии и при отсутствии эффекта от ее прове­дения, нарастающей анемии, а также при профузных кровотечениях. Кровотечения при хиатальных грыжах прекращаются после ликвидации грыжи по одному из приведенных ранее способов. Наиболее эффективными методами остановки кровотечения являются антирефлюксные способы и, в частности, фундопликация по Ниссену (И. С. Будилин, 1970). Основанием для такой рекомендации являются данные о том, что источником кровотечения чаще всего бывают эрозии слизистой оболочки и пептические язвы пищевода, обусловлен­ные недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом (Г. М. Смаков, М. Г. Мелентьев, 1977). При кровотече­ниях со значительным укорочением пищевода грыже­сечение рекомендуется сочетать с ваготомией и пилоропластикой.

Ущемление относится к разряду наиболее грозных осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся высокой летальностью. Однако ущемляются, как правило, только параэзофагеальные грыжи, частота которых, как уже говорилось, невелика. Содержимым ущемленного грыжевого мешка могут быть сальник и полые органы: желудок, толстый и тон­кий кишечник. Нередки случаи ущемления нескольких органов. Клиническая картина ущемления характеризуется резкими болями в эпигастральной области и симптомами сдавления сердца и печени: сердцебиением, одышкой, сильными болями за грудиной, симулирующи­ми инфаркт миокарда. Затем появляются кровавая рвота, симптомы непроходимости и другие признаки ущемления. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного обнаруживаются го­ризонтальные уровни жидкости в средостении и наруше­нии проходимости желудка. Для устранения ущемления используется как трансторакальный доступ (чаще), так и трансабдоминальный. Операция заключается в выде­лении грыжевого мешка, освобождении органов от ущемления с последующей их тщательной ревизией для выявления нежизнеспособных участков и вправления в брюшную полость. Операция завершается крурорафией позади пищевода и гастропексией с помощью фиксации малой кривизны желудка к передней брюшной стенке.