Экстренная хирургическая операция показана при ущемленной параэзофагеальной грыже и профузном кровотечении.

Противопоказания к операции. К ним следует отнес­ти преклонный возраст больных (старше 70 лет), изме­нения со стороны сердечно-сосудистой системы и нали­чие выраженной или скрытой легочной и почечной не­достаточности, чрезмерное ожирение.

Оперативный доступ. Для подхода к пищеводному отверстию диафрагмы применяются различные опера­тивные доступы: трансторакальные и чрезбрюшинные различного типа (продольная, поперечная лапаротомия), комбинированный брюшинно-чрезгрудинный. Поскольку пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафраг­мы— люди пожилого возраста с нарушением функции внешнего дыхания, склонностью к ожирению и сопутствующими заболеваниями других органов брюшной полости, то в большинстве случаев трансторакальный до­ступ у них нецелесообразен. Более приемлемой являет­ся верхняя срединная лапаротомия с обходом мечевид­ного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителями РСК-10 крепящихся к операционному столу.

Методы устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Условно оперативные приемы, применяю­щиеся при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, делятся на четыре группы (А. А. Шалимов и соавт., 1975):

1. Операции, направленные на сужение пищеводного отверстия диафрагмы;

2. Гастрокардиопексия;

3. Восстановление острого угла Гиса;

4. Фундопликации.

Наиболее простыми являются операции, направлен­ные на пластику грыжевых ворот путем сужения пище­водного отверстия диафрагмы — хиатопластика по Харринггону или диафрагмокрурорафия с гастропексией или «чистая» гастропексия по Бурема.

Хиатопластика по Харрингтону выполняется лапаротомным доступом. После подхода к пищеводному отверстию диафрагмы производится иссечение грыжево­го мешка с сохранением на желудке небольшой полоски пищеводно-диафрагмальной мембраны с брюшиной. Желудок низводится в брюшную полость и грыжевые ворота (пищеводное отверстие) ушиваются П-образными капроновыми швами спереди и слева от пищевода. После сужения грыжевых ворот желудок лучше подшить за оставшуюся на нем полоску пищеводно-диафрагмальной мембраны к куполу диафрагмы.

Диафрагмокрурорафия после низведения желудка в брюшную полость производится сшиванием ножек диа­фрагмы позади пищевода с последующим прикреплением к ним малой кривизны желудка. Однако эти операции дают значительное число рецидивов.

Метод гастропексии заключается в фиксации же­лудка после его репозиции в брюшную полость. Эта операция применима в основном при параэзофагеальных, а не аксиальных грыжах. Операция выполняется лапаротомным доступом. Желудок репонируется в брюшную полость и фиксируется с определенным натяжением к передней брюшной стенке отдельными капроновыми швами на уровне левой реберной дуги и параллельно операционному разрезу. Обычно гастропексия сочетается с сужением расширенного отверстий диафрагмы.

Наиболее распространенной" операцией при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дающей хорошие отдаленные результаты, является операция фундопликации по Ниссену (1955),

Этапы операции фундопликации по Ниссеку:

1. Верхняя срединная лапаротомия с обходом мече­видного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителем РСК-10

2. Тщательная ревизия органов брюшной поласти и в первую очередь желудка, желчного пузыря и органов малого таза.

3. Для более удобного подхода к пищеводному от­верстию диафрагмы необходимо дополнительно рассечь треугольную и венечную связки-печени и отвести левую долю печени вправо.

4. После этого проводится ревизия пищеводного от­верстия диафрагмы. При наличии грыжи пищеводное отверстие диафрагмы расширено и 2—4 пальца хирурга свободно проникают в средостение вместе со складкой брюшины.

5. Затем поперечным разрезом рассекается складка тканей, покрывающих абдоминальный отрезок пищево­да и пальцами хирурга тупым путем мобилизуется абдоминальный отдел пищевода. После выделения пи­щевода вокруг него проводится марлевая тесемка, путем подтягивания которой абдоминальный отдел пищевода низводится в брюшную полость.

6. После этого производится мобилизация кардии и дна желудка рассечением иа зажимах верхнего отдела желудочно-печеночной связки.

7. На этом этапе происходит погружение и фикса­ция абдоминального отдела пищевода в муфту, образо­ванную дном желудка с помощью отдельных капроновых швов, захватывающих переднюю стенку желудка и пищевода (рис. 5). Всего накладывается 6—7 таких швов. При этом необходимо следить, чтобы созданная из желудка муфта лежала свободно, не сдавливая пищевод. Для предупреждения этого осложнения Ниссен рекомендует ввести в просвет пищевода толстый резиновый зонд, который после фундопликации извлекается.

При коротком пищеводе фундопликация может быть выполнена из трансторакального доступа. Для этого производится торакотомия слева в VIIмежреберье. После

Рис. 5. Этапы операции фундоплвкации по Ниссену: