Инструментальные методы диагностики.

1. Зондирование пищевода. Для этих целей приме­няется простая методика, разработанная Б. В. Петровским и Н. Н. Каншиным (1964, 1966). Больному натощак вводится в желудок тонкий резиновый зонд. После этого, больной укладывается и через зонд в желудок вводится 300—400 мл кипяченой воды, интенсивно под­крашенной метиленовой синькой. Затем зонд промывают и подтягивают до метки 30—35 см от передних резцов так, чтобы зонд находился в нижнегрудном отделе пище­вода. Появление жидкости синего цвета при отсасыва­нии через зонд является признаком затекания ее из желудка, т.е. свидетельствует о наличии желудочио-пищеводного рефлюкса.

2. Внутрипищеводная РН-метрия. Исследование проводят с помощью специального РН-метрического зонда с одним или несколькими датчиками. Натощак больному вводят зонд в пищевод до места перехода его в желудок под рентгеновским контролем. Затем зонд подключают к РН-метру и проводят регистрацию показателей РН в пищеводе в течение 30 минут, из которых 10 минут больной находится в положении сидя, а 20 минут в положении лежа на правом боку. В норме РН пищевода равна 7,0—8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелоч­ную реакцию. Изменение РН пищевода в кислую сто­рону свидетельствует о забросе кислого содержимого из желудка в пищевод.

3. Эзофагоманометрия отражает, тонус кардиального сфинктера (А. Л. Гребнев, 1976). Подтверждением на­личия грыжи пищеводного отверстия служит выявление и удлинение наддиафрагмальной зоны повышенного давления.

4. Эзофагоскопия показана лишь при подозрении на наличие осложнений клинического течения заболевания (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, 1978). Она дает воз­можность: а) исключить наличие других заболеваний слизистой оболочки пищевода и, в первую очередь, зло­качественных новообразований; б) подтвердить наличие рефлюкса желудочного содержимого в просвет пище­вода; в) подтвердить наличие воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода; г) выявить наличие или отсутствие зияния кардии; д) определить степень

Рис. 4. Рентгенограмма аксиальной грыжи пище» . водного отверстия диафрагмы.

стриктуры пищевода при ее наличии; е) взять биопсийный материал со слизистой.

5. Рентгенологическое полипозиционное исследование занимает основное место в диагностике грыж пищевод­ного отверстия диафрагмы. На первом этапе проводят обзорный осмотр пищевода, тщательно изучают состояние диафрагмы и обращают особое внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка. На вто­ром этапе изучают проходимость пищевода, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. На третьем этапе производят целенаправленное исследование на выявле­ние признаков грыжи и недостаточности кардии. Обя­зательным условием является исследование больного в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. На четвертом этапе больного снова переводят в вертикальное положение и изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие за­держки бария в пищеводе. В конце исследования в за­висимости от показаний используют различные фарма­кологические пробы (с нитроглицерином, амилнитритом и др.) для изучения характера двигательных нарушений пищевода.

Рентгеносемиотика грыж пищеводного отверстия диафрагмы складывается из прямых и косвенных при­знаков (В. X. Василенко и соавт., 1971,.1978).

Прямой признак недостаточности кардии — рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод наблюдается у 80% больных, но в основном в горизонтальном поло­жении (рис. 4).

К важнейшим косвенным признакам относится рефлюкс-эзофагит, проявляющийся снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищево­да, расширением, утолщением, ригидностью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в просвете пищевода, пептической язвой. Дру­гими, менее постоянными симптомами являются гипо­кинезия и эзофагоспазм. Однако у 6 % больных при на­личии отчетливой клинической картины грыжи пищевод­ного отверстия рентгенологические признаки заболева­ния не выявляются.

Лечение.Большинство авторов (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, В. X. Василенко, А. Л. Гребнев и др.) считает, что лечение грыж пищеводного отверстия диа­фрагмы следует начинать с консервативных мероприя­тий, проведение которых решает следующие задачи:

1. Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса. Они достигаются запрещением ра­боты, связанной с тяжелой физической нагрузкой, с наклоном туловища, подъемом тяжестей более 5—6 кг. Не рекомендуется ношение тугих поясов, корсетов, бандaжeй, способствующих повышению внутрижелудочного давления. В этих целях рекомендуется спать с припод­нятым изголовьем постели. Проводится борьба с метео­ризмом и запорами.

2. Снижение пептической активности желудочного сока и подавление желудочной секреции. Больному рекомендуется частое дробное питание (до 5—6 раз всутки). После еды необходимо пребывание в вертикаль­ном положении. Наиболее важным является назначение диеты, механически, химически и термически щадящей, и антацидных препаратов (магния окись, натрия гидро­карбонат, алюминия гидрокись, фосфат аммония и др.). Антациды назначаются в дозе 0,5—1,0 г 5—6 раз в день во время болей или появления изжоги. Хороший эффект оказывают и антацидные препараты в виде геля: алмагель, фосфалюгель.

3.Местное медикаментозное воздействие на воспа­лительный процесс в слизистой пищевода при рефлюкс-эзофагите и пептической язве. С этой целью назначают­ся обволакивающие и вяжущие средства: нитрат висмута (0,3—1 г 4—6 раз в день), слабые растворы нитрата се­ребра (0,6% по 20—30 мл 3-6 раз в день до еды), танин (0,25—0,5 г 3 раза в день), белая глина (по 10—30 г на прием). Хороший эффект оказывают и комбинированные препараты — викаир и викалин.

4.Устранение сопутствующей дискинезии пищевода и желудка. Для этих целей используются спазмолитики (папаверин, галидор, но-шпа), холинолитики (атропин, платифиллин и др.) и ганглирблокаторы.

5.Средства, улучшающие обмен веществ. Среди них применяется анаболические гормоны и неспецифические активаторы обмена (алоэ, ФИБС, оротат калия, метилурацил, пентоксил и др.), витамины группы В.

6.Лечение невротического синдрома достигается назначением транквилизаторов и физиотерапевтических процедур (гальванический воротник по Щербаку, элект­рофорез с новокаином на область шейных симпатических узлов и др.).

Хирургическое лечение. В связи со значительными успехами при грыжах пищеводного отверстия консер­вативного лечения показания к хирургическим методам в последние годы все больше суживаются. Кроме того, что операция связана со значительным риском, наблю­дается и значительный процент рецидивов (до 10%). К тому же у молодых пациентов грыжа пищеводного отверстий диафрагмы, как правило, сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвен­ная болезнь, холецистит и др.). Без эффективного лече­ния этих заболеваний добиться хирургическим путем излечения больного с хиатальной грыжей невозможно. Поэтому подавляющее число больных с неосложненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы должно ле­читься консервативными методами, с помощью которых можно добиться хороших результатов. Оперативному же лечению подлежат не более 5—20% больных с данной патологией (Н. Н. Каншин, Ю. Е. Березов и др.).

Показаниями к хирургическому лечению являются (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976):

1.Рефлюкс-эзофагит с характерными клиническими проявлениями, подтвержденный инструментальными ис­следованиями.

2.Выраженная клиническая симптоматика грыжи пищеводного отверстия и отсутствие эффекта от консер­вативной терапии.

3.Повторные кровотечения и развитие гипохромной анемии.

4.Параэзофагеальный тип грыжи (опасения возмож­ности ее ущемления).

5.Наличие пептической стриктуры пищевода.

6.Наличие сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь, подозрение на рак).

7.Рецидивы грыж пищеводного отверстия диафрагмы после хирургического лечения.