А. Прободные гастродуоденальные язвы

Больные с прободными гастродуоденальными язвами, по нашим данным, составили 1,6% среди пациентов, по­ступивших по экстренной хирургической помощи. 83% больных с гастродуоденальными перфорациями были в_; возрасте от 20 до 60 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1 : 10. Перфорации острых язв без анамнеза отмечены в 19% случаев.

1. Основным предрасполагающим фактором, ведущим к возникновению прободения, является обострение яз­веннойболезни, сопровождающееся прогрессирующим процессом деструкции и некрозом стенки желудка. По­этому больных на фоне общего благополучия начинают беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, а иногда и рвота. Таким образом, уже анамнестические данные нередко позволяют выявить «предперфоративное состояние». Подтверждением тому является и наибольшее количество прободных язв весной и осенью (55,6%), т. е. в периоды обострения течения язвенного процесса. Практически у всех больных, вклю­чая и лиц с отсутствием язвенного анамнеза, гистологи­чески имелись признаки хронического течения язвен­ного процесса с явлениями острого воспаления, прояв­ляющегося обширным некрозом клеточных элементов и выраженной, лейкоцитарной инфильтрацией (В. А. Сам­сонов, 1959; Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979).

Другими факторами, способствующими прободению язв, являются физическое напряжение, переполнение желудка пищей, злоупотребление спиртными напитками (В. А. Баскаков, 1973).

2. Существуют различные предположения о патогене­зе острой перфорации. Некоторые авторы связывают этот процесс с проникновением в стенку желудка вирулентной инфекции (С. С. Юдин, 1935). Имеется и другая обоснованная точка зрения, объясняющая возникновение перфорации сосудистой реакцией гиперергического типа, способной привести к тромбозу вен желудка. Поэтому тромбоз вен желудка и двенадцатиперстной кишки от­носился к основе патогенеза острого прободения этих органов (С. О. Бадылькес,. 1962; И. И. Неймарк, 1979). Признавая неврогенный фактор ведущим в патогенезе язвенной болезни, строилось заключение, подтверждае­мое патанатомически, что расстройство венозного кро­вообращения, главным образом тромбоз вен, играет важ­ную роль в патогенезе острой прободной язвы. Возни­кает вопрос, имеются ли реальные пути для местной ги­персенсибилизации сосудов желудка? На вероятность такой ситуации указывают многие авторы (О. Я. Гриншпун, 1965; К. И. Мышкин, Л. А. Франкфурт, .1971). Ими острое прободение гастродуоденальной язвы рассматри­вается как местная манифестация аутоиммунного кон­фликта. Доказательством тому являются иммуноморфологические изменения в области язвы и характеризующиеся фибриноидными изменениями стенок сосудов с накоплением кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки, большим количеством тучных клеток в состоя­нии дегрануляции (К. И. Мышкин). Таким образом, можно совместить три точки зрения в единую патогенетическую цепочку: инфекция — местная гиперсенсиби­лизация сосудов — тромбоз и тромбофлебит вен желуд­ка — перфорация.

3. Анамнестические данные указывают на возникнове­ние перфорации в интервале между 12 и 20 часами, т. е. на протяжении рабочего дня и вскоре после его оконча­ния. У 29% больных перфоративная язва располагалась на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Если добавить к этому числу перфоративные язвы пилоруса и пилорического канала не выше 3 см от привратника, имеющих общий генез с дуоденальными язвами, то про­бодные язвы пилородуоденального канала по классификации Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберга, 1979) составляют 70%. В 2,1% случаев наблюдалась прикры­тая перфорация, и в 1,05% прободение сочеталось с кро­вотечением. Анализ числа больных, поступивших по годам за последние 5 лет, показал, что снижения частоты этого осложнения при язвенной болезни не наступило.

Клинические признаки. Согласно рекомендации Мондора в клинической картине целесообразно выделять главные симптомы и побочные симптомы.

Главные симптомы: язвенный анамнез, «кинжаль­ная» боль, напряжение брюшной стенки.

Побочные симптомы:

1. Общие: пульс, дыхание, температура.

2. Функциональные: общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газов.

3. Физические, обнаруживаемые при осмотре, пальпа­ции, перкуссии и аускультации. К ним относятся: а) симп­том Щеткина и гиперстезия кожи живота; б) исчезнове­ние печеночной тупости (симптом Спижарного); в) под­тягивание яичек к наружному отверстию паховых кана­лов (симптом Бернштейна); г) «симптом плеска», выяв­ляемый при перкуссии эпигастральной области (симптом Гефтера — Шипицина); д) ощущение при пальпации толчка газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина — Якупова).

Аускультативные симптомы: а) шум трения диа­фрагмы, возникающий при накоплении желудочного содержимого между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера); б) триада Гюстена: распростране­ние сердечных тонов до пупка; перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры в области края ре­берной дуги; металлический звон или серебристый шум, появляющиеся при вдохе и связанные с наличием свободного газа, выходящего через перфорационное отвер­стие.

Наиболее рациональным является деление клиничеческого течения прободения на три фазы: шок, «мнимое благополучие» и перитонит (Мондор, 1939).

Фаза шока (продолжительность 6 часов) характери­зуется резчайшей, «кинжальной» болью, заставляющей больного лечь и принять вынужденное положение. Боли локализуются в подложечной области или правом под­реберье, иррадируют в правое наплечье и ключицу. Иногда наблюдаются явления шока и брадикардия. Лицобольного бледное, губы цианотичные. Доскообразное напряжение живота и кожная гиперстезия.

Фаза «мнимого благополучия» (6—12 часов). Следует хорошо помнить об этой фазе, так как здесь легко совершить диагностическую и тактическую ошибки, упустив благоприятное время для операции. В этой фа­зе состояние больных улучшается, они успокаиваются, боли ослабевают. Появляется вздутие в верхних отде­лах живота. На смену напряжения приходит разлитая ригидность, больше выраженная справа, определяется распространенный симптом Щеткина. Таким образом, для этого периода характерно перемещение локальных симптомов и появление общих признаков воспаления.

Фаза перитонита развивается спустя 12 часов после перфорации. Состояние больных вновь резко ухудшает­ся. Боли становятся мучительными, появляется выраженное вздутие живота и напряжение живота почти не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. В отлогих отделах живота — тупость, которая по мере накопления выпота становится тотальной (симптом Кервена). В то же время развивается прогрессирующая ги­потония, малый частый пульс. Однако следует помнить, что клиническая картина прободения может варьировать в зависимости от перфорации в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное простран­ство, прикрытой перфорацией и т. д.

Возможные диагностические ошибки. При анализе нашего клинического материала мы установили, что 43% больных поступили в стационар с диагнозом дру­гого «острого» заболевания в брюшной полости, что приближается к данным, приводимым ранее другими авторами (С. С. Курбанаева, 1961; В. А. Баскаков, 1973). В первую очередь это был диагноз аппендицита, реже острого холецистита, кишечной непроходимости, острого панкреатита. Ошибочный диагноз при поступлении был поставлен дежурными хирургами примерно в 10% случачаев. Трудности чисто клинической постановки диагноза действительно имеются, поскольку ряд «главных приз­наков» перфорации по Мондору на практике оказались непостоянными. Так, симптом «кинжальной боли» на­блюдался лишь у 46% больных, в то время как у 42% больных боли были постоянно нарастающими по интен­сивности. Хотя и редко (в 3,3%), но при перфорациях наблюдались и схваткообразные боли по всему животу. Непостоянным оказалось и напряжение брюшных мышц. Этот симптом наблюдался у 79% больных. Обращает внимание и то обстоятельство, что у 25% больных была однократная и многократная рвота, отсутствию которой некоторые авторы придают важное дифференциально-диагностическое значение (И. М. Стельмашонок, 1938). Урежение пульса имело место лишь у 5,8% больных, снижение АД до 100 мм рт. ст.— у 12,5% пациентов, а 5,8%, напротив, АД было выше нормы. Следовательно, отсутствие рвоты и брадикардия практически являются непостоянными симптомами и им не следует придавать особое дифференциально-диагностическое значение.

Диагностическая программа. У значительной части больных поставить диагноз перфорации гастродуоденальной язвы чисто клиническими путями оказывается сложно и потому приходится применять дополнительно инструментальные методы диагностики.

Объем инструментальной диагностики зависит от трудности клинической постановки диагноза. В ряде слу­чаев при наличии типичной клинической картины, яз­венного анамнеза и лабораторных данных бывает впол­не достаточно для установления диагноза. Без необхо­димости нецелесообразно расширять показания к при­менению инструментальных методов диагностики, что требует дополнительного времени и может утяжелить состояние больного. Поэтому этапность инструменталь­ной диагностики следующая:

1. Рентгеноскопия и рентгенография брюшной по­лости под диафрагмой справа или слева (С. В. Иванова-Подобед, 1935; Н. Е. Дуденко, 1945; С. В. Лобачев и соавт., 1962). Частота пневмоперитонеума колеблется в широких пределах — от 42 до 80%. По нашим данным, свободный газ в брюшной полости был обнаружен в 43% случаев. Следует помнить, что газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки (симп­том Челаидити). Для исключения подобной ошибки сле­дует изменить положение больного. При наличии свобод­ного газа под диафрагмой после изменения положения полоска газа соответственно смещается, что не наблю­дается при интерпозиции кишки.

2. Пневмогастрография и пневмогастроманометрия (Henelt, 1963; В. А. Милославский, 1969; Р. Ш. Вахтангишвили, 1980). Метод состоит в принудительном введе­нии воздуха в желудок и обнаружении его после этого под диафрагмой при рентгенографии. Для этого в же­лудок вводится по зонду 400—500 мл кислорода. Нёдостатком метода является невозможность создания в желудкeобычным способом замкнутого пространства. Поэтому требуется специальный зонд, позволяющий соз­дать в желудке замкнутое пространство, что значительно повышает информативность метода. Имеется предложение проводить одновременно при введении кислорода с помощью манометра измерение внутрижелудочного дав­ления. При перфоративной язве давление повышается до 80—160 мм вод. ст., а затем медленно снижается. При остром панкреатите оно поднимается до 500 мм вод. ст., но вызывает боль, в то время как при перфоративной язве больные не испытывают дополнительных бо­левых ощущений (Р. Ш. Вахтангишвилй, 1980).

3. Контрастная гастрография осуществляется вве­дением в желудок 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.). После этого осуществляется полипозиционное рентгено­логическое исследование на правом и левом боку. При прободных язвах желудка контрастное вещество скап­ливается в области малой кривизны, а при прободениях язвы двенадцатиперстной кишки затекает под печень или в область правого бокового канала живота. Более перспективным является метод двойного контрастирования (М. К. Щербатенко, 3. А. Береснева, 1977). Для этого после откачивания содержимого из же­лудка в него вводят 400—600 мл воздуха и 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества.

4. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, вы­полняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30-сантиметро­вая полихлорвиниловая трубка, из которой при подтя­гивании ее из брюшной полости аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба И. И. Неймарка. Для вы­полнения ее к 2—3 мл экссудата, добытого из брюшной нолости, добавляют 4—5 капель 10% йодной настойки. Если в, жидкости имеется примесь желудочного содер­жимого, то под воздействием йодной настойки она становится грязновато-синей (из-за остатков крахмала). В нашей клинике лапароцентез был применен у 37 боль­ных. В 17 случаях результаты его были сомнительны и тогда была произведена лапароскопия.

5. Лапароскопия. Значение этого метода показы­вают результаты 17 лапароскопий, произведенных при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы (И. А. Ким, 1980). Диагноз был подтвержден у 7 боль­ных, а у остальных 10 обследованных больных установ­лены заболевания, не требующие экстренной операции. Эндоскопическая картина прикрытой прободной язвы ха­рактеризуется: 1) воспалительными изменениями стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфо­рации; 2) признаками воспаления в прикрывающих перфоративное отверствие органах (сальник, печень, желч­ный пузырь); 3) специфической жидкости в брюшной полости. Кроме того, общим в лапароскопической кар­тине прободения является изменение обычного соотно­шения органов, располагающихся в зоне перфорации (В. С. Савельев и соавт., 1977). Так, над областью про­бодения на обычно свободной передней стенке располагается прядь инфильтрированного и отечного сальника, которая легко сдвигается концом лапароскопа, открывая прободное отверстие. При этом в брюшной полости появ­ляется большое количество характерного слизеподобного мутного выпота, становящегося все более прозрач­ным по мере удаления от места перфорации.

Лечение. Консервативное лечение может быть осу­ществлено в очень редких случаях у тяжелых ослаблен­ных больных или при других безусловных противопока­заниях к операции. Применяемый в таких случаях метод активной аспирации из желудка рассчитан на спонтанное закрытие перфорационного отверстия (Taylor, 1946). Ме­тод заключается в назогастральной интубации, постоян­ной активной аспирации желудочного содержимого, вве­дении средств, подавляющих желудочную секрецию (атропин), введении в желудок и внутримышечно антибиоти­ков широкого спектра действия, инфузионной терапии и рентгеновского контроля состояния брюшной полости. В нашей стране этот метод не получил распространения.

Оперативное лечение. Выбор метода операции. Хи­рургическое лечение должно начинаться с активной пред­операционной подготовки. Объем предоперационной подготовки зависит от фазы прободения. В первой фазе простейшие противошоковые мероприятия сочета­ются с диагностикой патологии и не должны отодвигать время операции. Введение анальгетиков и простая инфузионная терапия бывают вполне достаточными для осуществления операции. Во второй и третьей фазах, реаниматологическое пособие должно быть более фундаментальным. Наряду с диагностическими мероприя­тиями нужно проводить активную инфузионно-трансфузионную программу, а при подозрении на септический шок и антибиотики широкого спектра действия. Актив­ная предоперационная подготовка в таких случаях за­нимает 2—3 часа и может отодвинуть операцию.

В настоящее время в хирургии прободных гастродуоденальных язв нет единого метода лечения, а исполь­зуются три вида операции: ушивание прободного, отвер­стия, первичная резекция желудка; стволовая или селективная ваготомия в сочетании с различными дренирую­щими операциями или без них.

Анализ нашего клинического материала (табл. 2) по­казывает, что хирургическая тактика при этой патоло­гии должна быть дифференцированной, а привержен­ность к одному хирургическому методу не оправдана реальной ситуацией. Так, при перфоративной язве, осложненной перитонитом, операция простого ушивания язвы является в конкретной ситуации и самой лучшей.

Таблица 2