Б. Острые гастродуоденальлые кровотечения
Это самое грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 13— 15% больных и является одной из главных причин летальности, колеблющейся от 4 до 27% (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). По нашим данным, среди 268 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями самой частой причиной была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (60,4%). На втором месте стоит геморрагический гастрит (10,5%), а затем цирроз печени (7,4) и распадающийся рак желудка (6,9%). Другие причины кровотечения (дивертикулы, полипоз, разрывы слизистой кардии и др.) составили 5,8%. В 9% наблюдений причина кровотечений не установлена.
Среди всех больных с язвенными кровотечениями женщины не такая уж редкость, они составляют почти 23%. Если среди мужчин наибольшее число кровотечений приходится на возраст 20—60 лет и затем частота кровотечений уменьшается, то у женщин с угасанием половой функции частота кровотечений, напротив, возрастает почти в 5 раз (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). В последнее десятилетие значительно увеличилось количество больных пожилого н старческого возраста, которые составляют 24—27,9% (С. Б. Пинский, В. А. Агеенго 1980).
Никаких признаков заболевания желудочно-кишечного тракта до возникновения кровотечения не отмечали 23,2% больных. Характерный язвенный анамнез имели 63,5% госпитализированных.
Систематическое изучение отдаленных результатов лечения больных, перенесших кровотечения из язвы, поназывает, что 83% леченных консервативно продолжают страдать язвенной болезнью и живут под постоянной угрозой рецидива кровотечения (Г. Н. Захарова, 1971).
Что же является причиной возникновения этого драматического осложнения язвенной болезни? Видимо, их несколько. Наиболее ясно определямым фактором является обострение язвенной болезни, выражающееся п усилении некробиотического процесса в области язвенного кратера и распространении его на сосуды. При этом фибриноидный некроз и расплавление сосудистой стенки сопровождаются выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Отсюда язвенное кровотечение может быть из аррозированного сосуда или из множества разрушенных капилляров. Другим пусковым моментом язвенных кровотечений является усиление фибринолитической активности в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки, т. е. резкое возрастание локального фибринолиза (И. И. Матяшин и соавт., 1973). Немаловажное значение имеет также и возникновение при подобных геморрагиях состояния гипокоагуляции и повышение фибринолитической активности крови (И. И. Кальченко и соавт., 1974). Некоторые наблюдения показывают, что склонность к кровотечениям характерна для специального вида дуоденальной язвы. Это предположение подкрепляется тем фактом, что у больных с кровью группы опасность геморрагии больше и наступает она в более раннем возрасте, чем у язвенных больных с кровью других групп (Bardhan, 1978).
Исследование при продолжающемся кровотечении позволяет нередко выявить различные изменения слизистой оболочки желудка, чаще в виде ее острого изъязвления (Б. С. Брискин, В. Б. Фомин, 1978). Причинами острых изъязвлений являются ишемия желудочной стенки и очаговые нарушения кровообращения в ней. Сейчас установлено, что кровопотеря с гипотензией приводит к нарушению слизистых барьеров в виде нарушения обратной диффузии, снижению электрического потенциала и образованию острых изъязвлений слизистой желудка. Эти патогенетические механизмы язвенных кровотечений и являются обоснованием применения того или иного лекарственного препарата при этих состояниях.
Диагностическая программа. Диагностическая программа при возникновении этого осложнения заключается в установлении: 1) факта кровотечения; 2) источника; 3) продолжения кровотечения или его остановки; 4) тяжести кровопотери.
Для решения этих задач большое значение имеет сбор анамнеза. При сборе анамнеза нужно выделить, по крайней мере, следующие вопросы:
1. Болел ли ранее язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки?
2. Переносил ли больной инфекционную желтуху?
3. Не принимал ли больной ульцерогенные препараты и особенно аспирин?
4. Не страдает ли больной гипертонической болезнью и склонностью к гипертоническим кризам?
5. Не имелась ли ранее склонность к различного рода кровотечениям?
После сбора анамнеза и осмотра проводятся следующие мероприятия:
1. Наиболее информативным методом диагностики является эндоскопическое исследование. Различают; а) экстренную фиброгастродуоденоскопию (в первые 12 часов после поступления); б) срочную (в течение первых суток); в) раннюю, проводимую через 2—10 суток после поступления.
Мы в своей клинике, как правило, проводим экстренную фиброгастроскопию. При этом было обследовано 120 больных, из которых у 11 патологии обнаружено не было. Исследование наиболее эффективно именно в момент продолжающегося кровотечения. Это связано с тем, что макроскопические изменения при кровотечениях в пищеварительном тракте не всегда четко выражены со стороны слизистой оболочки и потому после остановки кровотечения могут остаться незамеченными.
За 30—40 минут до начала исследования внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола. Проводилась местная анестезия глоточного кольца 2% раствором дикаина (2—3 мл). Непосредственно перед введением аппарата внутривенно вводили 2 мл седуксена. При отсутствии бильной рвоты промывания желудка не проводили. При наличии большого количества крови и сгустков в желудке эндоскоп извлекали и проводили промывание желудка ледяной водой.
При продолжающемся кровотечении исследование проводится при одновременном переливании крови и применении гемостатических средств.
Итак, гемотрансфузионная терапия — непременное условие обеспечения эндоскопии у тяжелых больных.
Абсолютные противопоказания: свежий инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.
Относительные: сердечно-сосудистая недостаточность IIIстепени, стенокардия, тяжелая форма гипертонической болезни — требуют только временной отсрочки исследования (В. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1977; Я. А. Пупурс, 1979).
2. При отсутствии эндоскопа или отрицательных данных фиброгастроскопии проводится рентгенескопия желудка (А. И. Горбашко, 1974). При этом различают: а) экстренную рентгеноскопию (вскоре после поступления) в случае отсутствия коллапса и документально подтвержденной язвы в анамнезе; б) срочную рентгеноскопию (утром после поступления); в) раннюю рентгеноскопию (в течение 2—10 дней после поступления).
Нет оснований противопоставлять рентгенологическое исследование эндоскопическому. При кровотечениях рентгенологическое исследование лучше проводить после эндоскопии.
3. Определение тяжести кровопотери до сих пор представляет трудную задачу. Известно, что использование для этих целей ряда общепринятых клинических и лабораторных тестов, таких, как пульс, АД, уровень гемоглобина и эритроцитов, имеет определенную ценность при динамическом наблюдении, но не отличается надёжностью. Поэтому целесовбразно дополнять указанные тесты определением удельного веса крови, гематекрита, объема циркулирующей крови и особенно глобулярного объема. Используя данные Г. А. Барашкова (1956) и А. И. Горбашко (1974), мы применили указанные тесты для комплексного определения степени кровопотери (B. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1971).
I степень. Кровопотеря легкой степени. Сравнительно удовлетворительное состояние больного без потери сознания, легкая бледность кожных покровов. АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст., частота пульса увеличена до 100 уд/мин, Нв снижен до 60 ЕД (10 г%), эритроциты 3500000, гематокрит 35%, удельный вес крови в пределах 1053—1040, дефицит глобулярного объема ДО 20%.
II степень. Кровопотеря средней тяжести. Значительная бледность кожных покровов, однократная потеря сознания, повторная рвота кровью, жидкий дёгтеобразный стул. АД снижено до 90 мм рт. ст., пульс учащен до 120 уд/мин. Содержание гемоглобина — до 50ЕД (8,3 г%), эритроциты — 2500000, гематокрит— 25-30%, удельный вес крови — 1050—1045, дефицит глобулярного объема составляет 30%.
IIIстепень. Кровопотеря тяжелой степени. Состояние больного тяжелое, кожа резко бледна, покрыта холодным потом. Больной зевает, испытывает жажду, временами впадает в обморочное состояние. АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин до 30 ЕД (5 г%), показатель гематокрита ниже 25%, эритроциты— 1500000—1000000. Удельный вес крови ниже 1044, дефицит глобулярного объема составляет более 30%.
IVстепень. Обильное кровотечение, приводящее к исчезновению пульса и артериального давления. Содержание гемоглобина ниже 30 ЕД (5 г%). Длительная потеря сознания.
По нашим данным, у 78% больных кровопотеря была легкой и средней степени, у 22%—тяжелой.
4. Прицельная или аспирационная биопсия.
5. Ангиография ветвей брюшной аорты при отсутствии ясных данных при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании.
6. Пальцевое ректальное исследование.
7. Срочное проведение лабораторных исследований, определение гемоглобина и эритроцитов в динамике, определение удельного веса крови, лейкоцитоза и лейкоформулы, мочевины и билирубина крови, диастазы мочи, кислотно-щелочного состояния. При коагулогическом исследовании крови следует обратить внимание на определение времени свертывания, содержание фибриногена, величину протромбинового индекса, фибринолитическую активность крови и толерантность плазмы к гепарину.
Лечебная программа. Наиболее целесообразным у больного с гастродуоденальным кровотечением является проведение активного консервативного лечения для остановки кровотечения и выполнения операции в «холодном периоде» после обследования. Однако такая тактика возможна лишь при кровотечениях легкой и средней степени. При кровотечениях тяжелой степени показана экстренная операция. В то же время проводимое вначале активное консервативное лечение, осуществляемое нередко в предоперационной или на операционном столе, служит и целям подготовки к экстренной операции. Консервативное лечение.
1. Катетеризация двух вен, одна из них в центральнуювену путем подключичной пункции. В тяжелых случаях обнажение лучевой или задней большеберцовой артерии.
2. Динамический контроль артериального давления, пульса, центрального венозного давления, диуреза, гематокрита и удельного веса крови (каждые 6 часов).
3. Переливание теплой крови (прямое) или свежецитратной крови в объеме 250—500 мл и 250 мл плазмы.
4. При тяжелых кровотечениях допустимо начать инфузионную терапию с полиглюкина для поднятия артериального давления, но обязательно на фоне предварительного введения гемостатических средств.
5. Введение гемостатических средств: 10 мл 10%; раствора хлористого кальция, 1% раствора викасола по 1,0 мл 2—3 раза в день внутримышечно, внутривенно 10% раствор подогретой желатины из расчета 0,1—1 мл на кг веса больного, внутримышечно 5 мл гемофобина, 200—300 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 3—4 г фибриногена.
6. В тяжелых случаях внутривенное введение тразилола 100000 ЕД или контрикала 25000—30000 ЕД.
7. Введение назогастрального зонда для опорожнения желудка, проведения местной гемостатическрй терапии и контроля за эффективностью проводимой общей терапии.
8. Инфузионная терапия: медленное капельное введение 1000—1500 мл 5% раствора глюкозы с витаминами группы В и С.
9. Строгий постельный режим, холод на живот, глотать мелкие кусочки льда.
10. В остром периоде кровотечения голод. При остановленном кровотечении раннее применение диеты Мейленграхта.
11. Хорошие результаты получены при лечении острых кровотечений из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки от применения Н2-блокатора циметедина (по 400 мг 2—3 раза в день).
12. Местная гемостатическая терапия.
А. Для остановки гастродуоденальных кровотечений пользуемся методом локальной терапии норадреналином (О. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев и соавт., 1978). Для его осуществления через назогастральный зонд с целью местного гемостаза вводится 4 мл норадреналина, растворенного в 150 м/л физиологического раствора, после чего зонд перекрывается на 2 часа. При продолжающемся кровотечении через 2 часа повторное введение норадреналина в половинной дозе. Патогенетическими основами метода местной норадреналиновой терапии является способность норадреналина раскрывать артерио-венозные шунты в подслизистом слое, что приводит к местному обескровливанию слизистой желудка и гемостазу. Вторым патогенетическим механизмом является способность норадреналина активировать XIIфактор крови и тем самым повышать местно-коагулирующие свойства крови, нарушенные при гастродуоденальных кровотечениях. Результаты применения норадреналинового метода местного гемостаза представлены в табл. 3.
Внутрижелудочное введение норадреналина может быть использовано и в качестве диагностического теста. При отсутствии эффекта от введения норадреналина показана операция. Проведенные оперативные вмешательства при отсутствии эффекта от норадреналинового теста выявили кровотечения из магистральных желудочных сосудов. В этих случаях наличие свежей крови при повторном отсасывании желудочного содержимого свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несмотря на удовлетворительные гемодинамические показатели. Мы считаем, что этот метод целесообразно применять у ослабленных больных, у которых кровотечение сочетается с другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Использование метода норадреналиновой терапии позволило уменьшить число операций на высоте кровотечения. Так, если до применения норадреналинового метода было экстренно оперировано 20% больных, то после его внедрения число операций снизилось до 12%.
Таблица 3
Дата добавления: 2015-07-24; просмотров: 1037;