Вид заболевания и характер выполненных электрохирургических анастомозов

Таблииа 4

Образование соединительнотканного кольца в обла­сти дополнительного анастомоза при резекции желудка на длинной петле снижает влияние датчика ритма на дистальные отделы кишечника. Кроме того, его влияние наиболее активно проявляется на расстоянии 15—20 см от места расположения «водителя ритма». Другим об­стоятельством является нередко наблюдающееся при стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки явление различной степени выраженности дуоденостаза. Реви­зия начального отдела тонкой кишки часто выявляет избыточную функцию «дуоденоеюнального клапана» (Я. Д. Витебский, 1976). Она вызывается интенсивным рубцовым подтягиванием вверх зоны дуоденоеюналь­ного перехода, обширной спаечной фиксацией кишки в результате перидуоденита, формированием дуоденоеюнальной «двустволки» и т. д. Поэтому нередко возникает необходимость не только в дополнительной бессосудис­той мобилизации этой зоны, но и в наложении анастомо­за вблизи от релаксированной части двенадцатиперстной кишки. Причем наложение дополнительного межкишеч­ного анастомоза при резекции желудка на длинной петле не способствует лучшему опорожнению двенадца­типерстной кишки, так как отводящий отдел тонкой киш­ки значительно удален от датчика ритма.

Техника электрохирургической асептической резек­ции по Бильрот IIвыполнялась нами в двух вариантах.

Первый вариант электрохирургической асептической резекции по Бильрот IIвыполнялся при неутолщенной желудочной стенке.

1. Мобилизованный желудок отводится вверх и влево и растягивается в стороны с помощью держалок по боль­шой и малой кривизне.

2. Берется предельно короткая петля тощей кишки по возможности ближе к месту перехода ее в забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки. Для осуществле­ния этого нередко приходится проводить дополнительную бескровную мобилизацию связки Трейца на протяжении 8—10 см. После этого петля кишки проводится в отвер­стие брыжейки поперечной ободочной кишки.

3. Наложение термино-латерально-гастроеюнального анастомоза начинается с фиксации тонкой кишки вбли­зи от связки Трейца к задней стенке желудка со стороны малой и большой кривизны двумя серозно-мышечными швами-держалками на ширину будущего анастомоза. Для предупреждения суживания анастомоза между ними накладывается промежуточный узловой шов.

4. Растягивая нити швов-держалок, накладывается непрерывный серозно-мышечный шов между стенкой желудка и кишкой. Поверх него кладется второй этаж непрерывного серозно-мышечного шва.

5. Поверх сформированного двухэтажного серозно-мышечного шва на желудок со стороны большой кри­визны накладывается удлиненный зажим Бильрота без зубчиков (длина бранш зажима 5,5 см).

6. Далее на желудок со стороны малой кривизна навстречу зажиму и вплотную к нему накладывается аппарат УО, проводится прошивание стенки желудка и отсечение электроножом мобилизованной части желудка с последующим ушиванием серозно-мышечными швами киля желудка.

7. Под зажим, лежащий у устья будущего анастомоза, проводится страховочная сквозная П-образная лигатура, после чего зажим снимается, а стенка желудка поверх нити дополнительно коагулируется.

8. Вдоль линии будущего анастомоза и параллельно ему электроножом рассекают серозно-мышечный слой кишки. Затем тщательно коагулируют слизистую и сое­динительнотканные перемычки между циркулярными складками слизистой.

9. После этого приступают к наложению непрерывно­го серозно-мышечного шва на переднюю стенку желудка поверх «страховочной» сквозной лигатуры.

10. После наложения второго ряда серозно-мышечных швов пальцами производят раздавливание коагулята со стороны тонкой кишки и восстановление проходимости анастомоза (рис. 11).

Второй вариант электрохирургической резекции вы­полняется при утолщенной стенке желудка с целью про­филактики кровотечения из области анастомоза субмукозным способом. Особенности этого варианта начина­ются с 6 этапа операции.

Рис. 11.

а) ушитый аппаратом УО и отдельными серозно-мышечными швами киль желудка. На культю желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него – страховочная лигатура. б) наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка и кишкой выше зажима. в) коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза. г) наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки. Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.

1. Перед отсечением желудка делается надсечение электроножом серозно-мышечной его оболочки до слизи­стой по передней и задней поверхности вплотную к ра­нее наложенному шву.

2. После этого только на слизистую оболочку желуд­ка накладывается зажим Бильрота и поверх него сли­зистая отсекается электроножом.

3. Вдоль линии будущего анастомоза электроножом рассекается серозно-мышечный слой кишки.

4. Затем приступают к наложению непрерывного шва на переднюю стенку, используя край серозно-мышечной оболочки желудка и кишки, в два этажа. После этого раздавливают коагулянт.

При таком способе формирования анастомоза полу­чаются тонкие анастомотические губы с близким сопри­косновением слизистой и не наблюдается подкравливание из анастомоза.

Последующее фиброгастроскопическое исследование показало, что при втором варианте уже через 2 недели после операции отсутствуют признаки некроза и отека в этой области. При подобной методике линия анасто­моза располагается горизонтально, что исключает за­брос желчи в желудок и снижает возможность развития гастритов в послеоперационном периоде.