Особенности анестезиологического обеспечения

Современные оперативные вмешательства в челюст-но-лицевой области характеризуются значительной кро-вопотерей, продолжительной анестезией, травматич-ностью и резкими сдвигами гомеостаза. Любое оператив­ное вмешательство сопровождается ответной реакцией на анестезию и операционную травму. В связи с анатомо-топографическим единством и одинаковой локализацией патологического процесса, но различным генезом хирур­гических заболеваний челюстно-лицевой области, необхо­дим индивидуальный методический подход к анестезии при каждой нозологической группе. Возникновение адап­тационной реакции на хирургическую агрессию приводит к развитию симптомокомплекса, характерного для каж­дой отдельно взятой группы больных, и сопровождается метаболическими сдвигами, связанными с реакцией сис­тем организма (кровообращения, газообмена), белковой недостаточностью, нарушением водно-электролитного ба­ланса, жирового и углеводного обмена.

В последние годы расширены показания к выполне­нию оперативных вмешательств у онкологических боль­ных, у которых опухоли локализуются в области головы и шеи. Как правило, у таких больных отмечаются метаболи­ческая нестабильность, ограниченные резервы системы кровообращения и дыхания, особенно после курса лучево­го лечения и химиотерапии. Значительно возрос удель­ный вес операций с применением микрохирургической техники. Продолжительными и травматичными остаются костно-реконструктивные операции в области головы с внутричерепным доступом к орбитам (гипертелоризм).

Все это ограничивает возможность выполнения подобных оперативных вмешательств, требующих высокого профес­сионального уровня анестезиологической службы, мони­торинга.

Увеличение масштабности операций способствовало широкому внедрению в стоматологическую практику со­временного обезболивания, основные разработки которого были «заимствованы» из общехирургической анестезио­логии. В то же время при выполнении оперативных вме­шательств в черепно-лицевой области предъявляются осо­бые требования к анестезиологическому обеспечению. Обезболивание у таких больных до сих пор является од­ним из наиболее сложных для анестезиологической бри­гады, несмотря на более чем вековую историю его сущес­твования: 16 октября 1846 г., в день открытия эфирного наркоза, были выполнены операции по поводу сосудистой опухоли подчелюстной области и анкилоза височно-нижне-челюстного сустава. Технические трудности, с которыми сталкивались хирурги и анестезиологи в прошлые годы, как наследство остаются последующим поколениям спе­циалистов, использующих общее обезболивание у боль­ных с патологией челюстно-лицевой области. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области предопределили развитие специальных методов анесте­зии, способствовали поиску и разработке мероприятий, не только защищающих больного от хирургической агрес­сии, но и позволяющих хирургу расширять показания к операциям и производить их в иной, более благоприятной обстановке. Возникающие трудности обусловлены особен­ностями выполнения оперативных вмешательств в области костей черепа, остеотомий орбит со стороны мозгового черепа, остеотомий верхней челюсти и в полости рта.

Основными анестезиологическими проблемами сле­дует считать: интубацию трахеи в тех случаях, когда огра­ничено открывание рта и не представляется возможным выполнить классическую ларингоскопию для введения трубки в трахею; подведение ингаляционных анестетиков к верхним дыхательным путям и обеспечение эффектив­ной защиты дыхательных путей от аспирации; создание свободного от различных приспособлений, переходников, трубок и коннекторов операционного поля в челюстно-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ151

лицевой области. Практически неустранимым является препятствие к поддержанию адекватного газообмена и свободному прохождению воздуха по верхним дыхатель­ным путям больного во время пробуждения и в послеопе­рационном периоде после экстубации трахеи. Актуальной задачей остается обеспечение оптимального уровня анес­тезии во время операции «метаболического ухода», т.е. своевременная и оптимальная коррекция возможных обменных сдвигов во время и после операции. Не менее важной задачей является поддержание оптимальных па­раметров системы кровообращения и газообмена на всех этапах анестезии. Величина операционной кровопотери во многом определяет течение наркоза и послеоперационного периода, особенно при таких заболеваниях, как нейрофиб-роматоз (болезнь Реклингхаузена) и ангиоматоз.

Этапы анестезии. Перед наркозом всем больным про­водят премедикацию, задача которой — обеспечение седативного и потенцирующего эффектов. Схема премеди-кации должна быть индивидуальной и в целом мало отли­чаться от общеанестезиологических принципов премеди-кации в любой области медицины. Причинами резкого эмо­ционального напряжения больных, а нередко и психичес­кой травмы являются волнение перед операцией, боязнь боли, возможных последствий операции и др. Это отража­ется на деятельности всех систем организма и объясняется возбуждением центральной нервной системы, усиленной деятельностью эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств адренергических веществ, стимуля­цией различных отделов вегетативной нервной системы. Выраженная эмоциональная реакция способствует исто­щению компенсаторных механизмов и ухудшению тече­ния анестезии. Для достижения седативного эффекта можно использовать барбитураты (люминал, нембутал), небарбитуровые снотворные (ноксирон), нейро-плегики (дипразин), нейролептики (дроперидол), седатив-ные средства (седуксен, элениум). С большой осторож­ностью следует использовать для премедикации опиаты (морфин, промедол), вызывающие депрессию дыхания и кровообращения.

В период подготовки к анестезии следует предусмот­реть применение препаратов, тормозящих нежелательные

рефлекторные реакции, в частности холинолитиков (ат­ропин). В связи с тем, что атропин дает выраженный ваго-литический эффект, он является важным компонентом премедикации. Анестезиолог использует способность атро­пина ослаблять вагусные реакции сердца, предотвращать развитие брадикардии и асистолии синусового проис­хождения во вводной фазе анестезии. Ценным качеством атропина является его бронходилатирующий эффект, ис­пользуемый для того, чтобы ослабить и предупредить бронхоспазм при интубации трахеи. Атропин уменьшает секрецию слизи и слюны.

Вводный период наркоза — это промежуток времени от начала анестезии до достижения хирургической стадии наркоза. Различают введение в наркоз при сохраненном самостоятельном дыхании и при общей анестезии с ис­пользованием миорелаксантов и последующей интубации трахеи. Наиболее распространенный метод вводного на­ркоза — применение препаратов барбитуровой кислоты. Комбинированные схемы вводного наркоза могут вклю­чать препараты, оказывающие снотворное и антигиста-минное действие. Большое распространение получила ата-ралгезия с использованием вводного наркоза седуксеном. Введение в наркоз осуществляют с помощью ингаляцион­ных или газообразных наркотических средств, вводимых через маску наркозного аппарата или назофарингеальным способом, через аналгейзер. С этой целью используют фто-ротан, метоксифлоран, циклопропан, анекотан и др.

Интубация трахеи. Особый характер патологических изменений в челюстно-лицевой области обусловливает возникновение препятствия при оказании анестезиологи­ческого пособия и во многом определяет особенности одно­го из ответственных этапов наркоза — интубации трахеи. Интубация трахеи — надежный способ поддержания сво­бодной проходимости дыхательных путей, она позволяет производить отсасывание секрета из трахеи и бронхов с по­мощью катетеров. Патофизиологические изменения, воз­никающие в ответ на интубацию трахеи, имеют не мень­шее значение, чем механические повреждения. Обычно применяемые методы контроля за состоянием больного не позволяют выявить быстротечные изменения в различных системах организма. В то время как для здорового челове-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ153

ка возникающие в этот период патологические изменения не имеют существенного значения, при наличии сопут­ствующих заболеваний они нередко представляют серьез­ную опасность.

Основные патофизиологические изменения, возника­ющие в ответ на интубацию трахеи в сердечно-сосудистой системе — это нарушение ритма и гипертензия в системе органов дыхания, гипоксия, гиперкапния, повышение сопротивления на вдохе, ларингоспазм, бронхоспазм в центральной нервной системе, повышение внутричереп­ного давления, в системе пищеварения — регургитация и аспирация содержимого желудка.

Изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе во время интубации трахеи, возникают в ответ как на ларингоскопию, так и непосредственно на введение трубки в трахею. Изменения наблюдаются даже при быст­рой атравматичной интубации, не сопровождающейся кашлем. Имеется множество сообщений о нарушениях ритма и функции сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи. Частота нарушений ритма, по данным литературы, колеблется от 0 до 90%; такой разброс объяс­няется, вероятно, различным контингентом больных, ха­рактером применяемого анестетика, различиями в опре­делении нарушения ритма (рис. 22).

Интубацию трахеи чаще всего выполняют с помощью ларингоскопа, но она может быть произведена и вслепую. Для осуществления интубации трахеи больных обычно укладывают на спину, но в некоторых ситуациях, напри­мер при компрессионном переломе позвоночника со сдавле-нием спинного мозга, она может быть выполнена в положе­нии на боку и даже на животе.

Правильное положение головы облегчает интубацию трахеи. Известны два положения головы при интубации:

классическое и «улучшенное». При классическом положе­нии головы шея резко разгибается в атланто-окципиталь-ном сочленении и затылок приводится возможно ближе к шейным позвонкам. В этом случае линия, проведенная от верхних резцов через глотку и гортань к трахее, почти полностью выпрямляется. В «улучшенном» положении по Джексону голову больного приподнимают на подушке на 10—12 см от плоскости стола, в результате чего оси горта-

среднее АД

частота сердечных сокращений

период интубации трахеи

Рис. 22. Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений при ларингоскопии и интубации трахеи

ни, глотки и полости рта сливаются в одну линию и инту­бация не вызывает затруднений.

При осмотре полости рта убеждаются в отсутствии в ней инородных предметов и рвотных масс, а затем вводят клинок ларингоскопа до задней стенки глотки и продвига­ют его в направлении голосовой щели. Прямым клинком ларингоскопа приподнимают надгортанник, обнаружива­ют голосовую щель, через которую проводят эндотрахе-альную трубку, а ларингоскоп извлекают. В последующем раздувают манжетку к трубке и выполняют тампонаду полости рта для создания герметичности при проведении искусственного дыхания.

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области редко бывают единичными; как правило, они представляют собой патологический комплекс, сте­пень выраженности которого зависит от причины и дли­тельности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествовавших операций и многих других факторов. Все анатомические изменения черепно-лицевой области тесно связаны с деформацией

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ155

костного скелета имягких тканей лицаи шеи. Чаще всеговстречаются сочетания костныхи мягкокостных измене­ний, которые тесно взаимосвязаны иприводят к ограниче­нию открывания рта илиполному его закрытию. Наруше­ние анатомических взаимоотношенийнеобходимо учиты­вать при оказаниианестезиологического пособия во времяоперации.

При интубации трахеиприменяют три основные ме­тодики: 1) назотр ax сальную,т.е. интубацию трахеи с про­ведением трубки через нос;2) оротрахеальную, классичес­кую методику с визуальнымконтролем, при которой труб­ку направляют в трахею с помощьюпрямого или изогну­того клинка ларингоскопа либовслепую; 3) интубациютрахеи через предварительносделанное отверстие в трахее(трахеостома).

Назотрахеальную интубацию применяют у 80 % сто­матологических больных, которым производят интуба­цию трахеи. Введение интубационной трубки через нос осуществляют с помощью прямой ларингоскопии, всле­пую, под контролем дыхания, с обработкой слизистой обо­лочки аппликационными анестезирующими средствами.

В недалеком прошлом убольных с полностью закры­тым ртом интубацию трахеипроизводили по проводникуили с помощью боковой рентгеноскопиишеи, при которойосновные анатомические ориентирыприходилось наблю­дать на экране рентгеновскойустановки. Наиболее эффек­тивной и наименее травматачной считаютинтубацию тра­хеи с помощью современныхволоконных эндоскопов типа«Олимпус». Эту методику интубацииприменяют уболь­ных, у которых имеются аномалииразвития, врожденныеили травматические дефекты челюстей илиокружающихмягких тканей (анкилозы височно-нижнечелюстного сус­тава, рубцовые контрактуры, микрогения и др.), препят­ствующие применению обычных методикинтубациитрахеи. В успешном осуществлениилюбой модификацииназотрахеальной интубации большое значениеимеют под­готовка интубационной трубки, выборсоответствующегоносового хода, знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей. Применениеэндоскоповпредполагает знание технических возможностейприборовс волоконной оптикой и особенностей анатомо-топографи-