АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 157

Рис 23 Транстрахеальнаяинтубация трахеи

интубацию. Тактильную интубацию по методу Кюна про­изводят следующим образом. Располагаясь справа от больного, анестезиолог вытягивает его язык. Двумя паль­цами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупывает корень языка и надгортанник. Захватывает надгортанник и отодвигает его вперед вместе с корнем языка, в результа­те чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки.

Период поддержания общейанестезии. При выпол­нении оперативного вмешательства и для поддержания общей анестезии можно использовать любой препарат, обеспечивающий адекватную защиту организма от опе­рационной агрессии, или комбинацию таких препаратов. С этой целью при комбинированном эндотрахеальном на­ркозе в качестве основного анестетика чаще всего исполь­зуют фторотан, метоксифлоран, эфир, препаратыНЛА.В период поддержания наркоза необходимо разумное управление компонентами анестезии. Применение фарма­кологически разнонаправленных средств (анальгетик

обеспечивает аналгезию, наркотик — сон во время опера­ции, миорелаксанты — расслабление мускулатуры и воз­можность управления газообменом) позволяет обеспечить комбинированное общее обезболивание.

В последние два десятилетия для поддержания анес­тезии у больных с заболеваниями челюстно-лицевой об­ласти чаще всего использовали нейролептаналгезию. При некоторых реконструктивных операциях на мягких тка­нях лица, сравнительно непродолжительных и малот-равматичных, целесообразно сохранение спонтанного дыхания. В настоящее время для поддержания анестезии широко применяют электроанестезию.

Оценку адекватности анестезии проводят на основе результатов анализа: частоты сердечных сокращений, артериального давления, газов крови, кислотно-щелочного состояния, ЭЭГ, ЭКГ. Одной из новых методик оценки адекватности наркоза является вариационная пульсо-метрия — метод математического анализа ритма сердца. С этой целью проводят также определение концентрации адреналина и норадреналина. Критериями оценки адек­ватности анестезии считают данные, полученные при ин­тегральной реографии и многоканальной электротермо­метрии.

Заключительный этап общей анестезии. Проведение этого этапа планируется задолго до окончания операции. К этому времени анестезиолог восстанавливает у больного основные показатели гомеостаза: газообмен, дыхание, кровообращение, объем циркулирующей крови (ОЦК). У больных с послеоперационным перемещением тканей в челюстно-лицевой области не всегда удается добиться адекватного дыхания сразу после окончания операции. В этих случаях экстубацию выполняют в палате интенсив­ной терапии спустя 6—8 ч., осуществляя при этом про­дленную искусственную вентиляцию легких.

После прекращения анестезии могут возникнуть рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка в трахею), ларинго и бронхоспазм. В этот период анестезиолог должен находиться рядом с больным до тех пор, пока окончательно не стабилизируется состоя­ние и больной не будет переведен в палату интенсивной терапии.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 159

Анестезия в хирургии опухолей челюстно-лицевой области

Методы обезболивания, применяемые при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области, относят­ся к наиболее сложным, а оперативные вмешательства — к наиболее тяжелым для оперируемых больных. Тяжесть их состояния определяется характером, локализацией и распространенностью опухолевого процесса в этой облас­ти, а также изменениями анатомических взаимоотноше­ний верхних дыхательных путей с последующими нару­шениями функции внешнего дыхания, газообмена, крово­обращения и метаболизма. Нередко эти нарушения усу­губляются из-за предшествующих операций, анемии, хи­миотерапии и лучевого воздействия. Все это оказывает не­гативное влияние на течение наркоза и послеоперацион­ного периода.

С точки зрения особенностей анестезиологического обеспечения операции условно можно выделить две груп­пы опухолей челюстно-лицевой области.

1. Злокачественные новообразования, как правило, имеющие строение плоскоклеточного рака или саркомы, распространяющиеся с одной анатомической области на другую. Радикальные операции, выполняемые при рас­пространенном раке полости рта, весьма трудоемки, трав-матичны, нередко после них остается выраженный косме­тический дефект. Обычно в блок удаляемых тканей входят:

значительная часть языка, ткани дна полости рта, нижняя челюсть, мягкое небо или глотка. При наличии региональ­ных метастааов удаляют подкожную жировую клетчатку на шее (операции Крайля или Ванаха).

2. Сосудистые опухоли (нейрофиброматоз, гемангио-мы). Основными задачами анестезиологического обеспече­ния при операциях, производимых по поводу этих опухо­лей, являются ликвидация дефицита ОЦК, возникающего вследствие массивной кровопотери, коррекция свертываю­щей и противосвертывающей системы, борьба с гипоксией. После удаления опухоли возникает кровотечение из распо-"юженных в опухоли артериальных и венозных сосудистых сплетений.

Особенности анестезии у больных со злокачественны­ми новообразованиями связаны с локализацией опухоли, трудностями интубации трахеи, нарушениями анатоми­ческих взаимоотношений органов полости рта, глотки, гортани, а также функций дыхания и кровообращения. К осложнениям, возникающим при эндотрахеальном нарко­зе у этих больных, следует отнести сверхсильные раздра­жения синокаротидных зон при выделении опухоли или лимфатических узлов на шее. Это приводит к резким из­менениям гемодинамики, значительному повышению артериального давления и его нестабильности в дальней­шем. Превентивная региональная блокада синокаротид-ной зоны не предотвращает колебания гемодинамики во время операции.

В период подготовки к наркозу анестезиологу необхо­димо тщательно осмотреть полость рта больного, опреде­лить степень открывания рта, проходимость носовых хо­дов и наличие в этой области новообразований, которые могут служить препятствием во время интубации трахеи.

Анестетики для наркоза выбирают в соответствии с хирургической и анестезиологической спецификой вме­шательства. В качестве основного анестетика чаще всего применяют препараты НЛА и калипсол, а из ингаляцион­ных средств предпочтение отдают фторотану и метоксиф-лорану. Вводный наркоз — один из ответственных этапов оперативного вмешательства у больных с опухолями. Трудности, возникающие при проведении вводного наркоза, определяются распространенностью опухоли, ее локали­зацией и сопутствующими заболеваниями. Если в обычной анестезиологической практике осложнения, возникаю­щие при вводном наркозе, обусловлены действием фарма­кологических препаратов, то у больных с опухолями эти осложнения усугубляются нарушением легочной венти­ляции органического генеза — локализацией опухоли в области носоглотки и корня языка, в результате чего воз­никают дополнительные препятствия для проведения принудительной вентиляции легких. Тризм жевательной мускулатуры и затрудненное открывание рта не способ­ствуют устранению возникающих нарушений, а выражен­ные дефекты лица исключают возможность создания гер­метичности системы аппарат — легкие. Это затрудняет

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ161

проведение следующего этапа — интубации трахеи. Основ­ные методические приемы интубации трахеи у больных с опухолями в челюстно-лицевой области те же, что и в об­щей анестезиологии. Чаще всего используют назотрахе-альную методику и проводят интубацию через трахеосто-му. Интубация трахеи через трахеостому позволяет не только провести трубку в трахею с минимальными ослож­нениями, но и обеспечить надежную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Именно в этот период у боль­ных происходят нарушения дыхания вследствие нараста­ющего отека, обусловленного послеоперационным смеще­нием тканей, которые препятствуют свободной проходи­мости верхних дыхательных путей.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз — основ­ной вид анестезии у больных с опухолями. При этом при­меняют традиционную схему наркоза: индукция, приме­нение мышечных релаксантов короткого и длительного действия, введение основного анестетика для поддержа­ния анестезии и экстубация по окончании операции.

Большое влияние на характер искусственной венти­ляции легких, проводимой во время наркоза, оказывают травматизации синокаротидной зоны и перевязка или ре­зекция части крупных сосудов на шее вместе с опухолью, что отражается на иннервации акта дыхания в конце опе­рации. Под влиянием рефлекторного воздействия опера­ционной травмы могут возникнуть ларинго- и бронхос-пазм, ателектазы легких, влияющие на функцию внешне­го дыхания и газообмена в послеоперационном периоде.

Период прекращения наркоза — один из ответствен­ных этапов анестезиологического обеспечения при опера­циях, производимых у данных больных. Особые труднос­ти возникают при выполнении травматичных вмеша­тельств: резекции общей сонной артерии, внутренней яремной вены, операций с одновременным удалением ор­ганов полости рта, нижней челюсти, значительных объ­емов клетчатки вместе с лимфатическими образованиями шеи. Отсутствие костной дуги нижней челюсти, к которой прикрепляются мышцы языка, служит причиной смеще­ния органов полости рта и глотки, сопровождающегося значительным отеком и гиповентиляцией. Отек тканей обусловлен нарушением венозного и лимфатического от-

Особенности анестезии у больных со злокачественны­ми новообразованиями связаны с локализацией опухоли, трудностями интубации трахеи, нарушениями анатоми­ческих взаимоотношений органов полости рта, глотки, гортани, а также функций дыхания и кровообращения. К осложнениям, возникающим при эндотрахеальном нарко­зе у этих больных, следует отнести сверхсильные раздра­жения синокаротидных зон при выделении опухоли или лимфатических узлов на шее. Это приводит к резким из­менениям гемодинамики, значительному повышению артериального давления и его нестабильности в дальней­шем. Превентивная региональная блокада синокаротид-ной зоны не предотвращает колебания гемодинамики во время операции.

В период подготовки к наркозу анестезиологу необхо­димо тщательно осмотреть полость рта больного, опреде­лить степень открывания рта, проходимость носовых хо­дов и наличие в этой области новообразований, которые могут служить препятствием во время интубации трахеи.

Анестетики для наркоза выбирают в соответствии с хирургической и анестезиологической спецификой вме­шательства. В качестве основного анестетика чаще всего применяют препараты НЛА и калипсол, а из ингаляцион­ных средств предпочтение отдают фторотану и метоксиф-лорану. Вводный наркоз — один из ответственных этапов оперативного вмешательства у больных с опухолями. Трудности, возникающие при проведении вводного наркоза, определяются распространенностью опухоли, ее локали­зацией и сопутствующими заболеваниями. Если в обычной анестезиологической практике осложнения, возникаю­щие при вводном наркозе, обусловлены действием фарма­кологических препаратов, то у больных с опухолями эти осложнения усугубляются нарушением легочной венти­ляции органического генеза — локализацией опухоли в области носоглотки и корня языка, в результате чего воз­никают дополнительные препятствия для проведения принудительной вентиляции легких. Тризм жевательной мускулатуры и затрудненное открывание рта не способ­ствуют устранению возникающих нарушений, а выражен­ные дефекты лица исключают возможность создания гер­метичности системы аппарат — легкие. Это затрудняет

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ161

проведение следующего этапа — интубации трахеи. Основ­ные методические приемы интубации трахеи у больных с опухолями в челюстно-лицевой области те же, что и в об­щей анестезиологии. Чаще всего используют назотрахе-альную методику и проводят интубацию через трахеосто-му. Интубация трахеи через трахеостому позволяет не только провести трубку в трахею с минимальными ослож­нениями, но и обеспечить надежную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Именно в этот период у боль­ных происходят нарушения дыхания вследствие нараста­ющего отека, обусловленного послеоперационным смеще­нием тканей, которые препятствуют свободной проходи­мости верхних дыхательных путей.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз — основ­ной вид анестезии у больных с опухолями. При этом при­меняют традиционную схему наркоза: индукция, приме­нение мышечных релаксантов короткого и длительного действия, введение основного анестетика для поддержа­ния анестезии и экстубация по окончании операции.

Большое влияние на характер искусственной венти­ляции легких, проводимой во время наркоза, оказывают травматизации син о к ар от ид ной зоны и перевязка или ре­зекция части крупных сосудов на шее вместе с опухолью, что отражается на иннервации акта дыхания в конце опе­рации. Под влиянием рефлекторного воздействия опера­ционной травмы могут возникнуть ларинго- и бронхос-пазм, ателектазы легких, влияющие на функцию внешне­го дыхания и газообмена в послеоперационном периоде.

Период прекращения наркоза — один из ответствен­ных этапов анестезиологического обеспечения при опера­циях, производимых у данных больных. Особые труднос­ти возникают при выполнении травматичных вмеша­тельств: резекции общей сонной артерии, внутренней яремной вены, операций с одновременным удалением ор­ганов полости рта, нижней челюсти, значительных объ­емов клетчатки вместе с лимфатическими образованиями шеи. Отсутствие костной дуги нижней челюсти, к которой прикрепляются мышцы языка, служит причиной смеще­ния органов полости рта и глотки, сопровождающегося значительным отеком и гиповентиляиией. Отек тканей обусловлен нарушением венозного и лимфатического от-

6 Заг 52

тока вследствие пересечения сосудистых магистралей во время операции. Перевод больного после операции в пала­ту интенсивного наблюдения проводит анестезиолог, ко­торый информирует палатного врача об особенностях те­чения наркоза и предупреждает о возможных осложнени­ях в послеоперационном периоде.

Общая анестезия у больных с сосудистыми образова­ниями лица и нейрофиброматозом, наряду с общеанесте­зиологическими проблемами, характерными для пациен­тов со злокачественными новообразованиями, имеет при­сущие только ей особенности. Так, у больных с сосудистыми новообразованиями во время проведения вводного наркоза и повышения мышечного тонуса в момент возбуждения происходит закрытие просвета верхних дыхательных путей вследствие переполнения кровью полостей гемангиомы или нейрофибромы. Масочная вентиляция легких при этом затруднена или невозможна. Интубацию трахеи под кон­тролем прямой ларингоскопии также невозможно осущес­твить вследствие закрытия просвета глотки «вспучив­шейся» сосудистой опухолью. Если полость рта, глотки и начальных отделов трахеи свободна от новообразований, то интубацию трахеи выполняют на фоне продленного ап-ноэ с обязательной подачей кислорода под давлением че­рез катетер, подведенный ко входу в гортань. Методику интубации трахеи выбирают в зависимости от локализа­ции опухоли и характера предстоящего оперативного вме­шательства. Анестезию проводят на фоне аппаратной ИВЛ и миоплегии мышечными релаксантами.

Во время комбинированного эндотрахеального нарко­за одной из задач анестезиолога является управление сис­темой кровообращения. Комбинированное применение фармакологических средств и разумное их сочетание обес­печивают стабильную гемо динамику в процессе операции. У больных с «сосудистыми» новообразованиями развитие гиповолемического состояния зависит от двух факторов:

состояния функции коры надпочечников и величины опе­рационной кровопотери (Конобевцев О.Ф., 1975). Как пра­вило, при удалении новообразований лица и шеи операци­онная кровопотеря превышает 20 % от ОЦК, в связи с чем необходимо ее возмещение, которое желательно начинать до выполнения основного этапа операции с целью созда-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ163

ния резерва циркулирующей крови. Наиболее действен­ным фактором снижения операционной кровопотери при удалении «сосудистых» опухолей является искусственная гипотония с помощью арфонада, позволяющая умень­шить объем кровопотери почти на 50 % и обеспечить бла­гоприятные условия для работы хирурга. Однако воспол­нение кровопотери не предотвращает развитие у больных с сосудистыми новообразованиями в послеоперационном периоде явлений гипопротеинемической гиповолемии и анемии, приводящих к нарушению газообмена и метабо­лическому ацидозу.

Считается установленным тот факт, что в основе сер­дечно-сосудистых нарушений, сопровождающихся стой­кой артериальной гипотензией у больных с нейрофибро­матозом челюстно-лицевой области (Конобевцев О.Ф., 1975), лежат процессы адренокортикальной недостаточ­ности. В развитии острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности после наркоза основную роль играют глюкокортико-идная недостаточность и снижение внутрисосудистого объема крови. Эти же процессы приводят к резкому нару­шению физиологического равновесия в системе гемостаза. Взаимосвязь этих нарушений в ходе операции и кровопоте­ря обусловливают развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Изложенное выше свидетельствует о том, что анесте­зиологическая бригада сталкивается с определенными трудностями при оказании анестезиологического пособия больным с онкологическими заболеваниями в челюстно-лицевой области.

Для больных с «сосудистыми» новообразованиями характерны глюкокортикоидная недостаточность надпо­чечников, гипокоагуляция и кровоточивость сосудистого новообразования при его оперативном удалении. Значи­тельная кровопотеря способствует развитию нарушений жизненно важных функций организма. При проведении наркоза анестезиолог должен контролировать возможные нарушения свертывания крови, предупредить возникно­вение ДВС-синдрома, а основные мероприятия должны быть направлены на уменьшение операционной кровопо­тери. С этой целью используют методику управляемой ги­потонии (пентамин, арфонад), введение ингибиторов фиб-

6*

ринолиза (аминокапроновой кислоты), фибриноген, кровь (KakkarV.etaL, 1988).

У наблюдавшихся нами больных со злокачественны­ми новообразованиями операционная анемия и гиповоле-мия протекали с явлениями патологического депонирова­ния, уменьшения плазменного и глобулярного ОЦК, нару­шения иннервации тканей в операционной ране и вокруг нее, развития отека и различных вариантов нарушения дыхания. Риск развития декомпенсации внешнего дыха­ния, г&зообмена и ухудшения вентиляции был выше в группе больных, у которых удалили опухоли в области верхних дыхательных путей.

В послеоперационном периоде у всех больных наблю­дались катаболический характер обмена, обусловленный потерями белка, снижением массы тела и отрицательным балансом азота в организме, а также снижение энергети­ческих показателей, усиление липолиза и гликогенолиза с истощением жировых и углеводных резервов организма.