Мы приведем следующее нашеисследование по изучениюэтогофеномена в стоматологическойклинике.
Целью нашей работы была оценка адекватности комбинированной электроанестезии у больных с врожденными дефектами твердого и мягкого неба, посттравматическими деформациями мягких тканей лица. У 30 пациентов в возрасте 17—25 лет на операционном столе без предварительной премедикации начинали центральную электростимуляцию аппаратом «Ленар» с лобно-сосцевидньгм расположением электродов. Параметры электрического тока:
частота1000 Гц, сила тока1,0—1,5 мА,длительность импульсов0,2 мс.
Через 15—20 мин. проводили индукциюи анестезиюпо следующей схеме: седуксен0,15 мг/кг,дроперидол 0,1 мг/кг, тубокурарин 3—5 мг,фентанил 2—3 мг/кг, миорелаксин 2 мг/кг.
Интубировали трахею и начинали ИВЛ смесью закиси азота и кислорода (2:1) в условиях миоплегии тубокура-рином или ардуаном. Электростимуляционное воздействие в период поддержания анестезии проводили с частотой 1300—1500 Гц, силой тока 2,5 мА, длительностью импульсов 0,2 мс. Наркотические анальгетики на этом этапе анестезии не применяли. При наблюдаемой тенденции к гипертензии вводили дроперидол в дозах 2,5—5 мг. Воздействие электрическим током прекращали за 2—3 мин. до окончания операции. Выход из анестезии был гладким, быстрым и сопровождался ранним восстановлением глоточного и кашлевого рефлекса. Рвоты в послеоперационном периоде не отмечалось.
Для оценки адекватности анестезии использовали один из методов математического анализа ритма сердца — вариационную пульсометрию. При анализе 100 кардиоин-тервалов вычисляли следующие показатели: моду (Мо) — наиболее часто встречающийся диапазон кардиоинтерва-лов в исследуемом массиве, вариационный размах (X) интервал между минимальным и максимальным значением кардиоинтервалов, амплитуду моды (AM о) — процентное содержание Мо в исследуемом массиве, индекс напряжения (ИН) регуляторных систем — интегральный показатель вариационной пульсометрии.
Глава 2 |
Таблица 6.
Параметры ритма сердца (M±m)
Этап исследования | Мо, с | Х.с | АМо% | ИН |
Исходные данные | 0,69±0,04 | 0,18±0,03 | 55±8 | 488±10,5 |
Разрез кожи | 0.7~\±0,ОЭ | 0,09±0,ОГ | 73±6 | 567±98 |
Середина операции | 0,79±0,05 | 0,12±0,02 | 67±7 | 510±100 |
Окончание операции | 0,82±0,05 | 0,15±0,03 | 55±7 | 334±99 |
Примечание: * различие с исходным показателем достоверно (р<0,05).
Состояние центральной гемодинамики изучали методом интегральной реографии тела. Измеряли ударный объем (УО) и вычисляли относительные показатели: ударный и сердечный индексы (УИ, СИ), удельное периферическое сопротивление (УПС) и индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ). Артериальное давление (АД) определяли методом Короткова. Среднее АД вычисляли по формуле:
АД(ср)=ДД+1/ЗПД, где ДД и ПД — диастолическое и пульсовое давление.
Перед началом электроимпульсного воздействия параметры ритма сердца свидетельствовали об усилении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) по сравнению с исходным периодом (см. таблицу). Симпатикотония обусловлена психоэмоциональным напряжением в связи с ожиданием операции и отсутствием премедикации. На последующих этапах исследования Мо, АМо и ИН существенно не изменялись по сравнению с исходными данными. Х в момент разреза заметно снижался, стабилизируясь в дальнейшем на исходном уровне. Снижение Х является следствием усиления тонуса симпатического отдела ВНС и, вероятно, объясняется недостаточно выраженным защитным эффектом анестезии в момент начала операции. Воздействие электрического тока на головной мозг может сопровождаться стимуляцией структур лимбико-таламической области с расположенными там высшими вегетативными центрами, что приво-
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА145
дит к повышению активности ВНС и прежде всего его симпатического отдела.
Гемодинамические данные, представленные в таблице, свидетельствуют, что ни один из показателей кровообращения достоверно не изменялся по сравнению с исходным периодом. УИ, СИ и УПС находились в пределах границ физиологической нормы и отражали нормодинами-ческий тип функционирования сердечно-сосудистой системы, что характерно для адекватной анестезиологической защиты.
Для клинической работы используют в основном генераторы импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока.
Использование многоимпульсных токов обусловлено особенностью'электроанестезии, заключающейся в том, что токи наркотических параметров в «чистом» виде при вводной анестезии вызывают болезненность под электродами. Поэтому с целью преодоления этого негативного фактора предложены различные варианты формы тока, формы импульсов с различной длительностью. С увеличением частоты уменьшается болезненность, но и снижается наркотический эффект анестезии. С увеличением частоты свыше 25 кГц возникает «скин-эффект», при котором ток «растекается» по поверхности кожи и не дает обезболивающего действия. В связи с преодолением болезненности, которая возникает при наркотизирующих значениях тока в месте наложения электродов, применяют медикаментозные средства с целью углубления анестезии.
Таким образом, из всех существующих методик электроанестезии мы отдавали предпочтение комбинированной электроанестезии, при которой основной анестетик заменен воздействием на головной мозг электрического тока, но при этом сохранены все атрибуты наркоза: миоре-лаксанты, ИВЛ и др.
Для проведения электроанестезии в клинической стоматологии целесообразно использовать различные модификации тока, который подают через «Ленар», «Скат-202», Электронаркон, ЭС-4Т, НИЭП-1.
Схема такой анестезии выглядит следующим образом: анестезию начинали с плавного увеличения наркоти-
Глава 2 |
ческих параметров, в соответствии с применяемой формой тока. Это позволяет достичь хирургической стадии электроанестезии, на фоне которой начинают операцию. Клиническая картина хирургической стадии электроанестезии имеет свои особенности и зависит от фармакологических препаратов, которые используют как вспомогательные средства наркоза, глубины медикаментозного наркоза и скорости увеличения силы тока. Эта стадия наркоза характеризуется отсутствием сознания, фибриллярными подергиваниями мышц, умеренным расширением зрачков, стимуляцией системы кровообращения с увеличением АД и частоты сердечных сокращений.
Адаптация больных к току наступает через 20—30 мин. от первоначальных параметров, с последующим увеличением дозировки тока, которые обычно сопровождаются резкими гемодинамическими сдвигами. В этот период анестезиолог принимает меры для рационального потенцирования действия тока фармакологическими препаратами: используют субнаркотические дозы оксибутирата натрия, седуксена, барбитуратов, особенно в наиболее травматические периоды операции. Целесообразна комбинация тока с противосудорожными средствами, которые снимают активацию лимбических структур во время анестезии.
Под влиянием электрического тока активируются центральные механизмы судорог. В этом случае на ЭЭГ при воздействии тока на мозг обнаруживается эпилепти-форменная активность, которая по мере усиления тока может стать генерализованной, препятствуя развитию наркотического состояния. На ЭЭГ регистрируется электрическая активность: высокоамплитудная, «судорожная», высокоамплитудная дельта или тета активность, низкоамплитудная — бета или смешанная. Регистрация подобной активности на ЭЭГ является сигналом для внутривенного введения противосудорожных препаратов (седуксен, мефедол, мидокалм). Затем силу тока уменьшают на 10—20 мА и начинают операцию. При появлении признаков недостаточности анестезии или избыточных вегетативных реакций дозы противосудорожных и нейролеп-тических средств (дроперидол 0,1 мг/кг) вводят повторно,
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 147
но в половинной дозировке. Сочетание тока небольших параметров и мидокалма приводит к устранению судорожной активности и вызывает глубокую и длительную депрессию корковой ритмики с появлением медленной дельта и тета активности, при этом расход релаксантов сокращается в 2—3 раза (Сачков В.И., 1982).
Одной из применяемых методик электроанестезии является аналгезия без наркотических средств, которую обычно начинают после стандартной премедикации и определения чувствительности больного к току — «порог ощущений», что выражается в покалывании, «бегании мурашек». Наркотизирующий ток подбирают после введения в наркоз седуксена в дозе 0,3—0,5 мг/кг, дроперидо-лом 0,07—0,14 мг/кг и увеличением силы тока от «порога ощущения» до «наркотизирующего тока», что примерно в 3—4 раза выше первоначального уровня. Основной критерий подбора — состояние системы кровообращения, колебания АД и пульса. При повышении АД в ответ на увеличение силы тока рекомендуется снизить силу тока на 5—7 мА. Атарактические средства вводятся внутривенно, фракци-онно, прекращая введение за 20—30 мин. до окончания операции. При необходимости можно провести интубацию трахеи, а тотальное расслабление мышц обеспечивается релаксантами обоих типов. Пробуждение наступает быстро, через 10—15 мин. после выключения электрического тока.
Противопоказанием к электроанестезии служат: гипертоническая болезнь II—III стадии, черепно-мозговая травма.
Из сказанного следует отметить, что слабое электровоздействие не способно самостоятельно обеспечить адекватное для хирургического вмешательства обезболивание в связи с низкой анальгетической активностью тока, который находит широкое применение в различных вариантах многокомпонентной общей анестезии, потенцируя действие наркотических и других нейротропных средств. Используя субнаркотические параметры тока в сочетании с противосудорожными средствами, можно достичь более сильного потенцирования, но не настолько значительного, чтобы рассчитывать на формирование аналге-
Глава 2 |
зии как компонента общей анестезии (Грицук С.Ф., Эп-штейнС.Л., 1989).
Считается доказанным, что электровоздействие участвует в обеспечении нейрогуморальной регуляции органного кровотока и связанных с ним функций почек, печени и других органов.
Таким образом, отмеченная нейровегетативная и ге-модинамическая стабильность во время оперативных вмешательств в полости рта и на мягких тканях лица, проводимых в условиях комбинированной электроанестезии, позволяют считать данный вид общей анестезии адекватным операционной травме. Важным достоинством электроанестезии в хирургии лица и челюстей следует считать раннее пробуждение, быстрое восстановление спонтанного дыхания и защитных гортаноглоточных рефлексов, отсутствие рвоты в постнаркозном периоде.
Дата добавления: 2015-07-24; просмотров: 956;