Нейролептаналгезия

Комбинация препаратов, получившая название нейро-лептаналгезии (НЛА), впервые стала известна в конце 50-х годов. Основные теоретические предпосылки НЛА были заложены французскими и бельгийскими учеными — Л.Лабори, де Кастро, Янсеном, которые обосновали необ­ходимость нейровегетативной защиты организма во время хирургического вмешательства. С тех пор метод нейролеп-таналгезии стали применять во многих странах Европы и Америки, а в 1967 г. в Москве был проведен международ­ный симпозиум, посвященный НЛА.

В 1958 г. Янсен предложил оригинальный анальге-тик и нейролептик со сравнительно кратковременным, но в то же время сильным фармакологическим действием -Это позволило комбинировать нейролептик и анальгетик, создавая селективное воспроизведение основных компо-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИИ НАРКОЗА 107

нентов анестезии. Указанные препараты, избирательно действуя на таламус, гипоталамус, ретикулярную форма­цию, вызывают состояние полной психической индиффе­рентности, подавление моторной активности и аналгезию без наркотического сна.

Наиболее часто применяемыми для НЛА препарата­ми являются дегидробензперидол (дроперидол) и фента-нил. Сочетание этих препаратов в одном растворе получи­ло коммерческое название «таламонал* (в 1 мл таламона-яа содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила).

Следует отметить, что термин«Нейролептаналгезия»,предложенный де Кастро и Мундельер,как термин «ата-ралгезия», введенный Ди Галер, всущности обозначаютодно и то же понятие. Разница лишь втом, что атаралге-зия — понятие более емкое,характеризующее главнымобразом психическое состояние больного подвоздействи­ем различных психотропных средств.Термин же «Нейро­лептаналгезия» характеризует болеепрактическую сторо­ну методики, четко определяя,с помощью каких средствдостигается это состояние атараксиии аналгезии (Буня-тянА.А., 1983).

Под термином «Нейролептаналгезия» понимается ме­тод общей анестезии, при котором с помощью фармаколо­гических средств, нейролептика и анальгетика, достига­ется состояние нейролепсии и центральной аналгезии с возможностью дифференцированного управления ими, дополняя небольшими дозами наркотических средств, обеспечивающ.их выключение сознания и адекватную за­щиту организма от операционной травмы. Нейролепсия — специфический медикаментозный синдром, характери­зующийся подавлением активного поведения, полным двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при со­хранении сознания и в сочетании с частичной блокадой периферических адре но реактивных систем (Кузин М.И. и др., 1976).

Сущдость аналгезии определяетсяневосприимчи­востью к болевым импульсам,возникающим в результатеих блокады на любом участкеафферентного пути, а приНЛА блокада импульсов происходитв области таламуса иретикулярной формации.

В челюстно-лицевой клинике применяют комбиниро­ванную НЛА на всех этапах общей анестезии. НЛА эффек­тивна и как средство премедикации. После применения НЛА пациенты обычно остаются безразличными к со­бственному состоянию. У них снижается психоэмоцио­нальная активность и реакция центральной нервной сис­темы на внешнее воздействие раздражителей. У 2 % боль­ных отмечаются симптомы дислепсии, т.е. развивается внутреннее беспокойство, тревога, раздражительность, нежелание общаться (Осипова Н.А., 1988).

После премедикации с препаратами НЛА клиничес­кая картина у пациентов характеризуется нарастающей «минерализацией», т.е. неподвижностью, безучастностью к тому, что с ними происходит. Зрачки обычно точечные, роговичный рефлекс сохранен, АД несколько снижено, пульс в пределах нормы, дыхание значительно урежается — до 10—15 циклов в минуту, но поддается словесной кор­рекции. При НЛА наблюдается повышенная мышечная ригидность. Повторными дозами фентанила и дроперидо-ла достигается нейролептнаркоз, проявляющийся пол­ным выключением сознания, снижением корнеального и конъюнктивального рефлексов, апноэ, которое требует применения искусственной вентиляции легких. По мате­риалам некоторых исследователей, а также собственным данным, во время операции в условиях НЛА происходит умеренная стимуляция кровообращения, функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, не вы­ходящая за рамки физиологических границ. Вместе с тем выявлены адренергические реакции кровообращения в со­четании с выбросом избыточных катехоламинов, а увели­чение дозы фентанила при этом не приводит к стабилиза­ции анестезии. В целом наркотический эффект фентанила в большинстве случаев обеспечивает защиту от ноцицеп-тивной импульсации. Однако наряду с этим вявлены ин­дивидуальные различия в анальгетической эффективнос­ти у разных пациентов. В связи с этим целесообразно под­ключение средств общей анестезии, повышающих эффек­тивность НЛА. Для этих целей применяют седуксен, фе-назепам, рогипнол и наркотические вещества — кетамин, дипидолор и др.

При НЛА, применяемой у лиц с измененным эмоцио­нальным фоном (страх, депрессия, опасения за свою

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА109

жизнь), анальгетический эффект фентанила снижается. Задачей анестезиолога является предотвращение предопе­рационного психоэмоционального стресса, а в случае не­эффективности примененного анальгетика (у 10 % людей фентанил малоэффективен) следует применять другие наркотические средства, например, кетамин.

Передозировка НЛА, преимущественно за счет фен­танила, характеризуется глубоким психомоторным тор­можением вплоть до полного отсутствия сознания в соче­тании с депрессией дыхания. В этих условиях специфи­ческие антагонисты фентанила (налоксон, налорфин) вы­тесняют наркотический анальгетик из опиатных рецепто­ров и тем самым устраняют его отрицательное действие. Подавляя отрицательное влияние фентанила и ликвиди­руя центральную депрессию у оперированных больных, антагонисты устраняют и состояние аналгезии, что может привести к чрезмерной активации сердечно-сосудистой системы. Синтез антагонистов с селективным действием, избирательно устраняющ.им депрессию, считается делом завтрашнего дня.

Потенциальным источником осложнений НЛА явля­ется побочное действие дроперидола и фентанила, основ­ные проявления которого: дыхательная депрессия, мы­шечная ригидность и повышение тонуса блуждающего не­рва — брадикардия, артериальная гипотензия, бронхо-констрикция. Отрицательное действие дроперидола чаще выражается в виде экстрапирамидных дискинезий, нейро-дислептических явлений и артериальной гипотензии.

Атаралгезия в амбулаторной стоматологи и

Стоматологическая агрессия по законамстресса иадаптации, сформулированным Г.Селье, приводит к раз­витию в организме сложных адаптационныхсдвигов го-меостаза. Анестезия как средство защиты от стрессаможет

осуществляться, с одной стороны, за счет специфической способности прерывания или ослабления повреждающе­го потока на пути к ЦНС (специфическая аналгезия), с Другой — за счет активации антиноцицептивных сис­тем физическими или фармакологическими средствами

либо потенцирования эффектов этой системы (Вальд-манА.В., 1980).

Усиление адаптивной роли гомеостатических меха­низмов является важным фактором антиноцицептивного действия нейротропных средств (траквилизатор) и анальгетиков. Обеспечение безопасности пациента в ус­ловиях действия стрессового агента — основная задача анестезиолога.

Сочетание анальгетика и психотропного средства — основа атаралгезических методик, действие которых не­редко пролонгируется введением гипнотических препара­тов и релаксантов для целей общей анестезии.

Стрессовые реакции без соответствующей коррекции могут выходить за пределы допустимого, сопровождаясь неадекватным выбросом в кровь катехоламинов (адрена­лин, норадреналин) в несбалансированных количествах, что отражается на системах организма, прежде всего на кровообращении.

Поиск средств и методик избирательного воздействия на афферентные системы, активность которых возрастает при амбулаторном стрессе, стимулирует разработку новых препаратов для атаралгезии.

Сложилось мнение, что применение нейролептика с анальгетиком является прогрессивным направлением. Официальное признание эта концепция получила, когда в 1958 г. Du Caillard и др. предложили на обществе анесте­зиологов и реаниматологов Франции термин атаралгезия (ataraxi — отсутствие души), обозначив им то психическое состояние больного, которое возникает под влиянием транквилизатора и анальгетика. По существу термин ата­ралгезия, есть обозначение методик общей анестезии, ос­нованный на сочетании наркотического анальгетика и транквилизатора, чаще из группы препаратов бензодиазе-пинового ряда. Существующие классификации (Авруц-кий Г.Я., 1964) разграничивают понятия транквилизатор и нейролептик. Нейролептики, их иногда называют «большими транквилизаторами» (галоперидол, дегидро-бензперидол), оказывают свое действие через ствол мозга, ослабляют психическую напряженность, устраняют бред и галлюцинации, вызывают состояние покоя и вегетатив­ной стабилизации.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА111

Механизм действия малых транквилизаторов бензо-диазепинового ряда (седуксен и его аналогии) связан с тор­можением эмоционального и вегетативного центра мозга — лимбической системы, т.е., другими словами, мы наблю­даем развитие состояния фармакологической лоботомии, характеризующейся ослаблением эмоционального напря­жения, тревоги, страха, вегетативных дисфункций. Четко границы между представителями этих двух групп нет, т.к. химическая структура и дозы могут оказаться переходными между обеими группами (Темков И., Ки­ров А., 1971).

Разнонаправленные средства атаралгезии во многом взаимосвязаны между собой и в той или иной степени до­полняют друг друга. Принцип многокомпонентности и сбалансированное фармакологическое воспроизведение каждого из них является отличительной чертой атаралге­зии и позволяет индивидуализировать тактику применения анестезиологических средств в зависимости от характера стоматологического вмешательства. Психоэмоциональный дискомфорт и болевой фактор, связанный с выполнением стоматологических вмешательств, вынуждает больных избегать или отказываться от своевременной стоматологи­ческой помощи.

Эта методика в условиях амбулаторного приема в процессе лечения зубов должна учитывать применение основных факторов обезболивания, динамически меняться и индивидуализироваться:

— анксиолия, т.е. купирование страха;

— аналгезия;

— гипноз (сон);

— вегетативная блокада;

— торможение психического восприятия и нейроэн-докринной регуляции;

— релаксация жевательной мускулатуры. Такая схема предопределена необходимостью осу­ществления неприятных, часто весьма болезненных ле­чебных стоматологических вмешательств.

Фармакологическая характеристика препаратов для атаралгезии касается в основном двух групп: нейролепти-ков и анальгетиков, т.е. средств, предназначенных для ам­булаторного применения.

Для анализа препаратов в комплексной фармаколо­гической защите пациента «от самого себя» мы разделим их условно на атарактики и анальгетики.

Атарактики (седативные средства). Одним из самых распространенных и безопасных препаратов из этой группы является седуксен (диазепам, сибазон). В анестези­ологии и интенсивной терапии он находит применение в весьма широком диапазоне, используясь в лечебных и профилактических целях при разнообразных методах лечения больных. Для оценки терапевтической эффектив­ности седуксена и его аналогов применяются разнооб­разные методики (реакция систем кровообращения и дыхания, сенсометрия, ЭЭГ, одонтодиагностика, кожно-гальваническая реакция (КГР).

Форма выпуска: таблетки по 5 мг, ампулы по 2 мл 0,5 % раствора (5 мг в 1 мл). Седуксен показан для случаев повышенной психоэмоциональной возбудимости, наруше­ний сна, страхом перед предстоящим стоматологическим приемом, в связи с вегетативными реакциями (сердцебие­ние, потливость, мышечная дрожь и др.).

За 30 мин. до стоматологического вмешательства боль­ные получали 10—15 мг седуксена и атропин (0,01 мг/кг). Непосредственно перед вмешательством пациенты нахо­дились в дремотном состоянии или бодрствовали, но были спокойны и не проявляли эмоционально-вегетативных реакций. Показатели пульса и АД существенно не отлича­лись от исходных. На ЭЭГ отмечалось уменьшение выра­женности СС-ритма. Седативный эффект премедикации седуксеном был достаточен и сопровождался снижением реакции ЭЭГ, увеличением порога боли. Комбинация се­дуксена с анальгетиком (фортрал, дипидолор) практичес­ки не меняла картину психоэмоционального торможе­ния, и объективные физиологические методы оценки подтверждали факт выраженной седатации одним тран­квилизатором. Это служило основанием для исключения анальгетика из схемы предварительной премедикации. Анальгетическое действие транквилизатора является по существу неспецифическим подавлением восприятия боли (В.В. Вальдман, 1973) и свидетельствует о сниже­нии субъективного болевого ощущения под действием седуксена.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА113

Самостоятельными препаратами премедикации, как средством защиты от предоперационного эмоционального стресса, являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназепам, рогипнол), оказывающие седативное, противосудорожное, миорелаксирующее и анксиолити-ческое действие. Отмечено, что анксиолитическое (снима­ющее страх) действие наступает при очень низких концен­трациях транквилизатора в плазме крови, когда еще нет выраженного клинического седативного действия.

Воздействуя на различные зоны рецепторного ком­плекса, эти препараты обладают индивидуальными свой­ствами. Так, рогипнол помимо анксиолитического дейст­вия обладает хорошим снотворным. При увеличении дозы препарата сон наступает очень быстро. У некоторых боль­ных засыпание наступает в течение нескольких секунд.

В качестве премедикации перед продолжительны­ми вмешательствами, вместо седуксена (или вместе с ним), применяют дроперидол, назначаемый однократно за 40 мин. до операции в дозе 0,05 мг/кг массы. Главные преимущества дроперидола заключаются в вегетативной стабилизации, антиаритмическом и атропиноподобном действии, что приобретает особое значение при наличии противопоказаний к атропину. Комбинация транквилиза­тора и нейролептика эффективна, безопасна и создает бла­гоприятные условия для течения анестезии в целом (Оси-пова Н.А., 1988). Если в премедикации акцент делается на достижение седативного эффекта, то при поддержании анестезии превалируют анальгетики, создающие условия для благоприятного течения операции. Анальгетики яв­ляются основным средством профилактики выраженной реакции на боль. В свою очередь нейролептики и транкви­лизаторы потенцируют действие анальгетика, обеспечивая сложную гамму элементов защиты пациента от стоматоло­гического стресса. В условиях действия этих препаратов отмечается нейровегетативная защита, снимается цереб­ральный и периферический сосудистый спазм, закрыва­ются артерио-венозные шунты. Действие патогенетичес­ких звеньев взаимосвязано и дополняется друг другом.

Аналгетики. При определенных успехах в разра­ботке способов и средств обезболивания, применимых для общехирургической практики, выбор методик и анальге-

тиков для амбулаторной стоматологии ограничен. В силу ряда причин значительная часть стоматологических вме­шательств выполняется под местной инъекционной анес­тезией или вообще без какого-либо обезболивания. В свя­зи с этим необходимость в изыскании препаратов, допол­няющих и усиливающих действие местных анестетиков, является настоятельной необходимостью.

Среди старых, традиционно применяемых болеутоля­ющих средств, ведущие позиции занимает морфин, состоя­щий из 10 % неочищенного экстракта белого опийного ма­ка, положивший начало синтезу многих анальгетиков. Опийный мак Papaver sanniferum был мало пригоден для этих целей. Впервые выделенный в 1805 г. Фридериком Сертурнером, помощником аптекаря в Падеборне, препа­рат был им назван «морфий» в честь Морфея, греческого бо­га сна. В чистом виде морфин был получен и стал приме­няться в результате работ Виллиама Грегории в 1933 году. Являясь мощным анальгетиком, этот препарат обладает и большим количеством недостатков, главным из которых является угнетение дыхания и лекарственная зависимость.

Фортрал (пентазацин, л ексир). Синтетический анальгетик из группы бензоморфина, который был полу­чен Архером В. в 1964 г., и выделяется среди других на­ркотических анальгетиков своими особенностями. Будучи эффективным болеутоляющим средством, фортрал прак­тически лишен такого серьезного побочного действия, как способность вызывать привыкание, обладает минималь­ным, по сравнению с другими производными морфина, дыхательно-депрессорным действием. Кроме того, форт­рал является частичным антагонистом наркотических анальгетиков. Указанные качества препарата, не влияю­щие на дыхание, позволили использовать его для анесте­зии с минимальными ограничениями, в сочетании с мест­ной анестезией и сделали контроль за состоянием атарал-гезии более полным.

Фортрал в дозе 50—75 мг назначался пациентам пе-рорально за 40—60 мин. до начала активного стоматоло­гического вмешательства. Лечение зубов, в том числе и манипуляции на пульпе зуба, проводилось без примене­ния местной анестезии. Внутривенно фортрал вводили медленно в дозе 30—60 мг, разведенный в 5 мл физиологи-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА115

ческого раствора вместе с седуксеном за 5 мин. до начала работы врача-стоматолога.

Для определения глубины и качества атаралгезии фортралом использовали следующие методики оценки:

клинико-субъективная оценка по поведенческим реакци­ям и опросу, кожно-гальваническая реакция по Форе (КГР), реакция на дозированное термораздражение, внеш­нее дыхание, РСО альвеолярного воздуха, РВО.

Фортрал по характеру своего действия на дыхание сходен с другими анальгетиками, но степень вызываемой им депрессии невелика, в отличие от налоксона и налор-фина (антагонисты морфия), фортрал, уменьшая цен­тральную депрессию дыхания, сохраняет аналгезию, что имеет большое практическое значение. Применение ата­ралгезии в сочетании с местной анестезией обеспечивает торможение психоэмоциональной активности и создает достаточную амнезию.

Трамал (трамадол). Один из новейших анальгети­ков трамадол гидрохлорид был открыт в 1978 г. Фликом в лаборатории фирмы «Grunenthal» (ФРГ). Это сильный анальгетик из группы опиантагонистов, представляет со­бой белый кристаллический порошок, горького вкуса, без запаха. Молекулярная масса 299,8; точка плавления при температуре 182 °С. В европейских странах трамадол гид­рохлорид был рекомендован для терапии стенокардии, снятия болевого синдрома у больных злокачественными новообразованиями, для купирования послеоперацион­ных болей (Fechner E., RacenbergA., 1985).

Для стоматологических целей мы изучали трамал как компонент сбалансированной атаралгезии в двух группах больных:

— амбулаторные стоматологические больные, полу­чившие трамал для обезболивания при удалении и лече­нии зубов;

— больные, поступившие в стационар для оказания ургентной помощи (травма, переломы челюстей, острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области). Применение трамала в этой группе обусловлено предопе­рационным и послеоперационным болевым синдромом.

Эффективность терапии трамалом мы оценивали на основании данных центральной и периферической гемо-

динамики, показателях дыхания и газообмена, по измене­нию порога боли при электрическом раздражении пульпы зуба, анальгетической оценке врача и пациента (трех­балльная система), степени седатации, оценке психологи­ческого статуса.

Исследования показали, что применение трамала клинически уменьшает болевой синдром, снимает психоэ­моциональное напряжение у больных. Порог боли при воздействии на пульпу зуба повышался в 1,5 — 2 раза. В качестве премедикации у больных применяли атропин 0,015 — 0,02 мг/кг и седуксен 5 — 10 мг. В последующем мы отказались от применения атропина.

У амбулаторных больных при внутривенном приме­нении трамала анальгетическое действие наступало через 10—15 мин. В наиболее травматичные моменты лечения зубов, ампутация и экстирпация пульпы зуба, требова­лась дополнительная местная анестезия, проводникового или инфильтрационного плана.

У больных ургентного профиля применение трамала приводило к уменьшению болевых явлений через 20— 30 мин., наблюдалось уменьшение страха перед предстоя­щим вмешательством, релаксация и уменьшение эмоцио­нального напряжения. После окончания хирургического вмешательства больные отмечали отсутствие боли в тече­ние 2—3 часов, что подтверждает наличие у трамала дли­тельного анальгетического действия покоя и проявления седативных свойств. Исследования гемодинамики и газо­обмена свидетельствовали о стабильности основных пока­зателей. На фоне неизменного минутного объема дыхания происходило незначительное снижение АД, урежение ЧСС, незначительного уменьшения минутного объема кровообращения. Показатели ударного объема сердца и общего периферического сопротивления не претерпевали существенных изменений.

Это дало нам основание считать, что хороший эффект трамала наблюдается при купировании боли слабой или умеренной интенсивности. Манипуляции на живой пульпе зуба требовали дополнительной местной анестезии. В ка­честве препарата сравнения мы применяли промедол.

Для синтеза веществ с сильными обезболивающими свойствами, но меньшим потенциалом побочных явлений,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 117

послужили структурные элементы морфина, в том числе героин, обладающий более высоким, чем морфин, потен­циалом болезненного пристрастия. При оценке получен­ных веществ основным критерием выбора" является не столько сила обезболивающего действия, а скорее благоп­риятный спектр фармакологических и токсикологичес­ких свойств. Среди производных морфина имеются препа­раты, оказывающие агонистическое действие и обладаю­щие антагонистическим компонентом действия, сводя­щим на нет эффект лечения боли, т.е. препараты агонис-тического и антагонистического действия (рис. 19). На схеме представлены производные морфина, оказывающие агонистическое действие и антагонисты. Так бупренорфин сильнее морфина в 30 раз, но как антагонист, равен 1. Препаратами смешанного действия, т.е. обладающими свойствами агониста-антагониста, по данным этой схемы, являются пентозацин, трамадол, бупренорфин. Препарат

Рис. 19. Агонистическая (морфин-1) и антагонистическая (налоксан-1) активность применяемых опиатов 1 — nalbuphin (1,2); 2 — pentazocin (0,3); 3 — tramadol (0,3);

4 — buprenor phin (30,0); 5 — naloxan (0,00)

налоксан практически является чистым антагонистом морфина и выполняет в клинической практике основные функции опиата-антагониста. Под действием налоксана в конце анестезии усиливается спонтанное дыхание, снижа­ется анальгетический эффект, обеспечивается хороший контакт с пациентом, т.е. устраняется отрицательное дей­ствие морфина и его производных. Снижение аналгезии, вызванной морфином или его производными, приводит к появлению боли у больного. Действие налоксана обычно продолжается до 30 мин., после чего следует повторить его применение.

У стоматологических больных кардиодепрессивный эффект трамала обнаруживался при использовании боль­ших дозировок, что выражалось в снижении сократимос­ти миокарда и изменениях, связанных с этим параметром кровообращения.

У пациентов с послеоперационными болями трамал не вызывает выраженных изменений в системе кровообра­щения за исключением тенденции снижения частоты сер­дечных сокращений и понижения АД. Эту тенденцию можно объяснить, как следствие достигнутого обезболива­ния. По свидетельству зарубежных авторов, трамал не вы­зывает высвобождения гистамина, развития аллергичес­ких реакций и других негативных проявлений (Paime G., Munck A., 1981). В 8 % случаев применения трамала на­блюдаются осложнения, не угрожающие жизни пациента. Очевидно, они обусловлены центрально-вегетативным действием. Об этом говорят и другие проявления вегета­тивных побочных явлений: сухость во рту, тошнота, реже рвота, желудочно-кишечные расстройства. Ортостатичес-кий эффект может быть связан с тем, что вследствие обез­боливающего действия, понижается вызванный болью то­нус симпатической нервной системы. Эйфории и привыка­ния трамал не вызывает.

Таким образом применение трамала у стоматологи­ческих больных не вызывает существенных отклонений в параметрах гемодинамики, внешнего дыхания и газооб­мена и может использоваться у лиц пожилого возраста или у пациентов с нарушением системы кровообращения. Трамал обладает анальгетическим и опосредованным се-дативным действием, мало токсичен и быстро выводится

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА119

из организма. Не являясь истинным наркотическим сред­ством, трамал не снимает выраженного болевого синдро­ма, малоэффективен в случаях почечных и желчных ко­лик, не купирует болезненность при манипуляциях на «живой» пульпе зуба. Трамал весьма эффективен как ком­понент премедикации и атаралгезии.

Морадол (буторфанол тартарат). При атарал­гезии, благодаря избирательному воздействию на струк­туры центральной и периферической нервной системы, обезболивание достигается при минимальных концен­трациях лекарственных средств, в несколько раз ниже, чем при наркозе одним препаратом, т.е. без глубокой де­зорганизации функций ЦНС и токсического воздействия на организм.

Морадол — ненаркотический анальгетик со свойства­ми антагониста морфия. Применяется в схемах атаралге­зии как анальгетик, внутримышечно или внутривенно, самостоятельно или совместно с препаратами бензодиазе-пинового ряда. Таблетированные лекарственные формы этого анальгетика неизвестны. По силе аналгезирующего действия морадол (в одной ампуле содержится 2 мг бутор-фанола тартарата) примерно равен стандартным дозам морфина или его импортному аналогу мепиридину (Popio A.etal.,1978).

Таблица 5. Сравнительная характеристика стандартных доз

Самостоятельная анестезия одним морадолом насту­пает через 10 мин. при внутривенном применении в разо­вой дозе 2 мг и внутримышечном введении до 4 мг. Анал-гезирующее действие морадола, зависящее от многих фак­торов, продолжается 3—4 ч. Дыхательная депрессия при применении морадола сравнима с морфиновой и обуслов­лена центральным действием анальгетика. Учет этого фактора при анестезиологическом обеспечении больных в

амбулаторной стоматологии должен выражаться в контро­ле дыхания и газообмена у пациента. При длительной анестезии и применении больших доз врач должен быть готов к применению искусственной вентиляции легких. Практическое применение морадола показало, что выра­женных расстройств дыхания, требующих искусственной вентиляции легких, как правило не требуется. Частота дыхания при анестезии и обычном дыхательном объеме колеблется от 12 до 18 в 1 мин. и является хорошим кри­терием качества аналгезии. Попытки использовать в ка­честве анальгетика промедол показали, что угнетение ды­хания в эквивалентных дозах было слишком значитель­ным и потребовало вспомогательного дыхания. Примене­ние морадола вместе с седуксеном заметно снижало стиму­ляцию системы кровообращения и сглаживало отрица­тельные свойства морадола. Это особенно важно, когда се­дуксен применялся в качестве премедикации. В этом слу­чае показатели гемодинамики были стабильны на всех этапах анестезии. Стабильностью отличалось артериаль­ное давление — тест, наиболее тонко реагирующий на сни­жение нейровегетативной защиты и являющийся наибо­лее чувствительным показателем адекватности анестезии.

Атаралгезия с морадолом в терапевтической и хи­рургической стоматологии практически не требовала до­полнительной инфильтрационной или проводниковой анестезии.

Морадол в качестве аналгезирующего компонента применяется у стоматологических больных в виде преме­дикации и для поддержания анестезии. Он устранял боле­вой синдром и снижал психоэмоциональное напряжение. При определении дозы морадола необходимо принимать во внимание общее состояние больного, длительность анестезии и вид вмешательства.

Пальфиум (декстроморамид). Методика ата-ралгезии явилась существенным стимулом для синтеза но­вых анальгетиков. Для этой цели потребовались удобные и мощные анальгетики, хорошо управляемые, с минималь­ным побочным эффектом. Появление морфиноподобных анальгетиков явилось важным шагом в поисках выгодных в практическом отношении препаратов, которые помимо

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА121

собственно аналгезии не должны иметь недостатков мор­фия, таких, как угнетение дыхания, рвоту, запор, чувство жажды. Свое действие морфиноподобные анальгетики проявляют, связываясь с общими и специфическими ре-цепторными полями, которые локализуются в таламусе, среднем и спинном мозгу (Янсен, 1964). Клиническое изу­чение пальфиума для стоматологических целей началось с середины 60-х годов. Выпускался препарат в виде 1 % рас­твора в ампулах по 1 мл, таблетках и свечах по 5 мг. Анальгетическая активность его и широта терапевтичес­кой дозы примерно в 8 раз активнее морфина. Препарат имеет короткий латентный период действия и в меньшей степени, чем морфий, способен вызывать привыкание.

Клиническое применение пальфиума проводилось в стоматологии при санации полости рта с использованием средств местной анестезии. Пальфиум применялся в чис­том виде у больных в хирургической стоматологии при со­четании различных видов проводниковой и инфильтраци­онной анестезии. Доза пальфиума не превышала 1 мл при внутримышечном применении с целью аналгезии. Ука­занная дозировка не вызывала депрессии дыхания и прак­тически не влияла на показатели системы кровообраще­ния. АД и частота сердечных сокращений были в пределах нормы и не имели тенденции к изменению.

По литературным сведениям, пальфиум требует из­вестной осторожности и внимания при работе с ним, так как способен вызывать центральную депрессию дыхания вплоть до применения искусственной вентиляции легких. Эта особенность пальфиума затрудняет его применение на массовом стоматологическом приеме, что связано с необ­ходимостью прибегать к искусственной вентиляции лег­ких при возникших осложнениях.

Дипидолор. Популярным анальгетиком начала 70-х годов, применяемым в схемах атаралгезии в стоматоло­гии, становится дипидолор. Внеся изменения в структуру химической формулы анальгетика петидина, Янвен в 1961 году синтезировал дипидолор.

Форма выпуска: ампулы по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг Дипидолора), отличающиеся высокой устойчивостью при хранении. Клинические исследования препарата показа-

ли, что он в 1,5—2,0 раза сильнее морфина, у него отсут­ствует феномен привыкания, а анальгетическая эффек­тивность сохраняется 4—6 часов.

Большинство клиницистов считают, что дипидолор лишен депрессорного влияния на дыхание, редко вызывает тошноту и рвоту (Трещинский А.И. и др., 1971), практи­чески не влияет на показатели гемодинамики и газообмена. Авторы отмечают его положительные свойства при сочета­нии с атропином. В послеоперационном периоде анальге-тический эффект сохраняется в течение нескольких часов.

Методика атаралгезии с использованием пальфиума (3—5 мг) и дипидолора (10—15 мг) вместе с седуксеном (10—15 мг), как правило, не сопровождается гемодинами-ческими и вентиляционными нарушениями, соответствуя концепции современной многокомпонентной атаралгезии для стоматологической амбулаторной практики.

Атаралгезия и пациент. Проведение обезболивания в стоматологической поликлинике имеет некоторые особен­ности. Ряд проблем у анестезиолога возникает при техни­ческом обеспечении анестезии: методика введения нарко­тических веществ, ингаляционного или внутривенного средства, защита дыхательных путей от аспирации, обес­печение адекватной вентиляции легких и создание усло­вий для работы врача-стоматолога в полости рта. При этом необходимо обеспечивать свободную проходимость верх­них дыхательных путей.

Важным постуральным аспектом анестезиологичес­кого обеспечения является положение больного в стомато­логическом кресле.

Серьезную озабоченность в процессе проведения на­ркоза вызывает возможное возникновение негативных дыхательных (вентиляционных) осложнений, появление гемодинамических расстройств, угнетение кровотока по церебральным сосудам. Предпочтение стоматологов к по­ложению больного «сидя» создает угрозу возникновения негативных постуральных реакций у пациентов преклон­ного возраста, имеющих нарушение гемодинамики. Воз­никновение в организме пациента * метаболической бури » и психогенного стресса в предоперационном периоде, усу­губляет отрицательные эффекты нефизиологического положения пациента в кресле, особенно на фоне медика-

КОМБИНИРО ВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА123

ментозной подготовки. Замедлению мозгового кровотока способствует применение препаратов, снижающих пока­затели кровообращения: гангиоблокаторы, гипотензив-ные средства, нейролептики, адренолитические вещества. Медикаментозная терапия и введение местных анестети-ков увеличивает риск развития острой сердечно-сосудис­той недостаточности, ведет к возникновению коллапса и гипотонии.

Под влиянием гравитации при сидячем положении пациента часть крови депонируется в нижних конечнос­тях. Это уменьшает приток крови к правому сердцу, сни­жает давление в полых венах и уменьшает сердечный вы­брос, понижает артериальное давление. Таким образом, при положении пациента сидя развивается постуральная гипотензия, происходит перераспределение крови в орга­низме (гипокинетаческая гиповолемия) с последующим развитием нарушения сосудистого тонуса, что сказывает­ся на механизмах приспособления пациента в стоматоло­гическом кресле и на состоянии органного кровотока, в частное т и мо зго вого.

В то же время нельзя не видеть преимущества по­ложения больного сидя в кресле: удобство для стоматоло­га; уменьшение кровотечения из раны; сохранение физио­логических взаимоотношений между органами грудной клетки; снижение риска возникновения регургитации.

В процессе наркоза анестезиологпринимает мерыпрофилактики попадания инородных тел втрахею. Дляэтой цели выполняется тампонада полости рта,создают­ся условия для улучшения вентиляциилегких черезнос. Во время проведения атаралгезиинедостаточностьдыхания возникает в результате западения языка, рас­слабления небной занавески и релаксациижевательноймускулатуры¹,.

Удерживание нижней челюсти в выдвинутом состоя­нии вперед и вверх, для предупреждения асфиксии и воз­можной обтурации верхних дыхательных путей не всегда удобно стоматологу, который стремится во время лечения выполнить обратное, т.е. сместить челюсть назад и вниз. Отсюда необходимость в контроле и оценке адекватности вентиляции легких, роль которых во время наркоза труд­но переоценить. Оценка вентиляции при атаралгезии при-

обретает самостоятельное значение, так как в амбулатор­ных условиях при внутривенном наркозе преимущество отдано спонтанной вентиляции легких.

Современные средства атаралгезии при сбалансиро­ванном и обоснованном применении практически не уг­нетают спонтанную вентиляцию легких. Рассматривая анальгетики и психотропные средства, как компоненты атаралгезии, надо подчеркнуть еще одно важное их свой­ство. Подавляя активность болевой и эмоциональной сферы, эти препараты включаются в схему комбиниро­ванной общей анестезии в субнаркотических дозах, не приводящих к нарушениям дыхания и кровообращения, в отличие от мононаркоза, т.е. когда анестезия проводит­ся одним препаратом, который в современной анестезии практически не применяется.

Не менее важным для успешного проведения наркоза является правильный выбор анальгетических и атарак-тических веществ, которые должны создавать быструю индукцию, необходимую степень аналгезии и психоседа-тивной коррекции, вызывать релаксацию жевательной мускулатуры и быть достаточно управляемыми. Как пра­вило, стоматологическое вмешательство при атаралгезии проходит при относительно стабильных показателях кро­вообращения и дыхания. Недостаточность атаралгезии сопровождается двигательной реакцией, вегетативными нарушениями. Ослабление нейровегетативной защиты проявляется учащением дыхания, повышением АД, уве­личением частоты сердечных сокращений.

Аналгезируя побочные эффекты препаратов, мы не отметили закономерности или их специфичности в нега­тивных свойствах, которые часто и в большей степени за­висят от индивидуальных реакций пациентов, от исходного состояния, характера и течения стоматологического вме­шательства. Совершенствование предлагаемых схем ата­ралгезии позволяет анестезиологу избегать передозировки препаратов посредством отказа от шаблонных «стандарт­ных доз» в процессе анестезии.

Наиболее общими особенностями компонентов атарал­гезии является их влияние на дыхание, кровообращение, мозг, печень. Из нежелательных явлений непосредственно­го и ближайшего периода атаралгезии являются тошнота,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫАНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 125

рвота, аллергическая реакция, нарушение терморегуля­ции и фармакологическая непереносимость обсуждаемых препаратов.

Резюмируя вышеизложенное, считаем, что умелое применение метода атаралгезии практически не дает серь­езных осложнений. Исключения составляют побочные эф­фекты препаратов в схеме атаралгезии.

Акупуиктурная аналгезия. Комбинированнаяэлектроанестезия

Анестезиологическое обеспечение в стоматологии до­лжно предусматривать не только блокаду афферентной импульсации от тканей зуба, но и коррекцию эмоционально-нов ед е нческ их проявлений.

Возрастание удельного веса и тяжести осложнений, связанных с медикаментозной терапией боли, определяет повышенный интерес к немедикаментозным методам кор­рекции болевого синдрома и психоэмоциональных реак­ций, расширению арсенала методов рефлексотерапии.

Во время электростимуляционной рефлексоаналге-зии в организме высвобождаются эндогенные опиаты, яв­ляющиеся нейромедиаторами болеутоляющей системы, принимающие активное участие в адаптационном синдро­ме. Общность действующих начал методов рефлексоанал-гезии и лекарственных средств позволяет суммировать и взаимно потенцировать их стресслимитирующее протек-тивное действие при рациональном сочетании и таким об­разом блокировать афферентную импульсацию зуба.

Акупунктурное' обезболивание осуществляется воз­действием на акупунктурные точки механическим либо электрическим способом с целью аналгезии. Композиция (рецепт) точек акупунктуры: в конечном счете определяет снижение болевой чувствительности в определенной зоне тела. Применение этого метода как самостоятельного од­нокомпонентного способа обезболивания отличается без­опасностью, минимальными затратами на оснащение и подготовку персонала, отсутствием побочных и аллерги­ческих явлений. Недостатком этого способа обезболива­ния является способность влиять только на болевой ком­понент и не всегда с одинаковой эффективностью.

Обезболивание иглоукалыванием находит примене­ние при лечении болевого синдрома любой этиологии и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии.

В настоящее время не существует единой методики обезболивания. Нет единого взгляда и на параметры элек­трического воздействия в процессе обезболивания, не от­рицается лишь принципиальная необходимость его при­менения (Цыбуляк В.Н., 1982).

Аурикулотерапия (эр-чжень-ляо). Этот метод счита­ется наиболее эффективным и доступным для стоматоло­гических целей. Метод возник в глубокой древности и был популярен во многих странах. Так, например, в Аравии, Монголии, на Корсике народные врачи использовали при­жигание области завитка и козелка ушной раковины при лечении зубной боли, радикулита и других заболеваний. Особенно глубоко он был разработан и использовался ме­дициной в Китае. В настоящее время в Китае этот метод получил широкое распространение, благодаря достиже­ниям китайских ученых, особенно шанхайской школы. В Европе аурикулотерапия известна давно, но только в последние годы экспериментальные и клинико-физиоло-гичесские исследования подвели теоретическую базу, под­твердили фактическую реальность и практическую значи­мость этого лечебного метода. Ушная раковина является уникальной областью тела. Это единственный участок в соматической сфере организма, представленный хряще­вой основой и кожным покровом, который у человека не выполняет никакой активной функции, не является орга­ном специализированной чувствительности и, несмотря на это, имеет богатую иннервацию пятью различными аф­ферентными нервами соматической и висцеральной при­роды. Это обусловлено той высокой биологической значи­мостью, которую имеет слух и постоянно движущиеся уши — эти своеобразные и совершенные биологические локаторы, которые специализировались в процессе фило­генеза и приспособления животных к условиям существо­вания. Полученная через органы слуха информация о происходящем в окружающей среде, мобилизация себя к удалению от угрозы или защиты от нее, требующая соот­ветствующей подготовки всех органов и частей тела, яви-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 127

лась объективной основой установления связи органов слуха (в том числе ушной раковины) со всеми частями и органами тела. В результате изменения образа жизни, в процессе возникновения современного человека его ушная раковина утратила способность выполнять локационную функцию (некоторым людям осталась способность шеве­лить ушами, как рудиментарная функция). Однако ши­рокие аурикулосоматические и аурикуловисцеральные связи, как результат остаточных явлений эволюции у человек а, сохран ил ис ь.

Анализируя особенности эмбриогенеза ушной рако­вины человека, Р.А.Дуринян (1980) пишет, что ушная раковина, образовавшаяся из эмбрионального жаберно­го аппарата, не только получает в наследство весь набор его нервов, но также их ближайшие связи с важнейши­ми ядрами и центрами ствола мозга, в том числе напря­мую связанных с образованиями головы и шеи, с дыха­тельным, сосуд одвигательнь™, сердечным, с системой ретикулоспинальной регуляции мышечного тонуса и сенсорных входов, с восходящими системами ретикуляр­ной активации.

Тесные связи афферентной системы ушной раковины с другими афферентными проекциями и их широкое пе­рекрытие на стволовом и таламокортикадьном уровне со­здают благоприятные условия для того, чтобы при стиму­ляции какой-либо точки ушной раковины рефлекторная реакция вовлекла в активность множество проекционных систем.

При воздействии на аурикулярные точки, благодаря особым морфофизиологическим характеристикам, реф-лексотерапия наиболее успешна и при достижении обезбо­ливания в челюстно-лицевой области, вызывает различ­ные рефлекторные реакции:

— автоматические центры дыхания,кровообращения,мышечный тонус;

— гипоталамические центры терморегуляции, голода, насыщения, жажды и водно-солевого¹ обмена;

— на гипоталамо-гипофиза рную системунейроэндок-ринн о:й ре гуляци и;

— на гипоталамические эффекторные центры симпа­тических и парасимпатических систем.

Поэтому эффективность аурикулотерапии более вы­ражена при лечении болевых синдромов в области зубов и челюстей, при лечении эндокринных дисфункций и сис­темных висцеральных нарушений (рис. 20).

Считается, что примерно в 88 % случаев правое ухо взаимосвязано с правой половиной тела, а левое — с ле­вой; в 12 % случаев взаимосвязь перекрестная.

Для отыскания точек, необходимых в каждом кон­кретном случае, сначала осматривают уши, так как в об­ласти точек, «созвучных» пораженным органам, могут быть видимые изменения, затем тонким пуговчатым зон­дом или иглой проверяют чувствительность, уточняют «активную точку» с применением электрического поиско­вого прибора. Воздействовать на точку можно прессацией, прогреванием, иглоукалыванием, электрическим импуль­сом, лазерным лучом, магнитроном и другими способами. Предпочтительным является прогревание, иглоукалыва­ние в сочетании с последующим прогреванием и воздейст­вие электрического тока. Перспективным, по-видимому, является применение микромагнитов (В.Г.Вогралкик, М.В.Вогралкик, 1988).

Правила введения игл.

1. После обработки игл и кожи 70 % спиртом игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи. При ис­пользовании некоторых точек иглы вводят в направлении соседней точки (подкожно, под углом). Игла должна про­никать до хряща, но никогда не входить в него.

2. Для усиления терапевтического эффекта после вве­дения иглы ее следует вращать. Метод воздействия (сти­мулирующий, тормозной) и металл акупунктурной иглы выбирается заранее. Обычно процедура не превышает 20 мин. Каждые 5—10 мин. введенные иглы следует од­нократно повернуть, одновременно массируя поражен­ную область.

3. Возникшее кровотечение, после удаления иглы, ос­танавливают ватным тампоном со спиртом.

4. Курс лечения аурикулотерапией составляет от 3 — 4 сеансов до 10, ежедневно или через день.

5. При хронических заболеваниях вводят специаль­ные золотые микроиглы, оставляя их в тканях на 7 — 15 дней (их заклеивают пластырем). Пациент через опре-

-^-SSS|^=^^e „ей

s^—^-^SF-^--^-

Деленные интервалы времени надавливает на эти «точки воздействия» для усиления лечебного эффекта

нойа^^^Г^" ^{может сочетаться с} ^Р-ь-

р^^^Р^У^УР^я ^Р³¹¹¹¹"- Получила широкое ^спрое.ранение во всех странах мира. Сегодня она п^и

^няется в двух вариантах: электроакупунктура (про^-кание электрического тока через введенные акупу^.

ные иглы) и электропунктура (прямое, без игл, электри­ческое воздействие на акупунктурные точки). Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, различные пока­зания.

Сконструировано большое количество аппаратов для лечения методом электроакупунктуры и электропункту-ры. Большинство аппаратов позволяют проводить поиск акупунктурных точек, оценку их функционального состо­яния и лечебное воздействие поочередно на одну или сразу на несколько акупунктурных точек. Они позволяют про­извольно выбирать вид тока воздействия (постоянный, импульсный), полярность, обладают возможностью зада­вать ту или иную форму импульса, его продолжитель­ность. Аппараты обычно работают как в ручном так и в ав­томатическом режиме.

В нашей стране серийно выпускаются следующие ап­параты:

— аппарат для нахождения точек акупунктуры НТА-1;

— аппарат ЭЛАП-01 «Сигнал», предназначенный для нахождения акупунктурных точек, воздействия на них гальваническим током с автоматической сменой поляр­ности и введением лекарственных веществ (микроэлек­трофорез). Его модификации ЭЛАР-1Б и ЭЛАП-1 ВЭФ;

— аппарат ПЭП-1, предназначенный для поиска аку­пунктурных точек и лечебного воздействия на них посто­янным током или знакопеременными импульсами;

— аппарат «Электроника Элита-4» и «Элита-4м», предназначенный для электропунктуры, электроакупун­ктуры и электроакупунктурной анестезии;

— аппарат Леднева — «Элегия».

Существуют разногласия по поводу параметров электрического тока (полярности), используемого для тормозного или возбуждающего эффекта. Это объясня­ется высокой индивидуальной реакцией разных людей на электрическое раздражение, изменение ряда биофи­зических и физиологических параметров тканей (элек­тропроводность, возбудимость, кровенаполнение) в ходе процедуры, возможность получения неодинакового фи­зиологического эффекта в зависимости от комбинации изменений различных параметров электрического воз­действия.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА131

На электропунктуру в целом распространяется по­ложение физиотерапии о возбуждающем действии посто­янного тока отрицательной полярности и тормозном (седа-тивном) влиянии тока положительной полярности. Изме­няется возбудимость нервных элементов, расположенных в области «точки воздействия». В направлении катода скапливаются положительные ионы, разрыхляющие обо­лочку клеток, что увеличивает их проницаемость и ведет к повышению возбудимости. В области же анода в связи с уплотнением оболочек клеток возбудимость их понижает­ся. Считается, что, если на точку воздействия подается от­рицательный потенциал, происходит энергетическая под­зарядка за счет источника питания аппарата. При этом приводится в движение и восстанавливается нормальная циркуляция биологической энергии организма. Если же на «точку воздействия» от прибора подается положитель­ный потенциал, возникающая в образовавшейся электри­ческой цепи суммарная электродвижущая сила будет ис­тощать энергетический запас этой точки. Основываясь на этом, И.А.Леднев считает целесообразным проводить реф-лексотерапию только током отрицательной полярности, энергезирующим организм, «восстанавливающим нару­шенный при болезни механизм регенерации биоэлектри­ческих импульсов», нормализующим циркуляцию энер­гии по каналам. В случае применения переменного или импульсного тока показано, что более низкая частота им­пульсов обеспечивает тонизирующий, более высокая час­тота — седативный эффект.

Исследователи подчеркивают целесообразность применения слабых токов (20—30, реже до 100 мкА), в тысячу раз меньших, чем применяются в физиотерапии, приближающихся по величине к токам, генерируемым организмом. Этим обеспечивается адекватная реакция организма на лечебную процедуру. Этим достигается са-ногенез, характерный для пунктурной терапии вообще и электропунктуры в частности: достижение терапевти­ческого эффекта за счет нормализации гомеостатических механизмов организма, повышения его адаптационных и защитных возможностей.

Электроакупунктура. При этом методе ток пропуска­ется через введенные в «точки воздействия» акупунктур-

ные иглы. Целесообразно иглы покрывать изолирующим лаком, за исключением их кончика и рукоятки, так как электрическое воздействие такими иглами более выраже­но. Китайские авторы для аналгезирующего эффекта пользуются током силой 1 мА; напряжение до 2 В, с часто­той импульсов, подаваемых на «локальные» в области ал-гии точки 20—50 Гц и в точки общего действия 3—6 Гц. Не следует вводить иглы в симметричные точки ушной ра­ковины, грудной клетки. Сила тока и напряжение до рабо­чих величин должны повышаться постепенно и поэтапно, не достигая при этом значительных показателей. Пара­метры электрического тока на ушной раковине должны быть существенно ниже. Большая энергия на игле может вызвать местный ожог тканей.

Электропунктура. Эта методика применяется у нас в стране чаще, чем электроакупунктура. Объяснение лежит в ее относительной технической простоте и доступности для самого широкого применения. Атравматичность этой методики лишает ее избирательности действия на «точку воздействия», так как при электропунктуре ток «расплы­вается» по тканям и приходится считаться с высоким электрокожным сопротивлением, тогда как при электроа-купунктуре ток по металлической игле подается непосред­ственно в область «точки воздействия».

В качестве активного электрода обычно применяется стержневой электрод диаметром 1—3 мм, помещенный на рукоятке из диэлектрика с пружинным устройством, поз­воляющим регулировать давление на кожу или пластин­чатые электроды, накладываемые на кожу, имеющие диа­метр 5—10 мм. Пассивным электродом служит обычно широкая пластина, прикрепляемая чаще к ладонной сто­роне кисти или предплечья.

Пунктурная магнитотерапия. Учитывая влияние магнитного поля на организм, делаются попытки создать пунктурную магнитотерапию. Лечебное воздействие на акупунктурные точки осуществляют как постоянным, так и переменным магнитным полем. Возможно сочетание иг-лорефлексотерапии и магнитотерапии. Для этого приме­няются намагниченные иглы, что по Д.Р. Моа (1985) поз­воляет достичь лечебного эффекта при меньшем количест-

КОМБИНИРО ВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА133

ве сеансов. Иглы могут намагничиваться от северного и от южного полюса магнита.

В последнее время широко распространяется наложе­ние на «точки воздействия» магнитных «таблеток», клипс. Магнитные клипсы применяются для аурикулоте-рапии в течение 15—60 мин., на сеанс курсом 10—12 дней; магнитные «таблетки» накладываются на корпо-ральные точки сроком 1—3 дня. Микромагниты химичес­ки не активны, резистны к химическим веществам и внешним влияниям. Противопоказания к их применению в основном ограничиваются местными воспалительными изменениями кожи в области рекомендуемых «точек воз­действия ».

Пуиктурная лазеротерапия. Гелий-неоновый лазер, появившийся в СССР в 70-х гу., начал широко использо­ваться в физиотерапии как биоэнерготерапия, которая ис­пользует энергезирующие факторы для нормализации энергетического гомеостаза человека.

Для лечебного воздействия при пунктурнойлазероте-рапии используется как непрерывное, таки импульсноеизлучение, генерируемое разными типамилазеров, пре­имущественно гелий-неоновыми (с длиной волны63280 нм) и аргоновыми (с длиной волны 5140 нм).

Сравнивая особенности биологического действия ла­зеров разного типа, указывают, что углекислотньш лазер обеспечивает фотокоагуллцдонный эффект и применяется в хирургии, инфракрасный лазер обладает обезболиваю­щим, антиспастическим действием, гелий-неоновый ла­зер оказывает бактерицидное, противовоспалительное действие и др. В зависимости от конкретных задач для пунктурной рефлексотерапии могут применяться разные лазеры. Механизм действия «световой иглы» на точку воз­действия характеризуется разносторонностью и некото­рым своеобразием. Глубина проникновения пучка света применяемых в рефлексотерапии лазеров составляет 15— 25 мм. Все биологические системы очень чувствительны к лазерному излучению. Клетки частично отражают луч ла­зера, а частично поглощают, причем это касается как ин­фракрасных, так и красных излучений. Возникают фено­мены оптического резонанса на клеточном уровне. Часть

клеток погибает, и в них возникает ультраслабая эмиссия фотонов, распространяющаяся по ходу канала, если лазер воздействует на акупунктурную точку, а также на биопо­лимеры науклеиновых кислот белка. Эти процессы качес­твенно отличаются от тех, которые развертываются в «точке воздействия» под влиянием введенной акупун-ктурной иглы. В результате электрохимического взаимо­действия металла иглы с тканевой жидкостью возникает поток электронов, возбуждающий нервные элементы в точке и распространяющийся по ходу канала. Сравни­тельное изучение механизма действия иглорефлексотера-пии и пунктурной лазеротерапии свидетельствует о сти­муляции, микроциркуляции и улучшении потребления кислорода тканями. Если иглорефлексотерапия в первую очередь улучшает кровото.к и доставку кислорода к тка­ням, то лазеротерапия в большей степени стимулирует ин­тенсивность окислительных процессов и потребления кис­лорода тканями.

Для усиления и пролонгирования эффекта иглореф-лексотерапии и пунктурной электрорефлексотерапии воз­можна комбинация их с введением лекарства в «точку воз­действия». Имеется несколько прописей мазей, раствора новокаина, вьетнамского бальзама «Золотая звезда» для лечения невралгий тройничного нерва, фантомных болей, болезни Рейно и др.

Интересным и перспективным является использова­ние «биологической иглы» — пиявки медицинской. Кро­ме механического и биологического раздражения «точки воздействия», в саногенезе этого метода имеет значение отсасывание крови, чему китайские авторы придают боль­шое значение. Кроме того, пиявка вводит в кровь больно­го обезболивающие, бактерицидные и противосвертываю-щие вещества.

В ряде случаев положительный эффект дает пчело-ужаливание. За рубежом считаются популярными мето­дики введения через каплю гомеопатического средства на акупунктурной точке иглы с целью стимуляции.

Клиническая рефлексотерапия. Иглорефлексотера­пия в стоматологии начала применяться в нашей стране сравнительно недавно. Акупунктурную аналгезию ис-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 135

пользуют в терапевтической, ортопедической и хирурги­ческой стоматологии. Эффект акупунктуры и электроаку-пунктуры нельзя достаточно точно прогнозировать у всех больных. Это зависит от состояния пациента и уровня под­готовки врача.

Отбор больных для рефлексотерапии проводится у па­циентов, согласных на проведение этого метода обезболи­вания, после психотерапевтической беседы, устраняющей чувство страха и беспокойства, выработки доверия к вра­чу. Благоприятная психологическая атмосфера в клини­ке, влияние личности врача на больного способствуют ус­пеху лечения. К специальным методам отбора больных и прогнозирования клинического эффекта рефлексоаналге-зии относятся методики, среди которых заслуживает вни­мания аналгезиметрия и кожная электротермометрия в проекции на коже лица в области инфраорбитальных и ментальных точек.

В стоматологической практике для идентификации аурикулярных точек и рефлексогенных зон применяют набор инструментов и аппаратов, среди которых топо-скопы «Элита-4», «Электроника — Элита 4м», стальные иглы различной длины, а также плоские золотые или се­ребряные иглы.

Сущность метода электроаналгезиметрии основана на постоянном повышении напряжения импульсного тока до болевого порога (частота 0,5 Гц, длительность 50 мс). Для прогнозирования эффекта рефлексоаналгезии при­меняют кожные датчики электротермометра (ТПМ-1). Повышение температуры кожи менее 1,5 градусов по Цельсию по отношению к исходной считается неблагопри­ятным прогнозом рефлексоаналгезии (Гришанин Г.Г. и Др., 1987).

По литературным данным, существуют различные модификации композиций точек акупунктуры при обезболивании в челюстно-лицевой области; GT 4 хегу, МС 6 нейгуань, Е 44 сягуань, Е 6 цзячэ, Е 2 сыбай (Цыбу-лякВ.Н., 1982).

Методические подходы акупунктурной аналгезии в амбулаторной стоматологии в стационаре имеют свою спе­цифику.

Общая комбинированная анестезия с электроиглоа-нальгетическим компонентом отличается от методики сбалансированной атаралгезии тем, что вместо введения анальгетика, аналгезию поддерживают электрическим воздействием на точки акупунктуры. Необходимый уро­вень аналгезии потенцируют фракционным введением фармакологических препаратов.

Иглы для акупунктуры в стоматологической клини­ке практически не отличаются от общепринятых, их вво­дят за 30—40 мин. до операции. Правильное введение игл может сопровождаться ощущением прохождения элек­трического тока, ломоты, распирания, тяжести, давле­ния, тепла.

Трудности выбора композиций точек для обезболи­вания в челюстно-лицевой области ограничивают воз­можности врача из-за близкого расположения области операционной раны. У больных с сохраненным сознани­ем общие принципы обезболивания остаются такими же. В период освоения метода врач нередко прибегает к мест­ной лекарственной анестезии растворами новокаина или тримекаина. Интенсивность электрического воздействия (амплитуда, частота) анестезиологом снижается в менее травматичные моменты и повышается при более травма-тичном вмешательстве.

Возникновение послеоперационного болевого синдро­ма является показанием для повторной акупунктурной аналгезии с наложением на те же точки пластины из се­ребра или нержавеющей стали на срок 5—7 суток.

Идентификация точек осуществляется с помощью «Элита-4 м». Кожа ушных раковин обрабатывается спир­том. Затем под углом 90 градусов к поверхности кожи вво­дят акупунктурные иглы на глубину 2—3мм, до хряща. Поверхность пассивного электрода укрепляется на боко­вой поверхности шеи. Стимуляцию проводят в режиме:

гальванический ток отрицательной полярности в течение 20 сек., со сменой полярности 1 сек. на положительную. Величина тока до 500 мкА.

Для стоматологических целей при лечении зубов и препаровки их под коронки стимуляцию рефлексогенных зон ушной раковины проводят в следующем режиме: от­рицательный ток силой 20—30 мкА, частотой 15—20 Гц,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 137

величину тока плавно увеличивают до покалывания под активными электродами, через 20—25 мин. начинают ле­чение зубов и препарирование твердых тканей (рис. 21).

Эту же методику можно применять с наложением ак­тивного электрода на области рефлексогенных зон ушных раковин, а пассивные на паравертебральную поверхность кожи спины, отступая на 3 см от остистых отростков шей­ных позвонков в сегменте С — С.

Электроакупунктура проводитсябиполярными пря­моугольными импульсами частотой1—3 Гц, амплитудой тока до 2мА в течение10—15мин. Затем проводят ЧЭНСдлительностью20—50 мкс и частотой60—80 Гц.

Рис. 21. Аурикулярные рефлексогенные зоны,используемыедля электропунктуры при стоматологическихвмешательствах

1 — точка подмежкозелковойвырезкой; 2 — точка под

лроти