Анестезия у больных с деформациями черепно-лицевой области

Реконструктивные операции на лицевом скелете и че­репе получили широкое распространение в хирургии че-люстно-лицевой области. Возросшая травматичность опе­раций, значительные перемещения костных фрагментов в непосредственной близости от головного мозга приводят к нарушению деятельности важнейших систем организма. Особенности выполнения таких вмешательств отражают­ся на механике дыхания в связи с изменениями анатомо-топографических взаимоотношений в области верхних дыхательных путей. Кровотечение из губчатой костной ткани и отслоенных слизистых лоскутов в области носовых ходов приводит к гиповолемии и анемии с характерными нарушениями тканевого обмена, изменениям функции регулирующих систем печени, замедлению репаративных процессов в ране. Послеоперационный период характери­зуется развитием метаболической недостаточности и на­растанием отека гортаноглотки, выраженность которого достигает максимума к 3—4-м суткам. В связи с наличием

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 165

операционной раны в полости рта и иммобилизацией че­люстей нарушаются дыхание и прием пищи.

Задача реконструктивных операций на голове — по­лучение функционального и косметического эффектов. Это предполагает применение сложного технического под­хода, который в свою очередь ограничивает возможности анестезиологического обеспечения и метаболической за­щиты больного. Наиболее характерной реконструктивной операцией является остеотомия по Безрукову, которую производят в средней зоне лицевого скелета по линиям Ле Фор-1, 2, 3 с последующим выдвижением верхней челюсти вперед. Одновременно выполняют остеотомию нижней че­люсти, как правило, с двух сторон. Носовые ходы плотно тампонируют с целью гемостаза, так как в полости носа на большом протяжении отслаивается слизистая оболочка.

Трудоемким является анестезиологическое обеспече­ние у больных с двусторонним анкилозом височно-нижне-челюстного сустава, так как открывание рта у них невоз­можно, что и затрудняет проведение масочной вентиля­ции легких. При выполнении оперативного вмешательст­ва у этих больных производят двустороннюю остеотомию нижней челюсти с замещением сустава.

Наиболее травматичны операции по поводу гиперте-лоризма, при которых производят трепанацию черепа в лобно-теменной части с твердой мозговой оболочкой, а затем — теотомию орбит из внутричерепного доступа и их перемещения. Продолжительность анестезии дости­гает 10—12 ч., а объем кровопотери составляет в сред­нем 4300 ± 148 мл (3700—5100 мл). В ходе операции значительно уменьшается ОЦК, иногда на 199 % (Гри-цукС.Ф., 1991).

Всем больным с сочетанными деформациями прово­дят комбинированный эндотрахеальный наркоз с приме­нением различных методов атаралгезии. Общую анесте­зию фторотаном в сочетании со смесью закиси азота с кис­лородом или воздухом проводили значительно чаще, чем Другие варианты анестезии. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время операции осуществляли с по­мощью наркозно-дыхательных аппаратов различных модификаций, в основном Ро-5 или Ро-6, с минутным объемом вентиляции 8—12 л/мин в режиме нормо- или

гипервентиляции. Применение фторотанового наркоза (в комбинации с закисью азота и кислородом в соотноше­нии 3:1) было связано с его хорошей управляемостью и до­статочной адекватностью анестезии при продолжитель­ных вмешательствах. Выбор этого анестетика объяснялся большой глубиной анестезии и ганглиоблокирующим дей­ствием фторотана, позволяющим управлять кровообраще­нием, в частности снижать артериальное давление и тем самым уменьшать кровоточивость губчатой костной ткани. В связи с возможностью регулировать глубину анестезии в короткие сроки по окончании наркоза удавалось восстано­вить функциональную активность центральной нервной системы, глоточные и гортанные рефлексы.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с приме­нением нейролептаналгезии был ведущим при тяжелых и травматичных реконструктивных вмешательствах и про­должительных операциях. В качестве компонентов нейро­лептаналгезии (НЛА) применяли фентанил, дроперидол в комбинации с закисью азота и кислородом. Параметры ИВЛ выбирали индивидуально в каждом конкретном слу­чае и проводили ее в режиме нормо- и гипервентиляции.

При длительных операциях применяют электрости-муляционное обезболивание (аппарат Ленара) в сочетании с фармакологическими селективными средствами. В свя­зи с высоким операционно-анестезиологическим риском в этой группе больных, большой кровопотерей и значитель­ной продолжительностью операции, требуется монитор-ное слежение за параметрами гомеостаза. Под мониторин­гом понимают комплекс мероприятий и технических средств, используемых для постоянного слежения за со­стоянием больного. Основные задачи мониторного слеже­ния — выявление и прогнозирование нежелательных из­менений физиологических функций организма; определе­ние патофизиологических механизмов этих нарушений (диагностика) и выбор средств их адекватной коррекции (рекомендации); накопление и систематизация информа­ции в автоматических банках данных для ее дальнейшего анализа и использования (Бунятян А.А. и др., 1989). Дан­ные о физиологических интраоперационных изменениях необходимо регистрировать и обрабатывать во время опе-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ167

рации у больных с деформациями черепно-лицевой области, так как только таким образом можно обеспечить адекват­ность анестезии и должную степень коррекции выявлен­ных нарушений.

Оценку адекватности анестезии проводят с помощью приборов, в том числе компьютерных мониторов, позволя­ющих оценить состояние кровообращения, газообмена, метаболизма и др. Важным тестом для изучения течения операционного и послеоперационного периодов является определение биохимических показателей, характеризую­щих функциональное состояние различных органов и сис­тем. Исследование белок-синтезирующей функции печени и изучение баланса аминокислот позволяют выяснить ме­ханизмы обмена в крови, оттекающей от органа (мозг, пе­чень). Разделение и количественное определение спектра аминокислот в крови и моче проводят на автоматическом анализаторе аминокислот («Hitachi», Япония). Эти иссле­дования позволяют выявить функциональное состояние мозга и печени на разных этапах анестезии и в послеопера­ционном периоде. Динамический забор крови, оттекаю­щей от мозга (внутренняя яремная вена) и печени (пече­ночная вена), и ее мониторный анализ проводят после се­лективного зондирования катетером по Сельдингеру под контролем экрана рентгеновского аппарата. Артериаль­ную кровь обычно получают путем пункции бедренной или лучевой артерии. Оценку объема циркулирующей крови и количественный анализ ее компонентов, необхо­димые у больных при остеотомиях в области черепа, про­водят с помощью красителя Т-1824, радионуклеидным или изотопным методом. Необходимость изучения ука­занных выше показателей связана с локализацией процес­са, общностью кровотока мозга и наружной сети кровенос­ных сосудов, влияющих на выбор метода анестезии и тече­ние послеоперационного периода.

Сосудистая сеть внутричерепных и наружных образо­ваний головы и лица тесно связана с венозными коллекто­рами мозга, артериальными потоками внутричерепных синусов. Смешивание и газообмен крови и церебрости-нальной жидкости происходят в хориоидальных сплете­ниях желудочков мозга. Венозная кровь вмешивается в

синусах большой мозговой вены и далее попадает во внут­реннюю яремную и подключичную вены, становясь частью общего кровотока. В крови, оттекающей от мозга и печени, исследуют те параметры, которые определяют функциональное состояние этих органов на этапе анесте­зии. КОС, газообмен, количество электролитов аминокис­лоты и насыщение крови кислородом — биохимические показатели. На основании степени выраженности измене­ний, происходящих во время наркоза, можно прогнозиро­вать течение послеоперационного периода и выбрать необ­ходимые методы коррекции показателей. Последующая иммобилизация челюстей нарушает поступление пищи и жидкости в организм, ухудшая течение обменных процес­сов и обрекая больного на голодание.

Поскольку печень играет важную роль в перестройке основных обменных процессов, важно изучить состояние этих процессов в крови, оттекающей от органа во время наркоза. В условиях целостного организма на основании полученных данных можно сделать вывод о состоянии об­менных процессов, так как биохимический состав крови в воротной вене мало отличается от показателей крови в пе­ченочных венах (Лондон Е.С., 1916).

После введения в наркоз и начала управляемого ды­хания отмечается увеличение артериовенозной разницы по кислороду до уровня, превышающего исходный. Такое увеличение является не результатом воздействия нарко­тических веществ, а следствием влияния управляемой вентиляции легких под положительным давлением, со­провождающейся повышением внутригрудного и внут-рибрюшного давления. Результаты анализа показателей крови, оттекающей от мозга, свидетельствуют об умень­шении артериовенозной разницы по кислороду. Это про­исходит вследствие увеличения содержания кислорода в крови, оттекающей от мозга, при неизменном содержании его в артериальной крови. При этом уменьшение артерио­венозной разницы по кислороду не сопровождается изме­нениями рН и ВС02 артериальной крови и крови, оттекаю­щей от мозга, что свидетельствует об отсутствии влияния ИВЛ на динамику этих показателей.

Весьма важной представляется реакция печени на продолжительную анестезию, кровопотерю и проведение

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 169

сложных реконструктивных перемещений костных фраг­ментов. При изучении показателей крови, оттекающей от печени, установлено, что артерио-венозная разница по кислороду во время наркоза увеличилась с 2,67 до 6,78 % . Это происходило за счет уменьшения содержания кисло­рода в крови, оттекающей от печени (SaOz %). Другие по­казатели газообмена и электролитный состав крови (печени) не претерпевали существенных изменений (см. таблицу 7).

Таким образом, увеличение артериовенозной разни­цы по кислороду для печени и снижение оксигенации крови в печеночной вене свидетельствуют об ухудшении соотношения качества потребляемого кислорода и ско­рости кровотока не только для печени, но и для органов спланхнического бассейна при проведении наркоза с ис­кусственной вентиляцией легких, что может привести к выраженной гипоксии печени.

Таблица 7.

Метаболические показатели в крови, оттекающей от мозга и печени при длительном наркозе, у больных с деформациями в черепно-лицевой области

Представленные данные указывают на то, что при используемой методике наркоза соотношение между энер­гетическими потребностями мозга и количеством достав­ляемого к нему кислорода значительно изменяется. Это свидетельствует о том, что усвоение кислорода в мозге, по-видимому, ухудшается, не вызывая явлений гипоксии мозга. Если обычно изменение соотношения количества потребляемого кислорода и скорости кровотока для пече­ни и мозга в целом не приводит к гипоксии этих жизненно важных органов, то при осложненном течении операции и наркоза возникает опасность развития осложнений. Раз­личия в «поведении» органов при наркозе показывают, что на основании результатов исследования периферичес­кой крови нельзя получить представление обо всех изме­нениях, происходящих в организме во время операции.

Состояние кровообращения у данной категории боль­ных имеет характерные черты: у них отмечаются умень­шение ОЦК, несмотря на его адекватное восполнение («капля за каплей» или «капля впереди капли»), сниже­ние уровня гемоглобина и гематокрита (гемодилюция), степень выраженности которых зависит от величины кро-вопотери. Нарушения гемодинамики по шоковому типу типичны для больных с гипертелоризмом и на отдельных этапах анестезии достигают критического уровня.

Возмещение кровопотери по ходу операции у наблю­давшихся нами больных осуществили с помощью плазмо-заменителей, свежецитратной крови, эритроцитной мас­сой в количестве до 80 % от объема утраченного ОЦК. Кор­рекцию гиповолемии проводили коллоидными и кристал-лоидными растворами с общим превышением объема ин-фузий над кровопотерей до 150—180 %.

Таким обра:юм, у больных, перенесших костно-рекон-структивные операции в черепно-лицевой области, возни­кает сложный комплекс взаимообусловленных сдвигов гомеостаза, преодолеть которые за счет адаптивных реак­ций организма не всегда возможно, особенно при такой сложной форме деформации, как гипертелоризм. Опера­ционный стресс, протекающий на фоне адекватной кор­рекции операционной кровопотери, сопровождается акти­визацией симпатико-адреналовой системы, изменением центрального кровообращения, достоверным снижением

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ1 71

показателей печеночного кровотока и нарушением кисло­родного режима мозга. Все это обусловливает задачу кор­рекции метаболических потребностей и осуществление важнейших компонентов интенсивной терапии; обеспече­ние адекватного газообмена, сердечного выброса, поддер­жание ОЦК (Chernoff R., 1980).