III. Первичные заболевания почек

Идиопатический серповидный гломерулонефрит

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Болезнь Бергера (редко)

Мембранозный гломерулонефрит, осложненный образованием антител к ба­зальной мембране клубочков (редко)

Патология и патогенез. Очевидно, что идиопатический БПГН — далеко не однородное заболевание. Характерным микроскопическим признаком поражения почек является обширная экстракапиллярная пролиферация, т. е. полулуния. Степень поражения клубочков сильно варьирует; однако у тех боль­ных, ухудшение функции почек у которых развивается быстро, периферические полулуния обычно обнаруживают более чем в 70% клубочков. Может наблю­даться и эндокапиллярная пролиферация, значительная выраженность которой заставляет предположить наличие комплексов антиген — антитело. В полулуниях с помощью специальных красителей или посредством иммунофлюоресценции почти всегда выявляются антигены, связанные с фибрином. В сочетании с полулуниями наблюдаются щели или очаговые нарушения целостности базальной мембраны клубочков (БМК) и/или капсулы почечного клубочка.

Различия в скрытых патогенетических механизмах, ответственных за раз­витие БПГН, выявляют при помощи иммунофлюоресцентных исследований биоптатов почек (гл. 222). Обнаружение приблизительно в 30% случаев линей­ных отложений IgG, часто сопровождающихся отложениями С3, указывает на вовлеченность в процесс анти-БМК-антител. Циркулирующие в крови анти-БМК-антитела выявляют при помощи непрямого иммунофлюоресцентного исследова­ния, гемагглютинации или радиоиммунологических методов. У больных, относя­щихся к этой патогенетической подгруппе, обычно наблюдается нормальная концентрация комплемента в сыворотке крови и заметная тенденция к развитию кровохарканья (см. также «Наследственный легочно-почечный синдром», гл. 224). Приблизительно у 30% больных обнаруживают изменения, указывающие на наличие опосредуемого иммунными комплексами заболевания, а именно зер­нистые отложения иммуноглобулина при исследовании с помощью флюоресцентной микроскопии, и электронно-плотные отложения при электронной микроскопии. Этот механизм развития БПГН чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, и он вызывает появление большего числа конституциональных симптомов и в конечном итоге большее число нарушений пути активации комплемента по сравнению с теми, которые присущи опосредуемому анти-БМК-антителами заболеванию. При этом может также развиться кровохарканье, но в крови будут отсутствовать циркулирующие анти-БМК-антитела. В остальных случаях БПГН посредством иммунофлюоресценции выявляются скудные (или совсем не обна­руживаются) отложения иммуноглобулинов или комплемента; их патогенез неизвестен. В эту группу входят и такие больные пожилого возраста, у которых концентрация комплемента в сыворотке крови находится в пределах нормы и отсутствуют анти-БМК-антитела. Иногда у них может развиться и слабое кровохарканье.

Из предшествующего ясно, что при различных состояниях, связанных с развитием БПГН, может наблюдаться легочное кровотечение. Эта проблема подробно рассмотрена в разделе, посвященном наследственному легочно-почечному синдрому (синдрому Гудпасчера) в гл. 224. Как видно из табл. 223-2, дру­гие идиопатические (первичные) заболевания почек могут время от времени со­провождаться выраженной тенденцией к образованию полулуний и быстро-прогрессирующему течению.

Течение заболевания и лечение больных. Прогноз в отно­шении сохранения функции почек при БПГН, неблагоприятный. Наиболее неблагоприятен он для тех больных, у которых полулуния образуются в 70% (или более) клубочков, наблюдается олигурия или сильное снижение СКФ (менее 5 мл/мин) или развился опосредуемый анти-БМК-антителами процесс. Хотя достигнутые успехи в лечении улучшают прогноз для больных с БПГН. по меньшей мере 50—65% из них в настоящее время необходимо проведение поддерживающего гемодиализа в течение 6 мес после постановки диагноза. Более длительное течение заболевания характерно только для больных, страдаю­щих серповидным гломерулонефритом. Самопроизвольное выздоровление про­исходит очень редко, за исключением тех больных, у которых основной причиной образования комплексов антиген — антитело служило инфекционное заболевание и возможно достигнуть удаления антигена из организма.

В настоящее время происходит переоценка методов лечения при БПГН. При­менение кортикостероидов в виде «пульсирующего» парентерального введения больших доз метилпреднизолона или непрерывного ежедневного перо­рального приема преднизона, часто сочетающееся с назначением цитоток­сических средств (азатиоприна или циклофосфана), позволяло достичь разных степеней успеха, особенно у тех больных, у которых были обнаружены зернистые или минимальные отложения иммуноглобулинов в клубочках. Однако поскольку пока еще не было проведено контролируемых исследований, трудно установить точную ценность таких методов лечения при БПГН. Тем не менее более чем у 65% из числа больных, леченных с помощью нескольких «пульси­рующих» внутривенных инъекций метилпреднизолона, наблюдалось улучшение функции почек, часто достаточное для того, чтобы избежать необходимости проведения диализа по поводу почечной недостаточности. Дополнение этой схемы лечения использованием антикоагулянтов (гепарина или варфарина натрия) и антитромбоцитарных средств (ципрогептадина, дипиридамола, сульфинпиразона) кажется разумным, учитывая наличие данных, позволяющих предположить участие процессов свертывания крови в образовании полулуний. Однако объективные данные, подтверждающие эффективность такого лечения, полученные у животных, пораженных экспериментально индуцированным серпо­видным гломерулонефритом, были непостоянными отчасти из-за различий в сте­пени тяжести смоделированных заболеваний, в выборе времени лечения и в природе использованного антикоагулянта или антитромбоцитарного средства. Применение антикоагулянтов для лечения больных с почечной недостаточностью в поздних стадиях может представлять собой опасность. Анкрод, фибриногенолитическое вещество, на применение которого в США пока еще не получено разрешения, также может оказаться эффективным средством лечения при БПГН. Интенсивный обмен плазмы (плазмаферез — 2 — 4л плазмы еже­дневно или 3 раза в неделю) в сочетании с введением стероидов и цитотокси­ческих средств применяли для лечения больных БПГН и получили обнадежи­вающие предварительные результаты, особенно у тех больных, у которых обна­руживали линейные отложения иммуноглобулинов в клубочках (опосредованное анти-БМК-антителами заболевание). При этом наилучшие результаты, по-ви­димому, можно получить в тех случаях, когда такое комбинированное лечение будет применено в ранние сроки течения болезни, до того как произойдет тяже лое поражение клубочков. Поэтому исследование биоптата почек для определения природы, степени тяжести и потенциальной обратимости изменений в почках является жизненно важным аспектом оценки состояния больных с подозрением на быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Подобные исследования биоптатов почек следует выполнять в ранних, а не в поздних стадиях заболевания. Не­смотря на проведение агрессивной терапии, состояние больных с олигурией не будет улучшаться. Очевидно, что при выборе метода лечения следует применять индивидуальный подход и, поскольку регулярная диализная терапия и/или трансплантация почки пригодны для лечения фактически любого больного с БПГН, возможно, следует поискать подходящую методику консервативной терапии, если нет неопровержимых доказательств необратимости развившихся нарушений функции почек.

БПГН может рецидивировать в трансплантированной почке больного. Труд­но определить точную степень риска развития рецидива в каждом отдельном случае. В настоящее время, по-видимому, разумно рекомендовать, чтобы после предварительного проведения диализа прошло 3 — 6 мес, прежде чем предпри­нимать пересадку почки у тех больных, у которых будут обнаружены циркули­рующие в крови анти-БМК-антитела. Не существует убедительных доказательств того, что проведение двусторонней нефрэктомии перед трансплантацией снижает риск рецидива болезни в трансплантированной почке.