ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Этиология и патогенез. Основной причиной острого воспаления желчного пузыря является проникновение в него инфекционного агента (кишечной, синегнойной палочки, стафилококка, энтерококка и др.) восходящим, гематогенным или лимфогенным путями. Предрасполагают к развитию к заболевания нарушение оттока желчи и повреждение слизистой оболочки пузыря в результате холелитиаза, папиллита, рубцового стеноза, опухоли, нарушения кровообращения при завороте желчного пузыря и перегибе шейки его, забрасывание ферментов поджелудочной железы (ферментативный холецистит), аномалия сосудов и их поражение. В большинстве случаев отток желчи затрудняется при ущемлении камня в шейке пузыря, пузырном или общем желчном протоке.

Морфологические формы острого холецистита:

× катаральный,

× флегмонозный,

× гангренозный.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с появления в правом подреберье сильных нестерпимых болей, отдающих в правое плечо и ключицу, реже - в подвздошную область и поясницу. В большинстве случаев для купирования болевого синдрома требуются наркотические аналгетики. Характерна рвота, иногда - с примесью желчи. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот вздут, резко болененный и напряженный в правом подреберье. Выявляются резко положительные желчнопузырные симптомы (Кера, Мерфи, Лепене, Ортнера, Гаусмана, Харитонова и др.). При затрудненном оттоке желчи наблюдается желтуха. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Аппетит отсутствует, сухость во рту и жажда. Проявлениями интоксикации являются резкое ухудшение общего состояния, головная боль, лихорадка, тахикардия и гипотония. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Течение и исход. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Исходом могут быть полное выздоровление, переход в хроническую форму, развитие осложнений.

Катаральный холецистит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, флегмонозный приводит к распространению воспаления на брюшину и переходу в гангренозный. Лечение гангренозного холецистита затруднено из-за низкой эффективности антибактериальной терапии, довольно быстро развиваются осложнения.

Осложненияострого холецистита: эмпиема, водянка, перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, острый панкреатит, сращения между желчным пузырем и другими органами, пузырно-кишечные свищи, восходящий холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс.

Диагноз устанавливается на основании клинических признаков (жалобы, данные анамнеза и объективного исследования). Характерными показателями интоксикации являются выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение СОЭ, повышение уровня сахара, α-амилазы и других панкреатических ферментов в крови.

Неотложная помощь:

Ø вызвать скорую медицинскую помощь;

Ø введение наркотических анальгетиков (морфин, промедол) и спазмолитических средств (папаверин, но-шпа);

Ø выпить стакан тёплого чая.

Лечение больных острым холециститом проводится в хирургическом стационаре. Начинается с консервативных мероприятий:

Ø антибиотики широкого спектра действия (тетрациклинового ряда, олететрин, сигмамицин, ампициллин, рифампицин, канамицин) парентерально в достаточной дозировке;

Ø антиспастические и анальгезирующие препараты;

Ø дезинтоксикационная терапия;

Ø постельный режим;

Ø холод на живот (иногда лучше переносится умеренное тепло);

Ø диетотерапия (голод на сутки – разрешают только чай, теплую дегазированную минеральную воду, на следующий день - щадящая диета № 5а.

При остром холецистите и холангите лечебное питание аналогично таковому при обострении хронических воспалительных поражений желчного пузыря и желчных путей (см. ниже).

Показания к операции:

× подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону пузыря;

× тяжелая интоксикация;

× отсутствие улучшения от антибактериальной терапии в течение 2-3 суток;

× присоединение панкреатита.

Профилактикаострого холецистита заключается в устранении нарушений оттока желчи, предупреждении образования камней в желчном пузыре и своевременном оперативном лечении желчнокаменной болезни.

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез. Хронический некалькулезный холецистит в большинстве случаев вызывается условно-патогенной микрофлорой. В развитии патологического процесса большую роль играют сенсебилизация к аутомикрофлоре, дискинезия желчевыводящих путей и застойные явления в них, изменения физического состава и химических свойств желчи, характер питания.

Клиническая картина напоминает таковую при холелитеазе (желче-каменной болезни), однако при нем не бывает сильных приступов желчной колики. Характерна длительная ноющая в правом подреберье, отдающая в правое плечо, лопатку и ключицу, усиливающаяся при физической нагрузке, подъеме тяжести, тряской езде, после приема жирных и жареных блюд, острых закусок, холодных и газированных напитков, вина и пива. Отмечается горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота, понос. Характерны невротические расстройства. При обострении процесса температура повышается до субфебрильных цифр. При ощупывании живота выявляется болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе (симптом Кера и другие желчнопузырные симптомы).

Диагнозустанавливаетсяна основании клинической картины и данных анамнеза. Проводится дуоденальное зондирование, при котором можно выявить дискинетические расстройства. Отделение мутной с хлопьями желчи, примесь слизи, цилиндрического эпителия и клеточного детрита сидетельствуют о воспалительном процессе. Инструментальные (УЗИ) и рентгенологические исследования (холецистография) позволяют определить снижение интенсивности тени желчного пузыря, аномалии развития пузыря, дискинетические расстройства, описать форму, размеры и положение пузыря, обнаружить конкременты и отключенный желчный пузырь.

Лечение хронического холециститапроводится в амбулаторных условиях и в санатории. При отсутствии эффекта от лечения показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение больницы.

Основной лечебный фактор при лечении таких больных - диета.

Диетотерапия строится с учетом фазы заболевания (обострение или ремиссия) и состояния других органов системы пищеварения.

При хронических воспалительных поражениях в период выраженного обострения заболевания вначале целесообразно на 3-4 дня назначение противовоспалительного варианта диеты № 5. В нем предусматривается ограничение энергетической ценности рациона за счет белков и жиров и уменьшение количества соли. В течение 3-4 дней повышается энергетическая ценность рациона до 2920 ккал, содержание белков от 50 до 100 г, жиров - от 40 до 80 г и углеводов - от 250 до 450 г. Пища принимается 6 раз в сутки в протертом виде с исключением механических и химических раздражителей.

При менее выраженном обострении может быть назначена кратковременно (на 3-5 дней) диета № 5а. В дальнейшем, по мере улучшения самочувствия больного, лечебное питание осуществляется в пределах лечебной диеты № 5.

Рекомендуется употребление богатых белком продуктов с содержанием большого количества кальция (творог, сыр). Введение молока, молочных продуктов (творога, кефира, простокваши), тощей говядины, нежирных сортов рыбы, сыра, соевой муки, пшена и гречневой крупы обеспечивает поступление в организм достаточного количества липотропных факторов (холин, метионин и пр.) предупреждает жировую дистрофию печени.

Из меню исключают жиры животного происхождения (бараний, говяжий, утиный, сало), свинину и другие жирные сорта мяса и рыбы, которые плохо переносятся больными и могут вызывать приступы желчной колики. Животные жиры богаты холестерином, введение которого следует ограничить с целью профилактики камнеобразования в желчных путях. Противопоказаны богатые холестерином продукты: яичный желток, мозг, печень, сердце и пр. Вредны жареные в масле блюда (рыба, мясо, мучные изделия, овощи), которые усиливают боль и раздражают паренхиму печени за счет токсических продуктов, образующихся при жарении (акролеин).

В фазе выраженного обострения заболевания проводится ограничение поступления жиров до 50-70 г в сутки.

Больным рекомендуют употреблять достаточное количество жидкости (1,5-2 л). Лечебные минеральные воды «Ессентуки № 17», «Трускавецкая», «Ново-Ижевская», «Донецкая» и др. стимулируют желчеотделение и способствуют промыванию желчных путей.

При запорах целесообразно включение в меню больных стимулирующих опорожнение кишечника молочнокислых продуктов, чернослива, свеклы, клетчатки (фруктов и овощей), меда. Такой рацион способствует выведению из организма холестерина.

Запрещены: экстрактивные вещества (рыбные и мясные бульоны, грибные отвары и т. д.), какао, сдобное и слоеное тесто, жирные кремы, кислые ягоды и фрукты (крыжовник, красная смородина, клюква, антоновские яблоки), орехи, острые, соленые, маринованные блюда, копчености, многие пряности и приправы (перец, горчица, крепкий уксус), спиртные и газированные напитки.

Больным с избыточным весом полезно проведение 1 раз в неделю разгрузочных дней (огуречных, творожных и др.).

Медикаментозная терапия при обострениях хронического холецистита включает в себя:

× антибиотики (ампициллин, тетрациклин, левомицетин и др.),

× сульфаниламидные (сульфадиметоксин, сульфапиридазин) и нитрофурановые (фуразолидон, фурагин, фурадонин) препараты;

× желчегонные холеретического (лиобил, дехолин, хологон, аллохол, холензим, никодин, циквалон, оксафенамид) и холецистокинетического (олиметин, холагол, ксилит, сорбит) действия;

× при болях холинолитики (атропин, метацин, белладонна, платифиллин) и спазмолитики (папаверин, эуфиллин, но-шпа, никошпан и др.).

Эффективным лечебным мероприятием являются повторные дуоденальные зондирования и терапевтические тюбажи с ксилитом, сорбитом, карловарской солью и др.

Большое значение в активной терапии хронического холецистииа играет ЛФК, гимнастика сочетается с аутомассажем кишечника.

Физиотерапевтические процедуры оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение.

Хирургическое лечение показано при упорном течении заболевания с явлениями перипроцесса, спаек, деформаций, а также при наличии конкрементов.

Профилактика. Частое и дробное питание с достаточным количеством белков, жиров и обогащенное растительной клетчаткой, активный образ жизни, физкультура. Своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции, аллергозов, невротических и обменных нарушений, острых кишечных инфекций, глистных и протозойных инвазий.