Этиология и патогенез.

Причинами развития холелитиаза являются:

× наследственные особенности обмена липидов;

× обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра);

× нарушения гормонального (беременность) и нейрогенного характера с ухудшением опорожнения желчного пузыря;

× уменьшение всасывания желчных кислот в терминальном отделе тонкой кишки;

× заброс сока поджелудочной железы и воспалительный процесс в желчевыделительной системе;

× потребление высококалорийной пищи с дефицитом пищевой клетчатки;

× застой желчи в результате длительного голодания, нерегулярного или редкого приема пищи;

× малоподвижный образ жизни;

× запоры;

× панкреатит;

× атония и расширение желчного пузыря;

× гемолитические анемии;

× цирроз печени;

× растительная диета и диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, мобилизующих холестерин из жировых депо;

× прием эстрогенов, мисклерона, контрацептивных средств.

Клиническая картина.Характерным клиническим проявлением желчно-каменной болезни являются приступы желчной колики, сменяющиеся периодами полного или частичного благополучия. Приступ проявляется внезапными болями в правом подреберье или подложечной области, носящими нестерпимый характер и отдающими в правое плечо и правую лопатку. Болевой приступ продолжается часами, реже несколько дней сопровождается тошнотой, рвотой, подъемом температуры тела до 38-39 ^ОС. Болевой синдром купируется лишь инъекциями наркотиков, холинолитиков или спазмолитиков. Больной обеспокоен. Во рту ощущается неприятный горький вкус. Иногда желчная колика сопровождается транзиторной (кратковременной) желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала. В тяжелых случаях возможно развитие механической желтухи.

Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете, физическим или нервным напряжением и другими факторами. Непосредственной причиной может быть:

× обильная жирная (сало, яйца, баранина, свинина, пирожные и др.), жареная и острая пища;

× употребление алкоголя;

× работа в согнутом положении (мытьё пола, стирка);

× езда в тряском транспорте;

× подъем тяжестей;

× психическое перенапряжение.

Частота и интенсивность приступов могут варьировать. В некоторых случаях заболевание протекает латентно, без бурной симптоматики.

Во время приступа живот несколько напряжен, болезнен при пальпации в правом подреберьи (пузырная точка). Симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Гаусмана, Харитонова, Ионаша положительны. В межприступном периоде живот обычно мягкий, патологические симптомы не выявляются.

Осложненияжелчно-каменной болезни:

• обтурация (закрытие) камнем общего или печеночного желчного протока с развитием желтухи;

• закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря;

• перфорация (разрыв) желчного пузыря с развитием желчного перитонита; образование пузырно-кишечного свища;

• холецистопанкреатит, холангит и вторичный билиарный цирроз печени.

Диагностикажелчно-каменной болезни при наличии типичных приступов желчной колики диагноз не составляет труда. Следует учитывать факторы риска и данные лабораторно-инструментального исследования. На вероятность наличия холелитиаза указывет женский пол, возраст после 40 лет, частые роды в анамнезе, избыточный вес. При дуоденальном зондировании выявляется большое количества кристаллов холестерина и крупинок билирубината кальция в дуоденальном содержимом, низкий холатохолестериновый коэффициент.

Основным доказательством желчно-каменной болезни являются данные ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгенографии желчного пузыря.

На эхограмме желчный пузырь выглядит как овальнее эхонегативное пространство, его стенки утолщены, “расслаиваются”. В негомогенной полости видны ограниченные участки с высоким эхо (камни), позади которых определяется акустическая тень с вершиной, обращенной к камню. Рентгенологический метод исследования выявляет камни в желчном пузыре и протоках, нарушение продвижения желчи в двенадцатиперстную кишку, изменения диаметра протоков (расширение, сужение), отключенный желчный пузырь.

Неотложная помощь при приступе печеночной колики:

Ø вызвать скорую медицинскую помощь;

Ø введение атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина внутримышечно;

Ø выпить стакан тёплого чая;

Ø на область правого подреберья кладут грелку;

Ø погружают больного в тёплую ванну;

Лечение. Приступ желчной колики может быть купирован введением спазмолитических средств (атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина). При сильных болях появляется потребность в наркотических анальгетиках. При лихорадке назначаются антибактериальные средства.

В первые несколько суток после приступа больному рекомендуют голод, потом – диета №5 с ограничением жиров (вареные овощи, творог, каша, отварная рыба или мясо и т.д.).

Питание должно соответствовать диете № 5, обогащенной солями магния, растительной клетчаткой и витаминами. Для этого используют хлеб из пшеничных отрубей, большое количество овощей (свекла), фруктов, гречневой и овсяной крупы, пшена.

В процессе консервативного лечения применяют препараты желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой), изготавливаемых из желчи крупного рогатого скота. При приеме внутрь они быстро и почти полностью всасываются в подвздошной кишке и включаются в энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (кишечник, кровь воротной вены, печень, желчный пузырь). Эти лекарства затрудняют всасывание холестерина в тонкой кишке, уменьшают его синтез в печени, увеличивают объем секретируемой желчи, повышают холато-холестериновый коэффициент и снижают литогенность желчи. Полное растворение камней происходит в 50 % случаев, частичное - еще в 30 %.

Для коррекции высокой литогенности желчи показаны желчегонные средства растительного происхождения (бессмертник, пижма, мята, кукурузные рыльца, плоды шиповника и др.) в виде настоев 3 раза в день перед едой.

Широко применяется метод экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (дробление конкрементов) с назначением хено- и урсодезоксихолевой кислот за 1-2 недели до и в течение 3 месяцев после нее.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

× повторные приступы желчной колики,

× упорный болевой синдром,

× вовлечении в процесс поджелудочной железы.

Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при:

× наличии признаков перитонита,

× деструктивных формах острого холецистита,

× эмпиеме желчного пузыря,

× обтурационной желтухе, продолжающейся более 2-х недель.

Лечебное питание назначается с той же целью, что и при хронических воспалительных заболеваниях желчных путей. Проводится аналогичным образом, тем более что желчно-каменная болезнь обычно сочетается с воспалительными поражениями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Проводят разгрузочные дни. Ограничение поступления в организм холестерина осуществляется путем исключения богатых им продуктов: яичный желток, мозги, печень, жирные сорта мяса и рыбы, баранин и говяжий жиры, сало и т. д. Снижению уровня холестерина в крови и выведению его из организма способствуют богатые солями магния продукты.

Растворимость холестерина ухудшается при сдвиге реакции желчи в кислую сторону, избытке солей кальция, понижении содержания желчных кислот. Следует помнить, что сдвигу реакции желчи в кислую сторону способствуют мучные и крупяные блюда. При желчно-каменной болезни их употребление следует ограничить. Ощелачиванию желчи способствует прием растительной пищи и щелочных минеральных вод («Боржоми», «Поляна Квасова» и др.).

Для устранения и профилактики повреждения паренхиматозной ткани показано применение диеты, содержащей достаточное количество полноценных белков (мясо, рыба, творог, яичный белок и т. п.), растительных масел (подсолнечного, оливкового, кукурузного), легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье и т. д.), витаминов (филлохиноны, группы В, аскорбиновая кислота) и лппотропных факторов (холин, мелюкин и др.).

Необходимость повышенного введения ретинола в организм обусловлена тем, что при его дефиците усиливается слущивание эпителия желчных ходов, а это благоприятствует процессу образования кристаллизационного центра желчи.

Понизить концентрацию желчи помогает употребление достаточного количества жидкости.

Профилактика холелитиаза. Для уменьшения вероятности камнеобразования необходимо заниматься предупреждением и лечением дискинезий желчевыводящих путей и холециститов (см. выше). Активный образ жизни (гимнастика, занятия спортом, верховая езда, прогулки), частое дробное питание и применение желчегонных средств уменьшают застой желчи. При наследственной предрасположенности к желчно-каменной болезни следует придерживаться рационального питания с ограничением жирной и высококалорийной пищи, вводя в меню достаточное количество растительной клетчатки в рационе.

ЛЕКЦИЯ № 5