Диагностика. Жалобы больного, анамнез заболевания и соответствующая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать острый тромбоз на основании клинических

Жалобы больного, анамнез заболевания и соответствующая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать острый тромбоз на основании клинических данных и ориентировочно определить его локализацию. Однако существует значительный процент больных, у которых тромботическое поражение вен протекает со скудной клинической симптоматикой, практически бессимптомно, или на фоне тяжелой сопутствующей патологии, затушевывающей клинические проявления флеботромбоза. Кроме того, даже при самом внимательном физикальном исследова­нии нельзя определить, имеется ли опасность развития легочной эмболии и представляет ли угрозу жизни пациента развившийся венозный тромбоз. Все это обусловливает необходимость применения инструментальных ме­тодов исследования.

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. При этом происходит более быстрое, чем в нор­ме, снижение радиоактивности плазмы, вызванное утилизацией меченого фибриногена тромбом. С целью топической диагностики используют локальную радиометрию. Меченый фибриноген сам «разыскивает» скрытый источник тромбообразования и «сообщает» врачу о его местонахождении. Радионуклидные исследования позволяют обнару­жить зону активного тромбообразования, выявить бессимптомно проте­кающие тромбозы в различных бассейнах. К недостаткам метода относятся опасность его использования у беременных и кормящих жен­щин, отсутствие возможностей экспрессдиагностики, а также вероятность диагностических ошибок при наличии операци­онных ран, гематом и травма­тических повреждений, где тоже отмечается накопление фиб­риногена.

Ультразвуковые исследова­ния лишены вышеперечислен­ных недостатков и оптимальны для решения поставленных за­дач. Допплерография дает значительный процент ложноотрицательных результатов при неокклюзизных (в том числе эмболоопасных) формах тромбо­за, в связи с чем самостоятельного значения в диагностике острого венозного тромбоза не имеет. Наиболее информатив­ным является дуплексное ульт­развуковое ангиосканироваше. При ло­кализации тромбоза ниже уров­ня паховой связки эта методика позволяет правильно решать все задачи диагностики, опре­деляющие тактику лечения. При отсутствии клинических признаков пора­жения илиокавального сегмента обследование больного начинают с ульт­развукового ангиосканирования. При этом исследовании предоставляется возможность многократного повторного осмотра венозной системы, что позволяет наблюдать в динамике процессы формирования, нарастания, лизиса и организации тромба, а также обтурации или реканализации сосу­да и, соответственно, корректировать лечебную тактику. Основной при­знак тромбоза — обнаружение эхопозитивных тромботических масс в про­свете сосуда. Диаметр пораженной вены увеличивается в 2—2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, вена перестает реагировать на компрессию датчиком. В тех случаях, когда тромбоз распространяется на илиокавальный сег­мент, необходимо выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии, так как эхолокация сосудов выше проекции паховой связки зна­чительно затрудняется из-за кишечного газа.

Ангиографический метод (рис. 2) по­зволяет четко определить проксимальную границу тромба и его характер. Кроме того, во время ангиографии возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.).

Окклюзивный тромбоз рентгенографически характеризуется отсутствием контрастирования магистральной вены и ее «ампутацией» на том или ином уровне. Обрыв контрастирования имеет практически ровную границу. Окклюзивный тромб не угрожает развитием ТЭЛА. При флотирующем тромбозе отмечается отсутствие контрастирования магистральной вены, из проекции которой исходит верхушка тромба, об­текаемая контрастом со всех сторон. Дефект контрастирования имеет ча­ще всего языкообразную форму и гладкие контуры. Основание флотирующего тромба нередко меньше в диаметре, чем проксимальная его часть. Это определяет значительную подвижность тромба. Иногда при флебоскопии можно видеть перемещение тромба от одной стенки вены к другой. Кавография позволяет обнаружить распространение тромба на ренальный и супраренальный отделы, что принципиально ме­няет лечебную тактику.

Рис. 2. Ангиографическая картина тромбоза нижней полой вены (а), тромб указан стрелкой, вид этого же тромба после тромбэктомии (б).

Наиболее серьезный недостаток ангиографического исследования — лучевая нагрузка, что ограничивает применение метода у беременных. При необходимости рентгеноконтрастного исследования в малые сроки беременности (до 12 нед.), по­сле устранения угрозы легочной эм­болии, целесообразно ее искусст­венно прервать, о чем женщина должна быть предупреждена зара­нее. В поздние сроки (более 12 нед), когда закладка органов плода уже произошла, ренттеноконтрастное исследование высокой опасности не представляет, поэтому беременность может быть сохранена.

После устранения непо­средственной угрозы легочной эмболии больному обязательно должно быть проведено обследование, включающее гастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, исследование на специфический для рака предстательной железы антиген сыворотки крови (PSA); при на­личии показаний — колоноскопия. У пациентов в возрасте до 40 лет жела­тельно выявление врожденных или приобретенных нарушений системы ге­мостаза (тромбофилий).