Магистральные вены таза

Встречаются следующие варианты тромботического по­ражения вен таза, каждый из которых имеет соответству­ющую клиническую картину: сегментарный тромбоз на­ружной или общей подвздошной вены; распростра­ненный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента; тромбоз системы внутренней подвздошной вены.

В клинической практике сегментарные окклюзии наруж­ной и общей подвздошных вен наблюдаются редко. У по­давляющего числа больных происходит быстрое распрос­транение тромбоза в дистальном направлении, так как венозный стаз ниже уровня окклюзии создает условия, благоприятствующие тромбообразованию. В литературе распространен термин «подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз». Он является собирательным понятием, включающим тромботическое поражение под­вздошных и бедренных вен, часто с вовлечением в про­цесс подколенной вены и вен голени. У больных с тромбозом вен таза наблюдаются симптомы «псоита» (болезненность при максимальном сгибании бед­ра, сгибательная контрактура бедра, симптом «прилипшей пятки»). Указанные явления связаны с вы­раженным перифлебитическим процессом вокруг общей подвздошной вены, которая находится в непосредствен­ной близости к пояснично-подвздошной мышце.

Отек захватывает всю конечность от стопы до паховой складки. Увеличение объема конечности наступает очень быстро, нередко больные могут назвать день и час появле­ния отека. На развитие отека влияют и нарушения лимфооттока. У больных определяется замедление тока лимфы, вплоть до блокады регионарных лимфатических коллекто­ров, вовлеченных в перифлебит. Именно этим объясняется развитие отека мошонки, ягодицы и брюшной стенки. Как правило, через 3—4 суток после развития окклюзии веноз­ный стаз уменьшается, отек спадает, становится мягким. Окраска кожи конечности варьирует от бледной до насыщенно-цианотичной. Примерно у четверти пациентов кожа пораженной конечности имеет молочно-белую ок­раску. Часто подобный цвет конечности отмечался у родильниц, что и обусловило в свое время появление терми­на «молочная нога» из-за восковой бледности всей нижней конечности (особенно бедра), связанной с сопутствующей артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Такая псевдоэмболическая форма венозной патологии получила название белой флегмазии(phlegmasia alba dolens).

Чаще преобладает диффузный цианоз всей конечнос­ти до паховой складки, иногда он распространяется на нижние отделы живота и ягодичную область. Реже на­блюдается «пятнистый» цианоз, который придает конечности мраморную окраску. Синюшность кожных покровов объясняется расширением венул и капилляров, застой­ным венозным полнокровием и повышенной утилизаци­ей кислорода, обусловленной замедлением кровотока в тканях. В случае острого илиофеморального тромбозаможет развиваться так называемая «синяя флегмазия»(phlegmasia coerulea dolens) или, как ее называют по име­ни автора – бо­лезнь Грегуара.

Клинические проявления «синей флегмазии» (резкая боль в конечности, выраженный отек и цианоз, исчез­новение пульсации периферических артерий) у боль­шинства больных претерпевают обратное развитие. Иногда, наоборот, тяжесть гемодинамических наруше­ний в конечности нарастает, и тогда развивается ве­нозная гангрена. В основе венозной гангрены лежит тоталь­ная окклюзия как магистральных, так и коллатераль­ных путейвенозного оттока из пораженной конечнос­ти. Большое значение придается выраженности отека. В этом и заключается основное отличие венозной ганг­рены от тяжелой формы илиофеморального флеботромбоза, при которой еще сохраняются некоторые кол­латеральные пути оттока крови.

Некротические изменения тканей пораженной конеч­ности выявляются на 4-8-й день от появления первых признаков венозного тромбоза, если терапия гиповолемического шока оказалась успешной. Чаще всего наблюдается гангрена дистальных отделов конечности, главным образом стопы и дистальной части голени, в единичных случаях бедра, что диктует необходимость экстренного хирургического вмешатель­ства. Прогноз при венозной гангрене чрезвычайно тяжелый. Летальность достигает, по данным крупных клиник, 60 %, причем значительная часть больных умирают до того, как появляются признаки явного некроза тканей конечности.