КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Редкое заболевание имеет столь яркую клиническую картину, как острая артериальная эмболия. Наи­более характерный признак — силь­ная боль в поврежденной конечности, которая обычно появляется внезапно. У большинства больных боль настоль­ко интенсивная и внезапная, что они сравнивают ее с ударом. При эмболии крупных сосудов (бифуркации аорты, подвздошных артерий) в короткий срок развивается резкая слабость в конечности, лишающая возможности ходить и стоять, а затем появляются парез и паралич. Характерны жало­бы больных на ощущение похолода­ния, онемения, «ползания мурашек». Примерно у 10% больных изме­нения нарастают постепенно.

Объективные признаки весьма ва­риабельны в зависимости от калибра сосуда и характера закупорки (пол­ная или частичная), выраженности артериоспазма и в конечном счете от степени ишемии конечности.

Цвет кожных покровов поражен­ной конечности: в первые минуты .они обычно бледные, а по мере прогрес-сирования ишемии бледность сменя­ется цианозом, появляется мрамор-ность кожи.

Температура кожи дистальных от­делов конечности чаще соответствует окружающей температуре, на ощупь кожа холодная.

Отсутствие пульсации артерий ди-стальнее места окклюзии является одним из наиболее ценных диагности­ческих признаков и позволяет также определить уровень эмболии. При эм­болии подвздошных артерий пульса­ция не определяется на всех сегмен­тах конечности, при эмболии бедрен­ной артерии — на подколенной арте­рии и в области стопы и определяется в паховой складке. У отдельных больных с неполной закупоркой, а также при хорошо выраженном коллатеральном кровотоке, обычно на верхних конечностях, можно опреде­лить ослабленную пульсацию на ар­териях, расположенных дистальнее места эмболии. Пульсацию целесо­образно исследовать симметрично на обеих конечностях, что позволяет отметить усиление ее выше эмболиче­ской окклюзии. Однако при восходя­щем тромбозе пульсация проксималь­ного сегмента может быть ослаблен­ной или вовсе не определяется.

Важным симптомом острой арте­риальной ишемии является наруше­ние двигательной функции конечнос­ти, парез или паралич, от снижения мышечной силы и ограничения движе­ния в пальцах до отсутствия актив­ных движений вначале в дистальных суставах, а затем и в проксимальных, вплоть до полного паралича и обездви-женности конечности.

Нарушение чувствительности: вна­чале происходит снижение болевой и тактильной чувствительности, а за­тем при прогрессировании ишемии — также глубокой чувствительности. При тяжелой ишемии наблюдается полная анестезия. Сохранение кож­ной чувствительности является пока­зателем сохранения жизнеспособнос­ти конечности.

Ограничение пассивных движений в виде ригидности и контрактуры мышц, болезненности при пальпации и во время пассивных движений яв­ляются признаками начинающегося некротического изменения в мышцах. Степень выраженности может быть различной — от парциальной контр­актуры с вовлечением отдельных мышц и мышечных групп до тотальной контр­актуры.

В дальнейшем развиваются суб-фасциальный отек мышц и отек ко­нечности, а также некротические из­менения на периферии. Конечный результат ишемии — гангрена конеч­ности, появление зоны демар­кации.

Клинические проявления ишемии более выражены в дистальных отде­лах конечности.

Динамика и острота развития кли­нических симптомов вариабельны. Обычно эмболия крупных магистраль­ных артерий протекает с тяжелой ишемией конечности и быстро, через 10—12 ч, наступают необратимые из­менения в тканях в виде выраженной мышечной контрактуры. У других больных развивается компенсация кол­латерального кровообращения — боль в конечности постепенно ослабевает, кожные покровы теплеют, восстанав­ливаются движения и кожная чувст­вительность. Иногда наблюдается стер­тая клиническая картина.

Для решения вопросов тактики лечения, срока и объема операции важна правильная оценка степени ишемии конечности. Подробная кли­ническая классификация ишемии тка­ней конечности при острой артериаль­ной непроходимости разработана В. С. Савельевым с соавторами (1974). Она включает ишемию напряжения, а также ишемию I, П и III степеней, ко­торые в свою очередь делятся на 2 ста­дии — А и Б. Каждая из них харак­теризуется определенными субъектив­ными и объективными признаками. В зависимости от клинического тече­ния они выделяют ишемию: 1) про­грессирующую, 2) умеренно стабиль­ную и 3) регрессирующую. Исходом первой формы заболевания является гангрена, второй и третьей — хрони­ческая артериальная недостаточность (В. С. Савельев, 1977).

В своей практической работе мы выделяем четыре степени, ишемическо-го поражения тканей конечности: I — легкая, II — средняя, III — тяжелая и IV —стадия гангрены или необра­тимых изменений тканей конечности.

I — легкая степень — включает случаи стертых и легких клинических проявлений в виде боли при нагрузке или слабо выраженной боли в покое, парестезии, похолодания конечности, а также начальную стадию острых ишемических расстройств, которые возникают тотчас после закупорки и характеризуются интенсивной болью в конечности, похолоданием ее, па-рестезиями, но без выраженных нарушений чувствительности и двига­тельной функции конечности. В пос­леднем случае трудно предвидеть даль­нейшую динамику заболевания. Од­нако своевременно выполненная эм-болэктомия у этих больных обычно приводит к полному и быстрому вос­становлению функций конечности.

I1 — средняя степень — характе­ризуется признаками ишемического поражения главным образом нервно­го аппарата: нарушение болевой и тактильной чувствительности, огра­ничение движений в пальцах или от­сутствие активных движений вплоть до полного паралича, однако отсут­ствуют ригидность, контрактура, отек мышц. Восстановление кровотока в этой стадии обычно приводит к вос­становлению функций конечности, од­нако может наблюдаться ишемический

неврит, требующий продолжительно­го лечения.

III — тяжелая степень — харак­теризуется признаками начинающих­ся некробиотических изменений мышц: ригидность, болезненность мышц при пальпации, ограничение пассивных движений в суставах дистальных от­делов конечности вследствие контрак­туры отдельных мышечных групп. Может наблюдаться субфасциальный отек отдельных групп мышц. Восста­новление кровообращения в конеч­ности у таких больных обычно приводит к развитию постишемиче-ских расстройств местного и общего характера, возможен некроз отдель­ных мышц и мышечных групп с по­следующим их фиброзом. Полного восстановления функции конечности обычно не наблюдается. Остаются последствия в виде контрактур Фольк-мана, мышечной слабости, ишемиче­ских невритов, может развиться ганг­рена отдельных пальцев или стопы.

IV — стадия гангрены — харак­теризуется тотальной контрактурой крупных суставов (голено-стопного, коленного, луче-запястного, локтево­го), резкой болезненностью или оте­ком мышц при пальпации и пассивных движениях, необратимыми изменени­ями тканей дистальных отделов конеч­ности с появлением зоны демаркации или некротических изменений кожи на периферии, общей интоксикацией организма.

В этих случаях тромботический процесс распространяется на мышеч­ные артерии и венозные сосуды (вто­ричный тромбоз). Единственная воз­можность лечения — ампутация конечности. Дифференциальная диаг­ностика между III и IV стадиями, определение жизнеспособности конеч­ности может представить значитель­ные трудности. К сожалению, в насто­ящее время нет достоверных специаль­ных (лабораторных, функциональных и др.) методов определения жизне­способности тканей и приходится ори­ентироваться главным образом на кли­нические проявления заболевания. Диагностика артериальной эмбо­лии у большинства больных не пред­ставляет трудностей. Если у больно­го с наличием эмбологенного заболе­вания (митральный стеноз или кар­диосклероз, осложненные мерцатель­ной аритмией, инфаркт миокарда и др.) внезапно развивается синдром острой ишемии конечности, то почти наверняка он обусловлен эмболией магистральных артерий.

Важной практической задачей яв­ляется установление локализации эм-бола. Обычно удается определить про­ксимальный уровень окклюзии на основании последовательной пальпа­ции пульсации магистральных арте­рий. Целесообразно определять пуль­сацию на симметричных участках двух конечностей. Решающим при­знаком является ослабление или от­сутствие пульсации дистальнее места эмболической окклюзии. У больных пониженного питания иногда удается определить уплотнение бедренной ар­терии при ее эмболии. Целесообразно исследовать пульсацию на всех четы­рех конечностях с целью выявления латентно протекающих комбиниро­ванных эмболии, а также хрониче­ских артериальных окклюзии конеч­ностей.

На основании объективных при­знаков производят оценку степени ишемии конечности. Это необходимо для решения вопроса о выборе ме­тода лечения в каждом конкретном случае.

Всегда надо помнить о возможнос­ти «этажной» эмболии, то есть на двух и даже трех уровнях сосудистого русла конечности, диагностика кото­рой на основании клинических дан­ных практически невозможна и ее обычно обнаруживают во время опе­рации. При эмболии сосудов голов­ного мозга можно не заметить эмболию артерий конечностей, посколь­ку мозговая симптоматика обычно превалирует. При появлении боли в животе или в поясничной области необходимо исключить эмболию бры­жеечных и почечных артерий.

Такие признаки, как микрогема­турия, мелена, резкая боль в животе, ослабление перистальтики кишечни­ка, высокий лейкоцитоз, являются основанием для диагностики эмболии висцеральных или почечных артерий. Точный диагноз может быть установ­лен на основании данных ангио­графии.

Важной практической задачей яв­ляется оценка общего состояния боль­ного, выявление эмбологенного забо­левания и других факторов риска операции. Поскольку у 90—95% боль­ных причиной эмболии являются -за­болевания сердца, необходимо опре­делить степень недостаточности кро­вообращения.

Специальные методы исследования в условиях экстренной хирургии при­меняют редко. Клинических данных обычно достаточно для диагностики. Исследование пульса методом осцил-ло- или сфигмографии может оказать­ся полезным для более точного опре­деления уровня окклюзии у туч­ных больных, так как у них трудно определить пульс в подколенной ямке.

Ангиография является ценным ме­тодом исследования, однако приме­нение ее у всех больных с острой арте­риальной непроходимостью в услови­ях экстренной хирургии невозможно и, вероятно, излишне. Это исследова­ние показано при сомнительном диаг­нозе, подозрении на облитерирующие поражения артерий и на «этажную» эмболию. В последнем случае артерио-графия может быть выполнена во время операции.

Дифференциальная диагностика эмболии бедренной и подколенной артерий представляет нередко труд­ности, особенно если при эмболии подколенной артерии выражен восхо­дящий тромбоз. В том и другом слу­чае определяется пульсация бедрен­ной артерии под пупартовой связкой. Данные артериографии могут иметь решающее значение для точного топического диагноза и выбора до­ступа.

Рис. 155. Ангиограммы больных с острой эмболией плечевой (а) и острым тромбозом

подколенной (б) артерий:

характерный для острого тромбоза и эмболии контур обрыва контрастирования сосуда

В условиях общехирургического отделения ангиография может быть произведена с помощью передвижно­го или любого стационарного рентге­новского аппарата. Трубку рентгенов­ского аппарата устанавливают при максимально возможном кожно-фокус-ном расстоянии. Снимок производят с продолжительной экспозицией (1,5— 2 с) после введения половины дозы контрастного вещества. Для бедрен­ной артериографии в условиях экст­ренной хирургии предложена мето­дика одномоментного исследования со­судов конечности с длительной экс­позицией в наклонном положении трубки рентгеновского аппарата к плоскости кассеты (В. М. Буянов, И. И. Затевахин, 1964; В. С. Савельев с соавт., 1974).

В первые часы заболевания ангио-графическая картина эмболии имеет характерный вид: верхний уровень перерыва контрастной тени имеет вид полусферы выпуклостью проксималь­но (рис. 155), коллатералей чрезвы­чайно мало или они отсутствуют.

В последующем в связи с восходящим тромбозом верхний уровень перерыва тени контрастного вещества приобре­тает неправильную форму. Уровень распространения продолженного

тромбоза обычно не выходит за пре­делы отхождения крупных боковых ветвей.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь между эмболией и тромбозом. Эта задача может быть сложной у больных по­жилого возраста с эмбологенным за­болеванием и признаками атероскле­роза.

Оба заболевания схожи в клини­ческих проявлениях, но отличаются по этиологии и патогенезу. Тромбоз развивается обычно на фоне облитери-рующего атеросклероза, эндартериита или как осложнение травмы.

При артериальном тромбозе ха­рактерным можно считать постепен­ное, менее острое развитие симптома­тики. Это обусловлено лучшими усло­виями для развития коллатерального кровообращения на фоне хронической недостаточности артериального крово­обращения в конечности в результате предшествующих изменений сосуда. Болеют чаще мужчины старше 50 лет, которые обычно отмечают признаки длительного заболевания, свидетель­ствующие о хронических изменениях артерий. Эмболия может развиться также у больных облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом артерий конечностей. Существуют некоторые отличия в так­тике и методах хирургического лече­ния при тромбозе и эмболии, поэто­му в неясных для диагностики слу­чаях необходимо применять артерио-графию.

Острый ишемический синдром ниж­них конечностей может возникнуть у больных с расслаивающей аневриз­мой аорты, распространяющейся до ее бифуркации. У некоторых больных в начальный период специфическая для аневризмы симптоматика может быть относительно слабо выражена. Больные отмечают сильную боль в нижних конечностях с развитием симп­томов ишемии, пареза или паралича вследствие нарушения кровообраще­ния спинного мозга. Мы наблюдали 3 таких больных, у которых диагноз расслаивающей аневризмы не был установлен своевременно. Такие на­блюдения редкие. Диагноз может быть установлен при целенаправлен­ном исследовании и динамическом наблюдении при условии, если патоло­гия своевременно заподозрена. Рас­слаивающую аневризму аорты не­обходимо исключить у больных, про­должительное время страдающих ар­териальной гипертензией.

Отсутствие пульсации на перифе­рических артериях является поводом для ошибочного диагноза артериаль­ной эмболии при «синей флегмазии» («phlegmasia coerulea dolens»). Заболе­вание известно также как «венозная гангрена», «ишемический тромбофле­бит», «псевдоэмболический флебит». При синей флегмазии происходит мас­сивный тромбоз венозной системы ко­нечности с тотальной окклюзией ма-

гистральных и коллатеральных пу­тей оттока из пораженной конечности (В. С. Савельев с соавт., 1972; Edwards, 1958, и др.). К нарушению венозной гемодинамики быстро присоединяет­ся артериальный спазм, а затем кол­лапс артериального колена капилля­ров вследствие резко выраженного оте­ка тканей и высокого трансмурально-го давления, привышающего гидроста­тическое давление внутри капилляров (Brockman и Vasko, 1966; Snyder с соавт., 1967, и др.). Ишемия с разви­тием гангрены обусловлена нарушени­ем микроциркуляции. В типичных слу­чаях заболевание начинается острым приступом сильной боли в конечности с онемением стопы и голени и быстро развивающимся диффузным отеком ко­нечности. В отличие от артериальной эмболии при флегмазии кожа конеч­ности, особенно дистальных отделов, синюшная или фиолетовая, резкий отек распространяется до паха. В последу­ющем на коже стопы и голени обра­зуются пузыри, наполненные жид­костью.