КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Клиника определяется главным об­разом признаками кровотечения и острой ишемии: наружное кровотече­ние

Клиника определяется главным об­разом признаками кровотечения и острой ишемии: наружное кровотече­ние, общие признаки значительной кровопотери; наличие обширной напряжениой или пульсирующей ге­матомы; отсутствие или ослабление пульса на периферических артери­ях; изменения цвета, похолодание ди-стальных отделов конечности; чувст­вительные и двигательные расстрой­ства.

Диагностика повреждений магист­ральных сосудов не всегда проста. Это объясняется многообразием кли­нических симптомов, частым сочета­нием повреждений мышц, сосудов, костей, нервов и наличием сочетанной травмы другой локализации. Призна­ки сочетанных травм, например че­репно-мозговой, груди, живота, могут превалировать в клинической кар₇ тине. Трудности диагностики объяс­няются, с одной стороны, объектив­ными причинами, с другой — отсут­ствием соответствующей насторожен­ности в мирное время у врачей скорой помощи и хирургов общего профиля, а иногда незнание, недооценка при­знаков повреждения сосудов.

Особенно часто наблюдаются ошиб­ки диагностики повреждений сосудов при закрытых тупых травмах, кото­рые в условиях мирного времени сос­тавляют значительный удельный вес — от 30 до 50% от общего числа пост­радавших с повреждениями сосу­дов конечностей (Б. Д. Комаров, В. Л. Леменев, 1975; А. А. Шалимов с соавт., 1975, и др.). В районах с высоким развитием тяжелой промыш­ленности и средств транспорта часто­та этих травм в последние годы воз­растает.

Обычно наблюдается кровоизлия­ние в области травмы, отек конечнос­ти; пульсация периферических ар­терий ослаблена или отсутствует, ко­нечность бледная или слабо циано-тичная. В случаях повреждения вен или мышечных массивов развивается резко выраженный отек конечности, в связи с чем трудно отличить артери­альные повреждения от венозных. Острый ишемический синдром может быстро прогрессировать вплоть до гангрены конечности. В практиче­ском отношении также важно, что тромбоз быстро распространяется с магистральных артерий на боковые мышечные ветви, а также на вены поврежденной конечности; тяжесть ишемии усугубляется спазмом кол­латеральных сосудов.

Травма сосудов при переломах костей и повреждениях суставов встре­чается чаще, чем принято думать. По механизму и характеру проис­хождения эти повреждения сосудов обычно относятся к закрытым. Из­менения в сосудах, наступающие от воздействия смещающихся костных отломков или травмирующей силы, обычно не сопровождаются образова­нием раневого канала и наружным кровотечением, а повреждения самой стенки сосуда чаще всего возникают во внутренних оболочках и в просве­те его при сохранении целости адвен-тиции (Н. С. Костин, 1969). Нередко повреждение артерии при первом об­следовании пострадавшего остается незамеченным, что в последующем может явиться причиной гангрены конечности и даже смерти или тяже­лых последствий ишемии в виде ише-мической контрактуры Фолькмана. Своеобразие клинических проявле­ний закрытых костно-сосудистых по­вреждений заключается в частом от­сутствии типичных для повреждения сосудов признаков и превалировании в клинической картине симптомов повреждения костно-суставного ап­парата. Несовершенство диагностики при острых костно-сосудистых по­вреждениях конечности подтвержда­ет порочную лечебно-диагностичес­кую тактику выжидания, получив­шую в литературе образное название «поза выжидательного размышления» (Rose с соавт., цит. по Н. С. Костину, 1969).

Для своевременной диагностики повреждений сосудов, сочетающихся с переломами костей, важна опреде­ленная настороженность врача и це­ленаправленное обследование постра­давшего с целью выявления и оценки симптомов травмы сосудов. Локали­зация переломов и характер смеще-

ния отломков позволяют своевремен­но заподозрить повреждение сосудов.

В диагностически трудных ситу­ациях необходимо использовать ан-гиографическое исследование, кото­рое является достоверным методом диагностики ранения артерии и его локализации. Наибольшее значение имеет контрастное исследование сосу­дов при тупых повреждениях, соче­тании переломов трубчатых костей с повреждениями сосудов и при боко­вых ранениях артерий (Г. Н. Захаро­ва с соавт., 1975).

Возражения против артериогра-фии при повреждении сосудов обычно основаны на том, что исследование может увеличить повреждение, углу­бить шок, привести к дополнитель­ному повреждению и задержке сроч­ного лечения. Эти факторы следует учитывать, однако они не могут быть основанием для отказа от применения исследования в сомнительных для диагностики случаях. При рентгено-контрастном исследовании не всегда выявляется повреждение артерии, на­пример при тромбировании присте­ночного ранения сосуда (немая гемато­ма) и даже в случае пульсирующей гематомы при незначительном по ве­личине повреждении стенки артерии.

Если ангиографическое исследо­вание не может быть выполнено или диагноз после его проведения остает­ся сомнительным, следует произвести ревизию сосуда. Тактика должна быть активной и экстренной, поскольку ра­нения магистральной артерии, даже без резкого болевого синдрома и при­знаков выраженной ишемии, приво­дят к внезапному развитию осложне­ний, потере функции конечности и даже смерти больного. Артериогра-фия может быть выполнена при не­обходимости во время операции.

Чаще наблюдаются повреждения артерий конечностей — бедренной, плечевой, артерий предплечья, под­коленной, подвздошных; реже встре­чаются ранения сосудов шеи. Редки­ми, но самыми тяжелыми являются повреждения аорты, нижней полой вены и их висцеральных ветвей. Ра­нения магистральных абдоминальных сосудов наблюдаются главным обра­зом во время операций на органах брюшной полости, забрюшинного про­странства, малого таза. Эти тяжелые осложнения возникают, как правило, внезапно во время операций, выпол­няемых общими хирургами, онколо­гами, гинекологами, урологами, то есть специалистами, обычно не владе­ющими техникой ангиохирургии. Не­подготовленность к подобным ослож­нениям, попытки выйти из сложного положения собственными силами без соответствующего оснащения и тех­нических навыков приводят нередко к драматическим последствиям.

Следует отметить, что в литерату­ре крайне недостаточно освещены во­просы диагностики и хирургической тактики при лечении повреждений сосудов брюшной полости, забрюшин­ного пространства и грудной аорты.

При колотых ножевых, огнестрель­ных ранениях брюшной аорты и ее ветвей кровотечение происходит в брюшную полость, и пострадавшие умирают на месте происшествия. Опи­саны наблюдения выживания пациен­тов с колотыми ранами и применения операций у пострадавших (Gryska, 1962; Buscaglia с соавт., 1969, и др.). Stanford с соавторами (1967) описал наблюдение пулевого ранения аорты с миграцией пули, вызвавшей пери­ферическую эмболию сосудов.

Вероятно, чаще, чем принято счи­тать, наблюдаются повреждения по­чечных артерий при закрытой тупой травме. Определяется гематурия или нефункционирующая почка при экс­тренной пиелографии. В сомнитель­ных случаях показано срочное ангио-графическое исследование. Печеноч­ная артерия может быть повреждена во время холецистэктомии. Иногда наблюдается спонтанный разрыв селе­зеночной артерии в поздние сроки бе­ременности.

Ранения грудной аорты обычно приводят к быстрой смерти постра­давшего на месте происшествия. Однако при некоторых видах поврежде­ний больных успевают доставить в кли­нику и прооперировать.

Нисходящий отдел грудной аорты более, чем другие ее отделы, под­вергнут закрытой и открытой трав­ме. Тесное прилегание нисходящей аорты к позвоночнику, париетальной плевре и органам средостения в ряде случаев предохраняет от смертельно­го кровотечения и способствует обра­зованию на этом участке аневризмы.

Закрытые повреждения нисходя­щего отдела аорты возникают обычно при автомобильных или авиационных катастрофах, при ударе грудью об руль или штурвал или при падении с большой высоты. Около 20% постра­давших доставляют в клинику (Sto-пеу с соавт., 1964). Разрыв аорты про­исходит в типичном месте — по зад­ней стенке, сразу же ниже отхожде-ния левой подключичной артерии в точке максимального стресса (рис. 163). Механизм разрыва аорты: в этой точке происходит максимальное рас­тяжение ее стенки под влиянием относительно подвижной дуги аорты и крупных сосудов, увлекаемых си­лой инерции вперед в связи с действи­ем силы тяжести сердца при сопро­тивлении прочно фиксированной к задней стенке груди нисходящей аор­ты (Stoney с соавт., 1964, и др.).

Вначале состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Од­нако в любой момент гематома или ложная аневризма может увеличить­ся, и в результате разрыва ее стенки наступает внезапная смерть. Нередко у больных прослушивают систоли­ческий шум, а также определяют более высокое артериальное давление на верхних конечностях, чем на ниж­них. Диагноз может быть поставлен на основании данных рентгенологичес­кого исследования органов грудной клетки — расширение тени средосте­ния, затемнение в верхней части левой половины грудной клетки.

При колотых ножевых ранениях нисходящей, а иногда восходящей грудной аорты также может быть спон-

Рис. 163. Механизм разрыва нисходящего

отдела грудной аорты при автомобильных,

авиационных катастрофах

тайное временное прекращение кро­вотечения в результате тесного при­легания аорты к органам средостения, позвоночнику, грудине и сдавления образовавшейся гематомы. Экстренная операция является единственным шансом спасения этих больных.

Описаны также повреждения безы­мянной артерии после трахеостомии (Silen, Spicker, 1965, и др.).