ЛЕЧЕНИЕ. В случае продолжающегося обиль­ного кровотечения и тяжелого общего состояния проводят необходимые реа­нимационные мероприятия и осуще­ствляют временный

В случае продолжающегося обиль­ного кровотечения и тяжелого общего состояния проводят необходимые реа­нимационные мероприятия и осуще­ствляют временный гемостаз (жгут, сдавливающая повязка, тампонада ра­ны, пальцевое и инструментальное пережатие сосуда).

Накладывать кровоостанавлива­ющие зажимы на сосуды в ране с целью временной остановки кровоте­чения следует осторожно, учитывая опасность раздавливания артерии и рядом лежащих нерва и вены.

При невозможности временной ос­тановки внутреннего кровотечения следует срочно переливать кровь, декстраны и одновременно предприни­мать хирургическое лечение. При про­должающемся кровотечении опера­тивное вмешательство нельзя откла­дывать до улучшения гемодинамики за счет трансфузии крови и других средств.

Необходимые для точной диагнос­тики исследования, в частности рент­генологические, следует проводить одновременно с лечебными мероприя­тиями, чтобы они не являлись при­чиной задержки операции. Обследо­вание пострадавшего должно быть направлено также на выявление соче-танных и комбинированных повреж­дений.

Снятие жгута с конечности через 2—3 ч после его наложения может вызвать тяжелый токсемический шок (синдром включения, постишемиче-ский синдром). Поэтому окончатель­ному снятию турникета должны пред­шествовать венепункция или вене­секция, переливание растворов би­карбоната натрия, гипертонического раствора глюкозы с инсулином, дек-странов.

При типичной клинической кар­тине повреждения магистральных со­судов вопрос о необходимости хирур­гического вмешательства не вызывает сомнения. Показаниями к экстрен­ной операции являются: продолжаю­щееся кровотечение, острый тромбоз артерий с выраженной ишемией ко­нечности (наличие чувствительно-дви­гательных нарушений), пульсирующая гематома и травматическая ампута­ция конечностей (Д. М. Князев, 1975). Однако необходим индивидуальный подход к выбору объема операции и последовательности выполнения лечеб­ных мероприятий у каждого конкрет­ного больного. Сочетание необрати­мых ишемических поражений тканей конечности с тяжелым состоянием больного и повреждением других ор­ганов является показанием для пер­вичной ампутации конечности.

У больных с тяжелой ишемией конечности возможность выполнения восстановительной сосудистой опе- рации должна определяться не вре­менем, прошедшим от начала катастро­фы, а состоянием больного и тканей в зоне ишемии и повреждения (М. Д. Князев, 1975). Восстановительная опе­рация может быть эффективной в са­мые различные сроки с момента трав­мы — от нескольких часов до несколь­ких суток. Такое решение вопроса имеет принципиально важное значе­ние, так как предполагает индивиду­альное решение в зависимости от степени ишемического повреждения тканей конечности. Однако в кли­нической практике фактор времени всегда учитывают при оценке степени ишемии.

В оценке степени тяжести ишемии конечности и в определении предель­но допустимых сроков ее продолжи­тельности до развития «критического состояния обмена» (Г. Н. Захарова, 1975), при котором после восстанови­тельной операции на сосуде еще воз­можно обратное развитие имеющихся ишемических нарушений в конечнос­ти, до настоящего времени не разрабо­таны четкие критерии. По мнению большинства авторов, наиболее бла­гоприятные исходы восстановитель­ных операций наблюдаются в сроки до 6 ч с момента травмы магистраль­ных артериальных сосудов с наруше­нием кровотока и развитием тяжелой ишемии. В настоящее время обще­признано, что любые восстановитель­ные операции, произведенные позже 8—10 ч после травмы, при развившей­ся контрактуре, отеке мышц, дают плохие результаты и чреваты разви­тием тяжелой, нередко смертельной, интоксикации. Операции, выполнен­ные через 10—12 ч после поврежде­ния, не обеспечивают восстановления жизнедеятельности поврежденной ко­нечности (Б. Д. Комаров, В. Л. Ле-менев, 1975).

Поздние операции можно произ­водить у молодых пациентов при от­сутствии тяжелых сочетанных повреж­дений и при условии применения методов борьбы с постишемическими расстройствами.

Эффективность предложенных ме­тодов борьбы с регионарной ишемией должна быть еще детально изучена в клинике. Изолированную регионар­ную перфузию в настоящее время считают эффективным способом уда­ления токсических веществ из ишеми-зированной конечности. Перспектив­ным является сочетание изолирован­ной регионарной перфузии с одно­временным включением в замкнутую систему аппарата «искусственная поч­ка» (И. П. Хмелин, 1975; Г. Н. Заха­рова, 1975). Однако эти методы пока не внедрены в клиническую прак­тику.

Перспективно временное шунти­рование артерии с помощью пласт­массовых трубок. Метод имеет следу­ющие преимущества: раннее восстанов­ление кровообращения в конечности, предупреждение развития дальней­ших ишемических изменений во вре­мя операции; возможность более точ­ной оценки состояния тканей при хи­рургической обработке раны с иссече­нием нежизнеспособных тканей, фик­сацией переломов костей и сшиванием нервов; возможность восстановле­ния поврежденных вен до восстанов­ления артерии; окончательная арте­риальная реконструкция может быть выполнена почти без прерывания кро­вотока (Eger с соавт., 1971). Показа­ния к применению временного шун­тирования: повреждение артерий в сочетании с травмой других тканей конечности; поздние восстановитель­ные операции на сосудах (после 6 ч); повреждение сосудов двух конечнос­тей; сочетанные повреждения, ког­да восстановление сосудов не яв­ляется первоочередной задачей; с целью выиграть время для вызова ан-гиохирурга или проведения противо­шоковых мероприятий, когда вос­становительная операция на сосудах не может быть выполнена своевремен­но из-за тяжелого состояния больного (Ю. В. Новиков с соавт., 1975; Eger с соавт., 1971, и др.).

Пластмассовую трубку, лучше си­ликоновую, вводят в оба конца по- врежденной артерии после освобожде­ния ее от тромботических масс. С целью предупреждения свертывания крови в трубке вводят адекватную дозу гепарина в вену или артерию и растворы декстранов.

Перед включением конечности в кровоток, с целью уменьшения опас­ности развития постишемического син­дрома при тяжелой ишемии конечнос­ти, рекомендуется проводить промы­вание сосудистого русла шприцем по системе артерия — вена теплым фи­зиологическим раствором с добавле­нием гепарина. Показано кровопус­кание из сопутствующей вены. Эти мероприятия в определенной степени обеспечивают удаление токсических продуктов метаболизма, а также мик­ротромбов, образующихся в венах. У больных с тяжелой ишемией конеч­ности показана широкая фасциотомия на голени.

Сочетанные повреждения конеч­ностей относятся к числу наиболее трудно поддающихся лечению и опас­ных видов травмы. Большинство по­страдавших госпитализируют в трав­матологические и хирургические отде­ления. Между тем нередко травмато­логи не имеют достаточной подготовки в вопросах диагностики и хирургичес­кой тактики при сосудистых травмах, а также не владеют необходимыми техническими навыками. Процент вторичных ампутаций по поводу ише-мической гангрены при подобных повреждениях очень высокий. Восста­новление целости сосудов является важнейшим этапом лечения.

При наличии перелома костей це­лесообразно выполнить остеосинтез до восстановления магистрального кровотока. Прочное скрепление кост­ных фрагментов облегчает выполне­ние последующих этапов восстанови­тельной операции и обеспечивает им­мобилизацию. В случае тяжелой ише­мии конечности вначале промывают сосудистое русло по системе артерия — вена и применяют временное шунти­рование через силиконовую трубочку, после чего выполняют остеосинтез.

До настоящего времени дебатируется вопрос о первичном остеосинтезе при открытых переломах костей и о пер­вичном шве нерва. Перспективным яв­ляется использование в таких случа­ях методов внеочагового компресси­онного остеосинтеза. Первичный шов нерва мы применяем при резаных, колотых ранениях, а также других повреждениях, если нет массивного повреждения мягких тканей.

Число тяжелых травм конечнос­тей в последние годы возрастает. Травматические ампутации конечнос­тей , неполные отрывы их наблюдают­ся не так уж редко. Случаи травмати­ческой ампутации конечностей без обширного размозжения проксималь­ного и дистального сегментов следует рассматривать как крайнюю степень сосудистого повреждения, при кото­ром возможна реплантация конеч­ности (Б.Д.Комаров, В. Л. Леменев, 1975).

Показания к реплантации верхней конечности и к восстановительным операциям на сосудах в случае тяже­лых поражений, в том числе ишемиче-ского характера, более широкие, чем при травмах нижних конечностей. Из-за относительно большей мышеч­ной массы и более частого развития необратимого ишемического повреж­дения тканей травмы магистральных артерий нижних конечностей являют­ся значительно более опасными в ас­пекте развития тяжелого постишеми­ческого синдрома, чем аналогичные повреждения артерий верхних конеч­ностей.

Применение операционного мик­роскопа и других оптических увели­чивающих устройств, микрохирурги­ческой техники, специального ин­струментария и шовного материала открывает новые возможности в раз­витии проблемы реплантации отторг­нутой верхней конечности, пальцев и кисти. Накопленный к настоящему времени опыт в нашей стране и за ру­бежом позволяет считать эти опера­ции весьма перспективными (Б. Б. Петровский, В. С. Крылов, 1976, 1977; Biemer, Duspiva, 1976; O'Brien, 1976, и др.). Операция реплантации верх­ней конечности, кисти и пальцев по­казана при их травматическом от­рыве или ампутации по гильотинному типу без обширного повреждения кос­тей и мышц при условии, если период ишемии не превышает 6—8 ч. Важным средством сохранения жизнеспособ­ности отторгнутой конечности явля­ется ее охлаждение — поверхностное или перфузия через сосуды холодны­ми растворами. Период ишемии при условии холодовой консервации (для пальцев) может быть продлен до 10 ч (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976, и др.).

Лучшие в функциональном отно­шении результаты реплантации на­блюдаются у больных, возраст кото­рых не превышает 40 лет.

Реплантация пальцев может быть выполнена только при условии при­менения операционного микроскопа, специального инструментария, шов­ного материала и микрохирургической техники. Для выполнения операции реплантации верхней конечности на уровне запястья, предплечья, плеча необходима высокая квалификация хирургов и анестезиолога.

Важным условием успешного вы­полнения операции является также использование увеличивающих опти­ческих устройств при наложении швов на сосуды и нервы.

При относительно легких поврежде­ниях, не сопровождающихся выражен­ными изменениями тканей, хирурги­ческая тактика также должна быть активной и экстренной. Операцию следует произвести до развития вы­раженного болевого синдрома и при­знаков глубокой ишемии. Раны, рас­положенные в проекции магистраль­ных сосудов, подлежат обязательной хирургической обработке с ревизией сосудистого пучка, чтобы исключить предполагаемое повреждение сосу­дов. Для облегчения нахождения кон­цов поврежденных сосудов и тщатель­ной ревизии целесообразно произвес­ти широкое рассечение тканей.

В сомнительных, сложных в диаг­ностическом отношении случаях, не­обходимо использовать максимально широко ангиографическое исследова­ние, а также операционную ревизию сосудов.

Повреждения мелких артерий пред­плечья и голени по возможности сле­дует реконструировать, однако при отсутствии выраженной ишемии, в условиях инфицированной раны огра­ничиваются лигатурной операцией.

Четкие показания и противопока­зания к восстановлению магистраль­ных сосудов в зависимости от степени инфицирования раны еще не установ­лены. Противопоказана восстанови­тельная операция на сосуде в гнойной ране (М. Д. Князев, О. С. Белорусов, 1975). Часто повреждение сосудов сочетается с открытыми переломами или инфицированными ранами. В та­ких случаях, как показывает клиниче­ский опыт, восстановление кровотока также необходимо и дает неплохие результаты. Важнейшей проблемой является предупреждение осложне­ний на фоне нагноения послеопераци­онной раны с вовлечением в процесс глубоких тканей вокруг сосудов, в первую очередь — вторичных арро-зивных кровотечений. Поиски средств профилактики этого тяжелого ослож­нения весьма актуальны.

В нашей клинике (В. Г. Тупикин, 1975) изучена эффективность циа-накрилатного клея как средства про­филактики аррозивных кровотечений. Экспериментальные исследования по­казали, что обработка сосудистого шва и прилегающих участков стенки сосуда клеем МК-6 в сочетании с под­креплением этой зоны фасциальной манжеткой предупреждает развитие аррозивного кровотечения при глубо­ком нагноении раны. Клей МК-6 не вызывает заметных изменений в стен­ке кровеносного сосуда типа реакции на инородное тело. При использова­нии клея МК-6 в сочетании с допол­нительным подкреплением области со­судистого шва фасциальной манжет­кой у больных в ходе операций на магистральных кровеносных сосудах значительно снижается число арро-зивных кровотечений при глубоких нагноениях. Механизм защитного дей­ствия цианакрилатного клея заключа­ется в том, что образующаяся поли­мерная пленка повышает прочность и устойчивость сосудистого шва, изо­лируя его от непосредственного воз­действия повреждающих факторов гнойного очага и создает благоприят­ные условия для заживления.

Лечение повреждений грудной аор­ты, сосудов брюшной полости и за-брюшинного пространства представ­ляют трудную проблему. Трудность состоит также в том, что далеко не всегда имеются условия для выполне­ния операции и оперативное вмеша­тельство может произвести только хирург соответствующей квалифика­ции. В таких случаях вмешательство может быть ограничено временной ос­тановкой угрожающего жизни крово­течения путем пальцевого или инст­рументального прижатия раны сосуда и необходимо вызвать выездную специализированную бригаду ангио-хирургов для оказания квалифици­рованной хирургической помощи.

Техника операций при повреждени­ях артериальных сосудов.Первый этап операции — выделение артерии выше и ниже места повреждения и наложе­ние на нее сосудистых зажимов или турникетов. При повреждении круп­ных артерий и продолжающемся кро­вотечении или большой гематоме вна­чале следует выделить артерию на протяжении, проксимальнее места ее повреждения. Например, при травме бедренной артерии в верхней трети бедра выделяют и пережимают наруж­ную подвздошную артерию, при ране­нии подмышечной артерии выделяют подключичную артерию. Затем про­изводят ревизию сосудов непосред­ственно в области повреждения до­ступом через рану при открытых по­вреждениях или типичным доступом к соответствующему сегменту сосуда при закрытых повреждениях. Если при этом продолжается или возобнов-

ляется кровотечение, сосуды пережи­мают в ране пальцем и продолжают выделение их с целью последующего инструментального пережатия про­ксимальнее и дистальнее поврежде­ния. Можно также временно наложить жгут на конечность. После остановки кровотечения производят тщатель­ную ревизию сосудов, нервов, костей и мягких тканей. Важно правильно оценить характер и степень поврежде­ния артерии, особенно при непрони­кающих (тупых) повреждениях, опре­делить наличие и распространенность продолженного тромбоза в восходя­щем и нисходящем направлениях. При тупых травмах повреждение внутрен­ней стенки сосуда может быть значи­тельно больше выражено, чем наруж­ной оболочки. Поэтому в сомнитель­ных случаях следует произвести артериотомию и ревизию.

При осложнении травмы тромбо­зом выполняют тромбэктомию из про­ксимального и дистального концов поврежденной артерии. Тромбы уда­ляют с помощью баллонных катете­ров, которые позволяют удалить тром-ботические массы даже из сосудов ма­лого диаметра голени и предплечья. Могут быть использованы и другие методы тромбэктомии: ретроградное вымывание тромбов через дистальные сосуды, выдавливание тромботиче-ских масс. Успех операции во многом зависит от радикальности удаления тромбов из периферических сосудов.

При резко выраженном спазме поврежденной артерии для дилата-ции ее могут быть использованы бал­лонные катетеры, нагнетание раствора новокаина и физиологического рас­твора с гепарином. Целесообразно также инфильтрировать раствором новокаина мягкие ткани вокруг сосуда.

Основным видом оперативных вме­шательств при ранениях артериаль­ных сосудов является боковой или циркулярный ручной шов (рис. 164). При боковых (пристеночных) ранениях артерий без признаков контузии ее стенки применяют боковой, преиму-

_____________________________369

Рис.164.Виды оперативных вмешательств при ранениях артериальных сосудов крупного (а) и среднего или малого (б) диаметра (объяснение в тексте)

щественно поперечный шов, если он не вызывает сужения просвета сосуда, или пластику венозной заплатой с целью предупреждения стенозирова-ния просвета сосуда.

При полном перерыве артерии и контузии ее краев или небольших дефектах стенки иссекают края или сегмент артерии с наложением цирку­лярного термино-терминального шва. При сшивании сосудов среднего и малого диаметра используют техни­ку скошенного анастомоза с целью предупреждения его сужения.

Важным условием при наложении циркулярного шва является отсут­ствие натяжения сосуда. С этой целью иногда производят мобилизацию про­ксимального и дистального концов поврежденного сосуда с перевязкой мелких боковых ветвей, а также со­здают флексионное положение в смежных суставах конечности.

При повреждении артерии на про­тяжении более 3—4 см необходимо

замещение дефекта аутопластическим или сосудистым протезом. Для заме­щения артерий конечностей среднего и малого калибра используют ауто-вену обычно той же конечности. Для пластики крупных артерий (под­вздошных, сонной, подключичной) при закрытых травмах применяют синте­тические сосудистые протезы.

В условиях инфицированной раны и значительной травмы окружаю­щих мягких тканей следует избегать применения синтетических протезов из-за опасности их инфицирования с последующими тяжелыми ослож­нениями. Аутовену можно применять также при восстановлении крупных сосудов.

С целью предупреждения тром­боза сосудов во время наложения шва в артерию или в вену вводят ге­парин (обычно 5000 ЕД). После на­ложения сосудистого шва к артерии прикладывают салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором. Это создает условия для гемостаза по линии швов. Если кровотечение про­должается, через 4—5 мин накладыва­ют дополнительные единичные швы. После наложения сосудистого шва проверяют наличие пульсации сосуда дистальнее шва и вводят в артерию или в вену но-шпу или папаверин.

Повреждения магистральных вен конечностей.Чаще наблюдаются со-четанные повреждения вен и артерий. Повреждения вен довольно часто на­блюдаются при закрытой травме конечностей (Н. С. Костин, 1969). Хи­рургическая тактика и способы ле­чения вен недостаточно четко опреде­лены. До недавнего времени необхо­димость перевязки поврежденной вены не вызывала сомнений. Клиниче­ский опыт показывает, что венозный стаз может привести к развитию вос­ходящего тромбоза артерий (Branzeu с соавт., 1966), а резко выраженная венозная недостаточность может яви­ться причиной омертвения конечнос­ти, особенно после ее реплантации (В. А. Корнилов, Г. А. Костюк, 1975). Перевязка магистральной вены, осо­бенно в случае резко выраженной ишемии конечности, даже при вос­становлении полноценного артери­ального кровотока, значительно ухуд­шает обратное развитие ишемии, при­водит к нарушению оттока крови и может рефлекторно или механически, вследствие резко выраженного отека тканей и сдавления капилляров, вы­звать тромбоз артерии в области шва.

В настоящее время необходимость восстановления вен при сочетанных артерио-венозных и изолированных повреждениях вен не вызывает сомне­ния. При невозможности восстанов­ления повреждения вен, в случае выраженного венозного стаза, и осо­бенно при длительной ишемии, ре­комендуется производить широкую фасциотомию с целью улучшения от­тока по мелким венозным ветвям (В. А. Корнилов и Г. А. Костюк, 1975; Rich, 1969, и др.).

Идеальным способом восстановле­ния поврежденных вен является на-

Рис. 165. Методы замещения дефекта глубо­ких магистральных вен при их повреждении с использованием аутовенозных трансплан­татов:

А — бедренная артерия; Б — большая подкож­ная вена бедра; В — бедренная вена

ложение бокового или циркулярного шва. Для замещения дефекта глубо­ких магистральных вен могут быть использованы аутовенозные транс­плантаты (рис. 165). Однако резуль­таты применения свободной аутовено-пластики пока что неутешительны. Важное значение имеет полное ос­вобождение венозного русла от тром­бов, которые особенно часто образуют­ся в мелких и даже крупных венах при травмах с массивным повреждени­ем тканей, а также вследствие тяже­лой ишемии. Восстановление маги­стрального венозного кровотока при обширных и сочетанных повреждени­ях конечностей приобретает особенно большое значение. Для наложения на вену шва целесообразно применять сосудосшивающие аппараты. Циан-акрилатный клей способствует луч­шей герметизации шва.

Данные флебографии, выполнен­ной в отдаленные сроки после вос­становления вен, свидетельствуют чаще всего о тромбозе восстановленных сосудов (Auroussan с соавт., 1968). Проходимость венозного русла в области анастомоза в отдаленный период может быть следствием река-нализации сосуда, тромбировавшего-ся вскоре после операции (В. А. Кор­нилов и Г. А. Костюк, 1975).

В послеоперационный период по­казаны антикоагулянты (гепарин, а в последующие 5—6 мес — непрямые антикоагулянты), возвышенное поло­жение конечности, раннее вставание, компрессионная повязка.

После восстановления сосудов вос­станавливают целость поврежденных нервов и мягких тканей. Инфициро­ванные раны следует тщательно дре­нировать и инфильтрировать мягкие ткани раствором антибиотиков. У боль­шинства больных рану закрывают наглухо с оставлением дренажей. Ес­ли в результате травмы возникает кожный дефект, его закрывают пере­мещенным кожным лоскутом или сво­бодным кожным трансплантатом.

В послеоперационный период важ­но предупредить возможное снижение артериального давления, проводить мероприятия для профилактики и кор­рекции постишемических расстройств (синдром включения). Успешный ис­ход операции во многом зависит от адекватного возмещения кровопоте-ри. Даже кратковременное падение артериального давления может при­вести к развитию тромбоза восстанов­ленного сосуда.

В случае поздней операции на ар­териях при выраженной ишемии ко­нечности и опасности развития ее отека следует произвести широкую фасциотомию на голени (или пред­плечье). Раны кожи не закрывают, что обеспечивает отток тканевой жидкос­ти. Ранняя, своевременно выполнен­ная фасциотомия способствует сохра­нению конечности.

Антикоагулянтную терапию гепа­рином в послеоперационный период назначаем избирательно. Считаем по­казанной применение ее после опе­раций, выполненных в поздние сроки

после травмы, у больных с тяжелой ишемией, при сочетанных поврежде­ниях артерий и вен, массивной тупой травме мышц.

Повреждения сосудов шеи и средо­стения.Травмы крупных артерий и вен шеи и средостения отличаются тяжелым течением и последствиями, что обусловливает необходимость срочного оперативного вмешательст­ва с целью гемостаза, устранения заку­порки сосудов и сдавления жизненно важных органов. При ранении в об­ласти шеи с повреждением крупных сосудов шейного разреза может быть недостаточно для контроля кровоте­чения и возникает необходимость в обнажении внутригрудных сосудов. Это обстоятельство также обосновы­вает особенности лечения повреждений сосудов шеи и средостения. Шейно-средостенные ранения сосудов возни­кают при колото-резаных и огне­стрельных ранах, при переломах и во время операции остеосинтеза ключи­цы, при тяжелых закрытых травмах груди. Фактор времени является очень важным при этих повреждениях, так как пострадавшие умирают в первые часы после травмы или на опера­ционном столе от кровопотери и шока.

Выбор оптимального хирургиче­ского доступа к сосудам, обеспечива­ющего адекватное и быстрое их об­нажение выше и ниже места повреж­дения с целью контроля кровотечения, имеет очень важное, иногда решающее значение для успешного хирургиче­ского лечения.

В зависимости от локализации и характера повреждения сосудов можно применять шейные, грудные или комбинированные шейно-грудные доступы (см. рис. 41).

Адекватное обнажение сонных ар­терий и яремных вен на шее достига­ется через передний разрез по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. При этом для контроля проксималь­ного конца сосуда бывает необходи­мым пересечение грудной и нередко ключичной головок грудино-ключич­но-сосковой мышцы через дополни- тельный поперечный надключичный разрез. При боковом повреждении сосудов в области шеи шейного разре­за обычно бывает достаточно. При пол­ном повреждении, для проксималь­ного контроля, как правило, необхо­дим шейно-грудной доступ (Imamo-glu с соавт., 1967).

Для обнажения подключичной ар­терии используют надключичный до­ступ. Резекция ключицы не намного улучшает доступ по сравнению с обыч­ным надключичным (Imamoglu с со­авт., 1967).

Для обнажения грудного и среднего отделов подключичной ар­терии применяют шейно-грудной до­ступ с частичной стернотомией и то-ракотомией в III, IV межреберье (Seenburg и Ravitch, цит. по Ив. Ге­нов с соавт., 1973), передне-боко­вая торакотомия, срединная стерно-томия.

При повреждении крупных сосу­дов у основания шеи, дуги аорты и ее ветвей, а также сопровождающих их крупных вен рекомендуется приме­нять срединную стернотомию (Ima­moglu с соавт., 1967, и др.).

Срединная стернотомия имеет сле­дующие преимущества по сравнению с цервикоторакотомией в сочетании с частичной стернотомией: доступ можно начинать снизу, в то время как кровотечение вверху контролируют путем пальцевого прижатия; края раны разводят обычным ранорасши-рителем и сразу же доступными ста­новятся безымянная вена, дуга аор­ты и ее крупные ветвиу доступ может быть выполнен быстро; при необхо­димости можно рассечь плевру или дополнить доступ передней торако-томией; послеоперационное дрениро­вание осуществляется легко.

При закрытом повреждении груд­ной аорты в области перешейка вслед­ствие закрытой травмы применяют чресплевральный доступ слева по IV или V межребер ью.

Решение вопроса о доступе пред­ставляет большие трудности в слу­чае, когда точно неизвестно, повре-

Рис. 166. Использование временного внут­реннего шунтирования с помощью пластмас­совой трубки при повреждении общей (/) или внутренней (2) сонных артерий; 3 — наружная сонная артерия

ждены ли сосуды средостения. Од­нако, если рана у основания шеи мас­сивно кровоточит и рентгенологически определяется расширение тени средо­стения или при наличии признаков пневмо- и гемоторакса, рекомендуется применять срединную стернотомию с пальцевым контролем кровотечения. При необходимости можно комбини­ровать шейные разрезы со срединной стернотомией.

При повреждении только вен можно применять компрессионную повязку (Silen, Spicker, 1965).

Восстановление артерий шеи осу­ществляют путем наложения сосу­дистого шва, аутовенозной заплаты. Для замещения подключичной арте­рии применяют сосудистые протезы. Однако при инфицированных откры­тых повреждениях надо избегать аллопластики. Следует сохранять при восстановлении сосуда позвоночную артерию или реплантировать ее. При восстановлении общей или внутрен­ней сонной артерии применяют тех­нику бокового и циркулярного швов или боковой венопластики с исполь­зованием временного внутреннего шун­тирования (рис. 166).

Техника шва грудной аорты пред­ставлена на рис. 167. При колотых ранах грудной аорты или возникших вследствие разрыва ее в случае тупой травмы лечение иногда может быть успешным без применения искусст-

Рис. 167.Техника шва грудной (а) и брюшной (б) аорты при повреждении ее стенки (объяс­нение в тексте)

венного кровообращения и обходного шунтирования (Ochsner, Zuber, 1963). Вначале осуществляют пальцевое при­жатие раны аорты, затем боковое отжатие с последующим наложением шва.

Подключичная вена может быть перевязана без серьезных последствий, однако необходимо по возможности стремиться к ее восстановлению.

Повреждения крупных абдоминаль­ных сосудов.Повреждения брюшной аорты, нижней полой вены и их вет­вей обычно являются следствием ог­нестрельных, колотых ранений и за­крытой тупой травмы живота. Эк­стренность и сложность лечения этих травм обусловлены массивным крово­течением в брюшную полость или за-брюшинное пространство. Для успе­ха лечения важны быстрая диагности­ка повреждения, быстрый контроль кровотечения хирургическим спосо­бом (пальцевое или инструментальнее прижатие раны сосуда) и возмещение кровопотери. Реанимационные меро­приятия и оперативное вмешательство выполняют одновременно. В необхо­димых случаях и при сомнительном диагнозе, если позволяет состояние пострадавшего, применяют лапароцен-тез, лапароскопию.

Доступ осуществляют через пол­ную срединную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости сразу же проводят временный гемостаз путем пальцевого или инструментального прижатия раны сосуда. Для пережа­тия крупных сосудов в брюшной по­лости предложен специальный окон-чатый зажим (Stone, 1972) округлой формы, что позволяет безопасно про­водить его среди внутренних органов и захватывать сосуд через неповре­жденную брюшину.

В случае остановки сердечной де­ятельности во время лапаротомии вре­менно пережимают аорту выше по­чечных артерий зажимом или рукой и одновременно проводят наружный массаж сердца, гемотрансфузию и другие реанимационные мероприятия.

Buscaglia с соавторами (1969) пред­ложил хирургическую технику, обес­печивающую быстрый доступ к по­врежденной аорте, полой вене и их крупным ветвям.

При повреждении надпочечной час­ти аорты, левой почечной и верхней брыжеечной артерий применяют до­ступ, представленный на рис. 168.

Брюшину пересекают между ле­вой ободочной кишкой и задне-лате-ральной стенкой брюшины. Затем мо-

Рис. 168. Доступ к аорте, левой почечной

и верхней брыжеечной артериям (по Buscag-

lia с соавт., 1969)

билизуют медиально с отведением вправо всей левой половины ободочной кишки, селезеночного угла и части поджелудочной железы. Может быть выделена вся абдоминальная часть аорты и ее основные ветви.

При повреждении нижней полой или воротной вены мобилизуют пра­вую половину ободочной кишки, пе­ченочный угол, двенадцатиперстную кишку, в медиальную сторону моби­лизуют головку поджелудочной желе­зы и поперечную ободочную кишку (рис, 169). Мобилизацию органов осу­ществляют кпереди от почек.

При повреждении задней поверх­ности аорты или нижней полой вены в области почечных сосудов почку вместе с сосудистой ножкой мобили­зуют медиально, после чего становят­ся доступными задне-боковая и зад­няя поверхность аорты и полой вены.

При повреждении аорты над почечными артериями аорту пережи­мают зажимом или рукой под диафраг­мой для контроля кровотечения и

Рис. 169. Доступ к нижней полой, воротной

вене и к сосудам правой почки (по Buscag-

lia с соавт., 1969)

обнажают ее на участке повреждения. При этом лапаротомный доступ мо­жет быть дополнен разрезом по VIII межреберью (торакофренолапарото-мия) с целью выделения и пережатия аорты над диафрагмой.

Рану аорты и нижней полой вены по возможности следует ушивать при боковом отжатии зажимом Сатинско-го без полного прекращения кровото­ка. При восстановлении аорты и по­лой вены целесообразно применять самые простые методы, обычно шов. При выявлении забрюшинной не­пульсирующей венозной гематомы ре­комендуется консервативная тактика (Buscaglia с соавт., 1969), при об­ширной забрюшинной гематоме — ак­тивная хирургическая тактика (Per­ry, 1969), вскрытие гематомы и вос­становление поврежденного сосуда.

Перевязка поврежденной артерии.Магистральные артерии конечностей перевязывают при нагноении ран, большом дефекте артерии и мягких тканей. Наиболее тяжелое осложне- ние перевязки артерии — острая ар­териальная недостаточность, след­ствием которой может быть гангрена конечности. Предупреждение и ле­чение артериоспазма имеют важное значение. Применяют сосудорасширя­ющие средства, введение новокаина вокруг сосудисто-нервного пучка в области травмы, производят резек­цию размозженного сегмента артерии, периартериальную симпатэктомию, удаление нежизнеспособных мягких тканей, проводят профилактику гной­ных осложнений. Если указанные меры неэффективны, у некоторых больных можно выполнить прегангли-онарную симпатэктомию: грудную — для верхних конечностей, пояснич­ную — для нижних конечностей.

Гангрена конечности развивается наиболее часто при перевязке на­ружной подвздошной артерии (у 20— 25% больных) и подколенной (у 10— 26% больных). При лигировании дру­гих артерий гангрена развивается реже: подключичной — у 8—9% боль­ных, подмышечной — у 9—10%, пле­чевой — у 2—3%, бедренной — у 6— 10% больных.

При ранении сосудов ягодичной области наблюдаются обширные гема­томы и обильное кровотечение, ко­торое редко удается остановить там­понадой. Как показывает клиниче­ский опыт, перевязка ягодичной артерии через разрез в ягодичной об­ласти трудная, часто безуспешная и опасная операция в связи с обильным кровотечением. В таком случае сле­дует обнажить через забрюшинный доступ по Пирогову и перевязать внутреннюю подвздошную, а по воз­можности и ягодичную артерии. По­сле этого обычно удается выделить и перевязать поврежденный сосуд через разрез в ягодичной области.

Последствия повреждений сосудов.Формирование аневризм и артерио-венозных свищей, а также посттрав­матические окклюзии можно отнести к осложнениям и последствиям травм сосудов, главным образом в резуль­тате их консервативного лечения. На-

рушения местной и общей гемодина­мики приводят к частичной или пол­ной потере трудоспособности и обус­ловливают показания к возможно раннему хирургическому лечению.

Посттравматические окклюзии яв­ляются следствием перевязки или тромбоза поврежденного сосуда. Про­тяженность окклюзии обычно больше, чем зона повреждения, вследствие продолженного тромбоза и определя­ется с помощью ангиографии. Сосу­дистые реконструктивные операции показаны при окклюзии магистраль­ных артерий в случае развития симп­томов хронической ишемии конечнос­ти в виде перемежающейся хромоты, боли покоя или некроза. Применяют обычно методы обходного шунтирова­ния или замещения пораженного сег­мента соответственно общим принци­пам лечения хронических облитери-рующих заболеваний артерий. Хи­рургическое лечение последствий травм и тромбоза глубоких вен ко­нечностей и таза проводят в соответ­ствии с принципами лечения пост-тромбофлебитического синдрома.

Артериальная аневризма может по­явиться через некоторое время (нес­колько недель, месяцев) после повреж­дения стенки артерии. Она обычно явля­ется ложной, развивающейся из пульси­рующей гематомы. Большие артериаль­ные аневризмы вызывают сдавление и нарушение функции сопутствующих вен и нервов и опасны возможностью разрыва. В связи с этим показано как можно более раннее оперативное ле­чение. Лигатурные операции в насто­ящее время выполняют лишь на кон­цевых артериях малого диаметра. Ре­конструктивную операцию осуществ­ляют путем резекции аневризмы с восстановлением непрерывности ар­терии циркулярным швом или с по­мощью боковой и сегментарной ауто-венозной пластики.

Артерио-венозные фистулы возни­кают вследствие сочетанного повреж­дения артерий и вен. У большинст­ва больных диагноз ставят через не­которое время после травмы, когда развиваются признаки артерио-ве-нозного сброса (систоло-диастоличе-ский шум, симптом Добровольской, симптомы нарушения венозного от­тока в конечности, кардиальные симп­томы в результате перегрузки серд­ца).

Реконструктивное лечение заклю­чается в восстановлении непрерыв­ности артериального русла и веноз­ного оттока. В зависимости от харак­тера патологии производят перевязку артерио-венозного свища, резекцию артерии с анастомозом конец в конец и боковой шов вены, резекцию арте­рии с аутовенозной пластикой и шов вены.

Собственные наблюдения. С 1972 по 1979 г. мы наблюдали 129 больных с закрытыми повреждениями (39) и ранениями (90) магистральных сосу­дов конечностей. Наиболее часто отмечались травмы бедренных арте­рий, затем—плечевой, подколенной и подвздошных артерий. 59 больных оперированы в ангиохирургической клинике института, 70 — выездными бригадами центра сосудистой хирур­гии.

Из 59 больных, наблюдавшихся в клинике института, у 24 было изолированное повреждение артерий, у 8 — повреждение магистральных артерий и вен, у 27 — сосудов и нервов, в том числе у 1 неполный отрыв верхней конечности на уровне верхней трети плеча. Выполнены следующие операции: шов сосуда — у 40 больных (боковой — у 13, цир­кулярный — у 27), пластика ауто-венозным трансплантатом — у 9 паци­ентов, перевязка артерий предплечья и берцовых сосудов — у 9 боль­ных. Шов вены одновременно с восстановлением артерии выполнен у 8 больных. Во всех случаях приме­няли ручной шов синтетическими ни­тями на атравматической игле. Шов нерва одновременно с восстановлени­ем сосудов применен у 24 больных.

Результаты лечения больных, опе­рированных в клинике, хорошие и удовлетворительные. Тромбозов ар-

териальных сосудов не было, ампута ция верхней конечности выполнена у 1 больного в связи с развившимся нагноением, некрозом тканей пред­плечья и аррозивным кровотечением. У 1 больного с огнестрельным ране­нием бедра произведена перевязка венозного шунта и подколенной ар­терии в связи с возникшим повторным аррозивным кровотечением.

Из 70 больных, оперированных выездными бригадами, у 30 было по­вреждение бедренных сосудов, у 15 — плечевой артерии, у И — под­коленной, у 6 — подвздошной, у 2 — подключичной, у 2 — подмышечной артерии, у 2 — сосудов предплечья. В превалирующем большинстве слу­чаев ангиохируг осматривал больного в поздние сроки с момента травмы, через 8—12 ч и позже. У 12 больных к этому времени уже развилась ганг­рена конечности, и необходимо было выполнить ампутацию конечности, 8 больным ампутацию пришлось вы­полнить после восстановительной опе­рации, вследствие интоксикации и необратимых изменений конечности. В целом ампутации конечности вы­полнены у 28,5% больных. Умерли 5 (7,1 %) больных.

Наши наблюдения показали, что эффективность лечения травм сосу­дов зависит от своевременности хи­рургического лечения. Худшие ре­зультаты были у больных с сочетан-ными травмами сосудов, нервов и костей, а также с закрытыми повре­ждениями артерий, так как последние нередко распознавали поздно при раз­витии явлений гангрены.

У 5 больных (4 из них оперирова­ны выездными бригадами ангиохи-рургов) был неполный отрыв верхней конечности: предплечья — у 3 и пле­ча — у 2 больных. Им выполнена ре­плантация конечности, которая ока­залась успешной у 3 пострадавших.

Нами произведена успешная ре­плантация 3 пальцев у 2 больных с применением при наложении сосудис­тых анастомозов операционного ми­кроскопа, специального инструмен- тария, тонкого шовного материала (нить 10-0) и микрохирургической техники. У одного из них был ре­плантирован большой палец на уров­не верхней трети основной фаланги. У второго больного с травматической ампутацией циркулярной пилой 3, 4 и 5-го пальцев были реплантированы 4-к и 5-й пальцы на место 3-го и 4-го. Восстановлены по одной артерии и вене на каждый палец. Реплантирован­ные пальцы полностью прижили.

Пути дальнейшего улучшения ре­зультатов лечения повреждений кро­веносных сосудов мы видим в решении задач организации экстренной хи­рургической помощи при травме со­судов в районных больницах, овла­дении хирургами и травматологами районных, городских и областных больниц способами оперативного вос­становления поврежденных сосудов,

организации в крупных промышлен­ных городах специализированных от­делений по лечению тяжелых и соче-танных травм. Необходимо более ши­роко применять для диагностики рент-геноконтрастную ангиографию, про­водить операционную ревизию со­судов в трудных для диагностики слу­чаях, разрабатывать методы лечения сочетанных и костно-сосудистых по­вреждений, повреждений сосудов в условиях инфицированной раны, спо­соб определения жизнеспособности тканей при ишемии и обширной трав­ме мягких тканей, методы лечения «синдрома включения ишемизирован-ной конечности», а также внедрять в практику особенно реплантацион-ной хирургии прецизионную хирурги­ческую технику, включая микрохирур­гию с использованием операционного микроскопа.