ЭТИОЛОГИЯ. Эмболия является осложнением различных эмбологенных заболева­ний

Эмболия является осложнением различных эмбологенных заболева­ний. Выявление эмбологенного забо­левания важно для диагностики эмбо­лии, а также выбора методов хирур­гического и терапевтического лече­ния. Установлено, что у 90—95% больных причиной эмболии артериаль­ных сосудов большого круга крово­обращения являются заболевания сердца, при которых в его полостях образуются тромботические массы: атеросклеротическая кардиопатия (ост­рый инфаркт миокарда, диффузный и постинфарктный кардиосклероз, аневризмы сердца), ревматические пороки клапанов, преимущественно митральный стеноз, подострый сеп­тический эндокардит.

В последние годы в структуре эм­бологенных заболеваний отмечаются изменения: увеличился удельный вес атеросклеротических поражений серд­ца, которые заняли первое место по частоте (В. С. Савельев с соавт., 1974), тогда как раньше основной причиной считали ревматические по­роки сердца. Отмечается также воз­растание удельного веса острого ин­фаркта миокарда, острой и хрониче­ской аневризм сердца.

_____________________________ 339

Рис. 152. Источники эмбологенных тром­бов:

/ — тромбы левого предсердия при пороках мит­рального клапана; 2 — пристеночные тромбы в левом желудочке при атеросклеротических кар-диопатиях; 3 — тромбы на клапанах при септи­ческом эндокардите, протезировании клапанов; 4 — парадоксальная эмболия венозными тромба­ми при неэаращении овального отверстия меж-предсердной перегородки; 5 — тромбы легочных вен; 6 — тромбы аневризмы аорты; 7 — тромбы аневризмы подключичной артерии при шейном ребре и синдроме передней лестничной мышцы

Септический эндокардит и вро­жденные пороки сердца как причина эмболии наблюдаются редко, пример­но у 1—2% больных.

Почти у 75% больных с эмболиями артериальных сосудов отмечаются на­рушения ритма сердечных сокраще­ний, наиболее часто в виде мерцатель­ной аритмии. Аритмии способствуют образованию тромбов в полостях серд­ца вследствие значительного наруше­ния внутрисердечной гемодинамики.

Эмбологенные тромботические мас­сы находятся, как правило, в левом предсердии (при митральных пороках) и в левом желудочке (обычно при кар­диосклерозе, инфаркте миокарда, ане­вризмах желудочка, рис. 152). Редко тромбы образуются на клапанах (при септическом эндокардите, протезиро­вании клапана). Крайне редко наблю-

даются случаи аномального (парадок­сальная эмболия) перемещения тром­ба из правых в левые полости сердца, в том числе при тромбозах перифери­ческих вен, через врожденные дефек­ты перегородок и открытый артериаль­ный проток сердца. Тиреотоксические кардиопатии с мерцательной арит­мией также могут привести к артери­альной эмболии.

Отрыв внутрисердечного тромба происходит нередко при усилении сер­дечной деятельности, часто вследст­вие применения сердечных гликозидов, эмоционального и двигательного воз­буждения, после дефибрилляции с целью устранения аритмии (так на­зываемые постконверсионные эмбо­лии). Повышение фибринолитической активности крови может способство­вать фрагментации и отрыву тромба, в связи с чем считают нецелесообраз­ным применение для лечения артери­альных эмболии мощных фибрино-литИческих. средств (В. С. Савельев с соавт.,-1974). В целом механизмы мобилизации внутрисердечных тром­бов изучены недостаточно.

Среди внесердечных эмбологенных заболеваний первое место занимают аневризмы аорты и ее крупных вет­вей. Источником эмболии являются пристеночные тромбы аневризматиче-ского мешка. Атеросклероз аорты в тромбо-некротической стадии с при­стеночным тромбозом может привести к эмболии периферических сосудов. При аневризмах периферических ар­терий также наблюдаются эмболии. Установлено (Yao с соавт., 1972), что синдром Рейно нередко является след­ствием эмболии пальцевых артерий при «синдроме торакального выхода» (сдавление подключичной артерии пе­редней лестничной мышцей, шейным ребром). Источником эмболии явля­ются тромбы, образующиеся в пост-стенотическом аневризматическом рас­ширении подключичной артерии.

К периферической эмболии может привести также пневмония, когда тромбы, образующиеся в легочных ве­нах, мигрируют стоком крови в левое предсердие, левый желудочек, а за­тем в артерии большого круга крово­обращения. В литературе описаны также казуистические случаи эмбо­лии артерий инородными телами (на­пример, пулей), опухолевыми масса­ми, а также оболочками паразитар­ных кист.

Важным является то обстоятель­ство, что при всех эмбологенных забо­леваниях существует наклонность к возникновению повторных эмболии, если не предпринимается радикаль­ное лечение основного заболевания.

Эмбол может попадать с током кро­ви в любую артерию большого круга кровообращения. Обычно эмболы ок-клюзируют магистральные сосуды в области бифуркаций и отхождения крупных ветвей, где диаметр сосуда резко уменьшается. Это обстоятельст­во важно в практическом отношении, так как облегчает клиническую ди­агностику уровня эмболии. Наиболее типичные уровни, <етажи» эмболиче­ских окклюзии представлены на рис. 153. Среди так называемых хирурги­ческих эмболии артерий наиболее час­то наблюдаются эмболии бедренной артерии в области ее бифуркации, общей подвздошной артерии в облас­ти ее бифуркации, бифуркации аор­ты, подколенной артерии, плечевой артерии в области отхождения глубо­кой артерии плеча и в месте ее би­фуркации, редко подмышечной и под­ключичной артерий (Fogarty, 1965, и др.). Эмболии артерий голени и предплечья в действительности на­блюдаются чаще, чем диагностируют­ся, и протекают как скрытые эмболии.

Эмбол может мигрировать с током крови в дистальном направлении с од­ного «этажа» на другой после введения обезболивающих, сосудорасширяю­щих средств, при транспортировке больного, в состоянии наркоза. Этим объясняются случаи самостоятельно­го улучшения состояния конечности после начальных, резко выраженных патологических изменений конечнос­ти. Нередко наблюдаются «этажные» эмболии (В. С. Савельев с соавт.,

Рис. 153.Типичные места («этажи») эмболии артериального сосудистого русла

1970, 1975), то есть на разных уров­нях магистральных сосудов одной конечности при фрагментации эмбо-ла, а также комбинированные, при которых возникает эмболическая ок­клюзия артерий разных конечностей, и сочетанные, когда поражаются так­же висцеральные и мозговые сосуды.