КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина артериаль­ных аневризм может быть скудной: жалобы на боль, ощущение пульсации в месте аневризмы

Клиническая картина артериаль­ных аневризм может быть скудной: жалобы на боль, ощущение пульсации в месте аневризмы, боль в конечности при физической нагрузке. Определя­ются неврологические расстройства в результате сдавления нервных ство­лов или отек дистальных отделов конечности и расширение подкожных вен при сдавлении магистральных вен. Объективно определяют опухоле­видное пульсирующее образование, ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий. При анев­ризмах периферических артерий на­блюдаются эмболии дистального ар­териального русла и относительно редко — разрывы и расслаивающие аневризмы. В связи с эмболией иногда ошибочно диагностируют облитерирующие заболевания арте­рий конечности или синдром Рейно.

При четко определяемой пульса­ции опухолевидного образования в месте проекции магистральных сосу­дов клиническая диагностика не пред­ставляет трудностей. У некоторых больных аневризма бедренной артерии развивается остро после пункции ее и может напоминать клинику абсцесса.

В случае остро развившегося оте­ка конечности в результате сдавления магистральных вен может быть оши­бочно диагностирован острый флебо-тромбоз.

У некоторых больных хрониче­ские аневризмы магистральных арте­рий конечностей могут проявляться как острая или хроническая артери­альная непроходимость в результате тромбоза аневризматического мешка или эмболии периферических артерий тромбами аневризматического мешка.

Клиническая картина травмати­ческих и врожденных артерио-веноз-ных аневризм и свищей отличается значительным многообразием и ха­рактеризуется местными и общими симптомами.

Жалобы: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, ощущение тяжести и увеличение конечности, застойно-трофические процессы.

Местные симптомы: из­менение окраски кожи (сосудистые и пигментные пятна различной окрас­ки), гипертрофия конечности, увели­чение ее длины и объема, гипертри­хоз и гипергидроз; расширение под­кожных вен, вены напряжены, обыч­но^ не спадаются при поднимании конечности, могут определяться пуль­сация подкожных вен, повышение тем­пературы кожи, трофические расстрой­ства, язвенно-некротические измене­ния в области стопы, голени. Сосу­дистые симптомы: симптом дрожания (симптом «кошачьего мурлыканья»), сосудистый шум, обычно систоло-диа-столический, наиболее четко опреде­ляемые над свищами, пульсация пе­риферических артерий обычно ослаб­лена.

Общие симптомы: та­хикардия, симптом Добровольской — Николадони, могут быть боль в серд­це, одышка при физической нагрузке

или выраженные признаки сердечной декомпенсации. При распространен­ных и множественных поражениях, захватывающих большую часть или всю конечность, явления сердечно­сосудистой недостаточности могут превалировать в клинической карти­не заболевания. Таких больных иног­да в течение длительного времени безуспешно лечат по поводу порока сердца. Ранним признаком перегруз­ки сердца является симптом Добро­вольской — Николадони: урежение частоты пульса после пережатия про­ксимального отдела магистральной ар­терии. Симптом считается положи­тельным при разнице частоты пульса до и после пережатия артерии не менее 4—6 ударов в 1 мин.

В диагностике периферических ане­вризм, помимо клинических, важное значение имеют специальные методы исследования, в первую очередь ан­гиография, исследование газового со­става венозной крови, реовазография, термометрия, флебоманометрия.

Артериография обычно позволяет точно диагностировать ар­териальную аневризму. Однако у не­которых больных не определяется значительного расширения диаметра сосуда в области аневризмы или про­свет ее равен внутреннему диаметру артерии. Это обусловлено пристеноч­ным тромбозом аневризматического мешка. С другой стороны, при значи­тельном расширении приводящей ар­терии и отводящих вен вследствие большой емкости аневризматического мешка и малого диаметра дефекта в стенке артерии происходит значи­тельное разведение контрастного ве­щества, в результате чего не проис­ходит достаточно четкого контрасти­рования аневризмы. В последнем слу­чае мы применяем прием замедления кровотока дистальнее аневризмы с помощью жгута или сдавления сосу­дистого пучка пальцами. С целью получения более отчетливых ангио-грамм исследование у этих больных можно проводить в условиях замед­ленного кровотока с помощью жгута. Только ангиографическое исследова­ние помогает в некоторых случаях разобраться в сложной сосудистой патологии, которая наблюдается при артерио-венозных и комбинирован­ных, особенно врожденных аневриз­мах и соустьях, точно установить их локализацию и решить вопрос о ха­рактере и плане операции. При по­дозрении на наличие артерио-веноз­ных свищей следует производить ар-териографию со скоростью 3—6 кад­ров в 1 с. В этот период можно вы­явить место сброса крови в венозную систему и таким образом определить локализацию артерио-венозной фис­тулы и сосуды, принимающие участие в ее образовании. Большими возмож­ностями при диагностике артерио-венозных соустий обладает рентгено-кинематография, которая обеспечи­вает более высокую частоту кадров и таким образом позволяет проследить за направлением движения контра-стированной крови.

Среди пациентов с врожденными артерио-венозными соустьями зна­чительную группу составляют дети. Артериография закрытым чрескож-ным методом у детей сопряжена со значительными техническими труд­ностями. Поэтому у детей до 11 —13 лет рекомендуют применять открытый способ артериографии (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).

Следует, однако, отметить, что не всегда удается диагностировать ар-терио-венозные соустья методом ангио­графии. Единичные аневризматиче-ские расширения и относительно круп­ные сообщения между магистральны­ми артериями и венами могут быть обнаружены достаточно четко. При множественных, но мелких свищах между сосудами малого калибра ан-гиографическая картина получается неотчетливой и выявить соустье обыч­но не удается.

В нашей клинике разработан ме­тод рентгеноконтрастного исследо­вания сосудов конечности с посегмент-ным тугим заполнением артерий кон­трастным веществом путем ортоград-

ной их катетеризации. Метод позволя­ет получить четкое контрастирование мельчайших сосудов, а также парен­химатозную и венозную фазы. Приме­нение этого метода позволило по прямым признакам выявить истинные даже мелкие артерио-венозные со­устья или по косвенным признакам определить локализацию множествен­ных мелких соустий. Мы выполняем у больных артерио- и флебографию. Точная ангиологическая диагности­ка, с нашей точки зрения, имеет ре­шающее значение для выбора метода хирургического лечения.

Основными ангиографическими признаками артерио-венозных сви­щей и аневризм являются: одновре­менное заполнение контрастным ве­ществом артерий и вен, то есть раннее появление контрастного вещества, на 1-й секунде, в венах; расширение при­водящей артерии и отводящих веноз­ных сосудов; позднее контрастирова­ние дистального отдела артерии и обеднение сосудистого рисунка на пе­риферии конечности; скопление кон­трастного раствора в местах распо­ложения множественных мелких со­устий в виде так называемых снежных пятен (Б. В. Петровский, О. Б. Мило-нов, 1970; Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихо­нов, 1974).

Мы отмечали также косвенные при­знаки: обилие и расширение мышеч­ных артериальных ветвей, извитость их. При флебографии определяются участки размывания контрастного ве­щества.

При травматических и врожден­ных артерио-венозных аневризмах с большим объемом сброса крови во избежание значительного разведения контрастного вещества кровью и для получения более четкого изображения сосудов рекомендуют, помимо нало­жения жгута на конечность перед началом введени-я контрастного веще­ства, применять катетеризационную артериографию, вводя через катетер контрастный раствор под большим давлением, до 4 атм (Б. В. Петров­ский, О. Б. Милонов, 1970). Для рентгеноконтрастной диаг­ностики артерио-венозных соустий применяют также флебографию. У некоторых больных флебография по­зволяет выявить диффузные артерио-венозные сообщения, аневризмопо-добные полости, располагающиеся в дистальных отделах конечности. Со­поставление данных артерио- и фле­бографии в таких случаях может ока­заться весьма полезным.

У больных с врожденными или приобретенными артерио-венозными соустьями и аневризмами ценные диа­гностические данные могут быть по­лучены при использовании и других методов исследования. Измерение тем­пературы кожи симметричных уча­стков конечностей позволяет выявить значительное повышение температу­ры. Причем наибольшая гипертермия выявляется на участках, соответ­ствующих расположению патологи­ческих соустий.

При флебоманометрии выявляют­ся выраженная венозная гипертония, а также пульсовые колебания веноз­ного давления.

На реографической кривой отме­чается значительное увеличение рео-графического индекса, удлинение ана-кротической фазы, отсутствие дикро-тического зубца и дополнительных волн.

При исследовании газового соста­ва венозной крови пораженной и здоровой конечностей обнаруживает­ся повышенное содержание кислорода в венозной крови пораженной конеч­ности !(артериализация венозной кро­ви). Насыщение венозной крови кис­лородом в процентном отношении мож­но определить с помощью кюветного оксигемометра или в объемных про­центах на аппарате Ван-Слайка. Пер­вый способ более простой, обеспечи­вает быстрое получение результатов, требует забора небольшого количест­ва крови. Оксигемометрию можно также использовать для оценки эф­фективности проведенного хирургиче­ского лечения.

В случае врожденных артерио-ве-

нозных свищей и аневризм при обыч­ной рентгенографии отмечается удли­нение костей, утолщение кортикаль­ного слоя, периоститы, нарушения зон роста, небольшие дефекты кости (как бы источенная червями структу­ра кости в области эпифиза).