НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ

Основными задачами в ранний по­слеоперационный период являются со­хранение восстановленного крово­тока и профилактика осложнений, в первую очередь тромбозов, кровоте­чений, нагноения ран и сосудистых трансплантатов.

Поддержание показателей общей и центральной гемодинамики явля­ется важнейшим условием профилак­тики тромбозов.

После реконструктивных опе­раций на артериальных сосудах следует систематически, через 1— 2 ч, в течение первых суток осуществ­лять контроль за артериальным дав­лением и пульсом. Даже кратковре­менное падение артериального давле­ния в ранний послеоперационный период может привести к тромбозу сосудов в месте операции.

Внезапное падение давления мо­жет быть обусловлено следующими основными причинами: 1) кровотече­нием в результате негерметичности сосудистого шва; 2) кровотечением из пересеченных сосудов после элек-трокоагуляционного гемостаза; 3) сер-дечяой недостаточностью, обычно вследствие инфаркта миокарда; 4) раз­вивающимся токсикозом (метаболи­ческий ацидоз) вследствие включения ишемизированной конечности; 5) скры­тым внутренним желудочно-кишечным

кровотечением на фоне антикоагулянт-ной терапии, а также вследствие развития стрессовых язв.

Для своевременной диагностики причины внезапного падения артери­ального давления следует осуществ­лять контроль гемоглобина, эритро­цитов, гематокрита, по показаниям — ЭКГ, содержание трансаминаз.

Стабильность гемодинамики, осо­бенно в первые сутки послеопераци­онного периода, в значительной мере зависит от адекватного поддержания гемодинамики и гемогидробаланса во время операции. В этом плане важ­нейшее значение имеют: 1) учет и свое­временное восполнение потерянной жидкости и крови; 2) своевременная и адекватная коррекция метаболиче­ского ацидоза после включения в кровоток ишемизированной конеч­ности.

При длительных и больших по площади операционного поля хирур­гических вмешательствах, как напри­мер, по поводу окклюзии брюшной аорты, может быть значительная кро-вопотеря — медленная и быстрая в момент включения в кровоток син­тетических протезов. С целью поддер­жания гемогидробаланса мы руковод­ствуемся следующими основными по­ложениями: 1) целесообразно, чтобы объем переливаемой крови был в це­лом несколько (на 10—15%) меньше кровопотери; 2) общее восполнение жидкости должно несколько (на 10— 15% от общего объема жидкости) поевышать ее потерю; 3) обязательна инфузия реополиглюкина, гемодеза или желатиноля в количестве 400— 800 мл; 4) поддержание выделитель­ной функции почек при операциях на аорте — контроль диуреза путем ка­тетеризации мочевого пузыря, вве­дение низкомолекулярных декстра-нов, эуфиллина, маннита по показа­ниям.

Коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и вод­но-солевого обмена проводят во время операции и в первые 2—4 дня после­операционного периода. При окклюзионных заболеваниях магистральных артерий развивается регионарная гипоксия тканей конеч­ности, характеризующаяся уменьше­нием насыщения кислородом тканей, угнетением тканевых окислительных реакций, переходом клеточного мета­болизма на анаэробный путь. Послед­нее обстоятельство является причи­ной развития метаболического ацидо­за в пораженной конечности, так как при анаэробном окислении углеводов возникает избыток органических не­летучих кислот, в частности пиро-виноградной (ПВК) и молочной (МК), которые являются конечными про­дуктами анаэробного гликолиза.

Выраженный ацидоз развивается в тканях при тяжелой, остро прогрес­сирующей ишемии. Нарастание аци­доза наблюдается при дополнитель­ном выключении путей кровоснабже­ния конечности в связи с пережатием сосудов во время реконструктивной операции.

Нарушение КЩР тесно взаимо­связано с нарушением водно-солевого обмена. В условиях метаболического ацидоза ткани становятся гидрофиль­ными, что приводит к задержке зна­чительного количества воды во вне­клеточном пространстве.

Изучение кислотно-щелочного го-меостаза крови с помощью современ­ных методов исследования (метод мик-ро-Аструпа) подтвердило, как пока­зали и наши наблюдения, известное положение, что после включения в кровоток нижних конечностей после реконструкции аорто-подвздошного сегмента у большей части больных развивается декомпенсированный ме­таболический ацидоз, обусловленный поступлением в общий кровоток не-доокисленных продуктов обмена из пораженной конечности. Об этом сви­детельствует также увеличение со­держания в крови ПВК и МК. Изме­нения со стороны показателей элек­тролитов плазмы крови характеризо­вались увеличением содержания калия, в то время как содержание натрия существенно не изменялось.

Коррекция метаболического аци­доза должна проводиться немедленно и адекватно. С этой целью применяют 4% раствор бикарбоната натрия, ко­торый вводят внутривенно обычно за 5—10 мин до снятия зажимов с сосу­дов и включения ишемизированной конечности в общий кровоток.

Особенно опасный метаболический ацидоз развивается у больных со зна­чительной кровопотерей, с нарушени­ями сердечно-сосудистой деятельнос­ти, в шоковом состоянии.

При несвоевременной и неаде­кватной коррекции метаболического ацидоза развиваются патологические симптомы, в первую очередь со сто­роны сердечно-сосудистой системы (па­дение артериального давления, нару­шение сердечного ритма, остановка сердца), органов дыхания и почек.

Коррекцию нарушений КЩР и вод­но-электролитного баланса обычно осуществляют после реконструктив­ных операций на аорте, а также у больных с тяжелой, продолжитель­ной ишемией тканей конечностей. Оп­ределение содержания электролитов (К⁺, Na+) в крови, показателей КЩР методом микро-Аструпа в ди­намике позволяет своевременно вы­явить нарушения.

Интенсивную инфузионную тера­пию — 10% раствор глюкозы с ин­сулином, раствор Рингера — Локка, низкомолекулярные декстраны, бел­ковые кровезаменители и кровь — проводят при соответствующих по­казаниях в зависимости от характера реконструктивной операции и со­стояния больного в течение 2—4 дней. Одновременно осуществляют контроль диуреза. При нарушении мочевыде-лительной функции проводят стиму­ляцию ее с помощью осмотических диуретиков, эуфиллина.

Эффективным средством улучше­ния регионарной гемодинамики, мик­роциркуляции в конечности и про­филактики раннего послеоперацион­ного тромбоза является введение ни -комолекулярных декстранов, гемо-деза в количестве 800 мл в сутки в течение 2—3 дней, а затем по 400 мл 2—3 дня. Введение реополиглюкина позволяет отказаться у значительной части больных от применения анти­коагулянтов в ранний послеопера­ционный период, уменьшить частоту опасных послеоперационных ослож­нений, особенно кровотечений, и улуч­шить исходы операций.

Вопрос о назначении антикоагу­лянтов решают индивидуально в зависимости от характера и особеннос­тей реконструктивной операции, со­стояния сосудов притока и оттока, ви­да использованных сосудистых транс­плантатов и других факторов.

Гепарин назначаем с первого дня после операции через 4 ч обычно по 5000 ЕД внутримышечно: 1) после тромбэндартериэктомии из аорто-подвздошного сегмента, особенно при включении в кровоток одной глубо­кой бедренной артерии, при малом ее диаметре в сочетании с профундо-пластикой; 2) после операций длин­ного обходного шунтирования к От­дельным сохранившим просвет арте-териям голени или к дистальной части подколенной артерии; 3) после тромб­эндартериэктомии из артерий малого диаметра, например глубокой арте­рии бедра, области развилки подко­ленной, берцовых, плечевой артерий как самостоятельной операции или в сочетании с обходным шунтировани­ем; 4) у больных с тяжелой ишемией конечности и резко выраженными расстройствами микроциркуляции, отеком стопы и голени, ишемическим поражением мышц; 5) при сопутству­ющем тромбофлебите или посттром-бофлебитическом синдроме; 6) после реконструктивных операций у боль­ных, страдающих облитерирующим эндартериитом.

В остальных случаях мы обычно не применяем гепарин. Некоторым больным назначаем гепарин не с пер­вых суток, а в последующие дни после­операционного периода: в случае при­менения синтетических протезов при наличии некоторых вышеуказанных показаний к назначению гепарина;

у больных сахарным диабетом; при появлении признаков тромбоэмболи-ческих осложнений или резко выра­женного гиперкоагуляционного син­дрома по данным коагуло- и тромбо-эластографии.

Всем больным при отсутствии про­тивопоказаний к применению анти­коагулянтов, как правило, назначали с 3-го дня после операции в течение 6—12 мес антикоагулянты непрямо­го действия под контролем протром-бинового индекса.

Проведенные в нашей клинике ис­следования свертывающей и антисвер-тывающей систем крови у больных в ранний послеоперационный период показали значительную вариабель­ность показателей, что свидетельству­ет о неустойчивости коагуляционного потенциала и объясняет трудности профилактики тромбозов. Особенно значительные скачкообразные коле­бания показателей коагулограммы (фибриногена, толерантности плазмы к гепарину, протромбинового индек­са, увеличение вязкости крови) отме­чались в группе больных, которым назначали гепарин, в то время как у больных, получавших в комплексе лечения низкомолекулярные декстра-ны, отмечались более устойчивые по­казатели с тенденцией их к нормали­зации, снижению вязкости крови.

С целью улучшения регионарного кровообращения, снятия спазма сосу­дов применяем сосудорасширяющие средства, действующие преимущест­венно на гладкую мускулатуру сосу­дов: но-шпу, папаверин, компламин, никотиновую кислоту, галидор, АТФ.

Для поддержания и улучшения центральной гемодинамики больным с атеросклеротическими кардиопатия-ми, ишемической болезнью сердца назначаем сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3— 0,5 мл 0,05% раствора строфантина 2—3 раза в сутки), АТФ, кокарбокси-лазу, витамины В_ь В₆, С.

Систематическое введение обезбо­ливающих средств (промедол, аналь­гин) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен) оказывает положительное влияние на течение послеоперационного пе­риода.

После реконструктивных опера­ций на аорте, поясничной симпатэкто-мии наблюдается парез кишечника. Широкое применение в нашей клини­ке забрюшинного доступа к аорте позволило значительно уменьшить ча­стоту и степень нарушения функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с лапаротомией. Поэтому обычно достаточно проведения следу­ющих профилактических мероприятий: парентеральное питание в течение 2— 3 дней, коррекция электролитного об­мена, введение прозерина при пока­заниях.

Высоким остается еще процент на­гноения операционных ран и инфици­рования сосудистых трансплантатов. По данным литературы, частота ин­фицирования сосудистых протезов со­ставляет в среднем 1—3% (НеЬегег с соавт., 1971; Liekweg с соавт., 1977, и др.). Самая высокая частота (до 80%) инфицирования трансплан­татов в паховой области.

Вследствие глубокого нагноения ран после операции развиваются тяжелые осложнения: несостоятель­ность анастомозов, аррозивные крово­течения, аневризмы области сосу­дистого шва, сепсис, тромбоз со­судов.

Следует отметить высокий про­цент ампутаций и летальности боль­ных вследствие гнойных осложнений: при инфицировании протеза аорто-бедренной области летальность до­стигает 33—37%, у 14—23% больных ампутируют конечность; после рекон­струкции бедренно-подколенного сег­мента глубокие нагноения приводят к ампутации конечности у 35% боль-

ных при летальности 14% (НеЬегег с соавт., 1970).

Мнения авторов по вопросу о це­лесообразности профилактического назначения антибиотиков противоречи­вы. Мы вводим антибиотики широко­го спектра действия соответственно антибиотикограмме выделенной из яз­венно-некротических очагов микро­флоры у превалирующего большинст­ва больных в течение 5—10 дней пос­ле операции. У больных с некрозами, язвами или ограниченной гангреной, а также после аллопластических ре­конструкций введение антибиотиков в послеоперационный период считаем обязательным.

Важным фактором предупрежде­ния инфицирования сосудистых про­тезов является применение специаль­ных, разработанных нами совместно с Ю. А. Фурмановым, антимикробных протезных материалов (А. А. Шали­мов с соавт., 1975).

Для профилактики вторичных ар-розивных кровотечений у больных с относительно высоким риском нагно­ения раны применяли клей МК-6 для укрепления сосудистого шва (А. А. Ша­лимов с соавт., 1975).

В нашей клинике принята тактика активного ведения больных после опе­рации. Длительное обездвиживание больного приводит к выключению важных гемодинамических факторов, что может отрицательно сказаться на результатах операции. Со 2-х суток после операции проводят дыхатель­ную гимнастику, показаны активные движения в суставах конечностей (ходьба в постели). В зависимости от характера вмешательства разрешаем начинать ходить с 3—5-го дня после операции. Однако в каждом кон­кретном случае требуется индиви­дуальный подход.