ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Восстановительные операции на ар­териях верхних конечностей приме­няют реже, чем на артериях нижних конечностей.

При окклюзионном поражении бра-хиоцефального ствола и начального отдела подключичных артерий вы­полняют дезоблитерацию или алло-протезирование.

При окклюзии подключичной ар­терии производят резекцию с алло-протезированием. Однако преимуще­ственное применение так же, как при реконструкции подкрыльцовой и пле­чевой артерий, находит замещение и обходное шунтирование аутовеной, а

при ограниченных по протяженности стенозе и окклюзии — тромбэндар-териэктомия.

У больных с компрессионным син­дромом плечевого пояса одновременно с декомпрессией при наличии резко выраженного сужения подключич­ной артерии и постстенотической ане­вризмы или тромбоза сосуда могут быть произведены следующие пласти­ческие операции: 1) эндартеритромб-эктомия при стенозе или тромбозе с пластикой венозной заплатой или без нее; 2) резекция мешотчатой анев­ризмы с анастомозом конец в конец или частичная продольная резекция, пликация с наложением шва и укреп­лением стенки артерии фасциальной манжетой; 3) резекция аневризмы с замещением сегментом большой под­кожной вены или сосудистым проте­зом у отдельных больных.

Результаты реконструктивных опе­раций на артериях верхних конеч­ностей, как свидетельствуют также на­ши наблюдения, хуже по сравнению с операциями на нижних конечнос­тях — тромбоз шунтов и дезоблитери­рованных сосудов развивается чаще. Мы располагаем опытом реконструк­тивного лечения 18 больных; у 6 из них в период до 1 мес после операции возник повторный тромбоз.

У 5 из 6 больных была выполнена реконструкция плечевой артерии. Вы­сокий процент тромбозов у этих боль­ных мы объясняем высоким перифери­ческим сосудистым сопротивлением вследствие поражения дистальных ар­терий, наклонности к их спазмирова-нию, малым диаметром сосудов.

У 1 больного с инфицированием синтетического протеза подключич­ной артерии, аневризмой анастомоза и тяжелой ишемией конечности вслед­ствие эмболии дистальных сосудов выполнено контралатеральное , ак-силло-брахиальное аутовенозное шун­тирование (А. А. Шалимов с соавт., 1970). Шунт проведен в подкожной клетчатке передней грудной стенки. При осмотре через 1 год после опе­рации шунт функционирует, прояв- лений ишемии конечности нет, боль­ной работает водителем автомобиля. Декомпрессия подключичной арте­рии. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова не­сколько повернута в противополож­ную сторону. Обезболивание — эндо-трахеальный наркоз. Проводят разрез над ключицей от грудино-клю-чичного сочленения на протяжении примерно ³/₄ ключицы (рис. 134). Пере­секают подкожную мышцу, поверх­ностную и среднюю фасции шеи, а также ключичную ножку m. sterno-cleidomastoideus несколько выше клю­чицы, чтобы облегчить гемостаз. За­тем пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену, а так­же m. omohyoideus. Разделяют клет­чатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади грудино-ключично-сосковой мышцы обнаруживают переднюю лест­ничную мышцу. По передней поверх­ности косо пересекают ее. Вверху вдоль наружного края мышцы, а внизу по медиальному ее краю про­ходит п. phrenicus, который следует

выделить и отвести крючком медиаль­но. Перед пересечением передней лест­ничной мышцы необходимо тщательно осмотреть ее анатомические взаимо­отношения с расположенными кзади от нее подключичными артериями — не является ли она причиной комп­рессии. Признаки компрессии: пере­гиб и сужение артерии, наличие анев-ризматического расширения дисталь-нее края мышцы. Скальпелем или ножницами по передней поверхности до заднего апоневротического листка пересекают мышцу у места прикреп­ления ее к ребру послойно. Артерия может быть тесно сращена с ним, по­этому следует тщательно отделить апоневротический листок от артерии и пересечь. Освобождают и мобили­зуют подключичную артерию в пре­делах раны, отделяя ее от окружаю­щих тканей. При этом может быть выявлен соединительнотканный тяж (рудимент шейного ребра), который надо пересечь.

Шейное ребро обычно располо­жено в глубине раны под артерией. Для доступа к нему необходимо

Рис. 134.Схема операции декомпрессии подключичной артерии и резекции шейного ребра:

а — линия разреза; б — схема патологии; в—е — этапы операции; в — пересечена ключичная ножка грудино-ключично-сосковой мышцы; г — пересечена передняя лестничная мышца; д, е —• отведены подключичная артерия и плечевое сплетение, видно шейное ребро. 1—грудино-ключично-сосковая мыш­ца; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — диафрагмальный нерв; 4 — подключичная артерия; 5 — плечевое сплетение; 6 — шейное ребро; 7 — трапециевидная мышца; 8 — наружная яремная вена отвести крючком или тесемкой артерию и медиальный край плечевого сплете­ния, которое располагается в наруж­ной части латерального треугольника шеи. Рассекают соединительноткан­ное (или костное) сращение шейного ребра с I ребром и резецируют шей­ное ребро вместе с надкостницей (пре­дупреждение регенерации), исполь­зуя костные кусачки. Ребро резеци­руют максимально, до поперечного отростка.

Тщательно исследуют артерию. При выраженных органических из­менениях ее стенки, обусловливающих сужение и образование постстеноти-ческой аневризмы, производят пласти­ку ее: расширение с помощью ве­нозной заплаты, эндартериэктомию, резекцию и другие методы соответ­ственно общим принципам восстано­вительных операций на артериях. Мы выполнили у 1 больного плика-цию стенки аневризмы с укреплением ее листком фасции и еще у 1 — резек­цию с протезированием подключичной артерии. Из этого доступа могут быть устранены также патологические изменения ключицы, вызывающие сдавление сосудисто-нервного пучка: резекция остеомы, большой костной мозоли на месте перелома.

При необходимости этот доступ ис­пользуют при выполнении шейно-грудной симпатэктомии. Э. О. Тюн-дер с соавторами (1970) предпочита­ет надключичную симпатэктомию, в том числе и при болезни Рейно, так как этот метод позволяет контроли­ровать все выходящие из грудной клет­ки и снабжающие конечность сосуды и нервы, уточнить причину нейро-васкулярной компрессии и устранить ее. Симпатэктомия может быть пока­зана больным с выраженным синдро­мом Рейно, если после резекции не выявлено локальной причины комп­рессии сосудисто-нервного пучка.

Существует точка зрения (Н. Д. Во-лодось с соавт., 1973), что при пато­логии, объединяемой в понятие «синд­ром торакального выхода» идеальным является подкрыльцовый доступ с резекцией I ребра (по Roos, 1966). Авторы обосновывают свою точку зре­ния тем, что почти все факторы нейро-сосудистой компрессии реализуют свое патологическое действие посред­ством I ребра и клинически трудно установить, какой из анатомических факторов является решающим в каж­дом конкретном случае. Поэтому подмышечный доступ с резекцией I ребра, по мнению авторов, создает хо­рошие условия для оперирования и устраняет анатомическую основу дей­ствия факторов компрессии. Этот до­ступ позволяет выполнить ревизию под­мышечной и подключичной вен, вклю­чая ее место впадения в безымянную вену, пластику подключичной арте­рии, удаление дополнительного шей­ного ребра, а также удалить I—IV грудные симпатические ганглии.

Однако это мнение разделяют не все хирурги.

Верхнегрудная симпатэктомия.Показания к операции грудной и шейно-грудной симпатэктомии не од­нозначны и в ряде случаев спорны. Согласно точке зрения многих авто­ров, основными являются следующие показания: болезнь и синдром Рейно при отсутствии эффекта от консерва­тивного лечения при прогрессирую­щей форме заболевания, трофических изменениях в области пальцев; обли-терирующий эндартериит сосудов верхних конечностей при ишемии III и IV стадии в случае, когда вследствие периферической локализации и про­тяженности поражения сосудов не­возможна реконструктивная опера­ция; терминальный артериит верхних конечностей; трофоангионевроз; тром­боэмболии дистальных сосудов при тяжелой ишемии; компрессионный син­дром, (операцию выполняют в сочета­нии с декомпрессией в поздней стадии заболевания).

Впервые была предложена и вы­полнена стеллатэктомия Briinning (1923). Чаще используют верхнегруд­ную преганглионарную симпатэкто-мию в следующих вариантах: 1) ре­зекция II и III грудных ганглиев, rami communicantes albi et griseus к спинному мозгу и ко II и III межре­берным нервам (Smithwick, 1936); 2) удаление II и III грудных ганглиев (Servelle, 1952); 3) удаление III ле­вого грудного симпатического ганг­лия (Б. В. Огнев, 1950, 1957); 4) резекция нижней половины звездча­того, а также II и III грудных ган­глиев (Г. Кръстинов, 1973, и др.).

Как было установлено, симпа­тические волокна достигают верх­ней конечности через I и IV грудные ганглии и по этой причине уровень резекции может варьировать. Полное удаление звездчатого ганглия при­водит к развитию синдрома Горнера, при удалении только нижней части, то есть I грудного ганглия, как по­казали также наши наблюдения, уда­ется избежать этого осложнения. Сле­дует избегать травмирования (при выполнении операции по Smithwick) первого грудного корешка, так как от него отходят ветви к плечевому сплетению, повреждение которых мо­жет привести к нарушению функции конечности. Мы удаляем нижнюю часть звездчатого узла и II, III груд­ные ганглии.

Ганглии или удаляют, или под­шивают после пересечения симпати­ческого ствола, как рекомендует Smit­hwick, в межреберную мышцу, чтобы предупредить регенерацию симпати­ческих волокон.

Операцию выполняют внеплевраль-но из переднего (надключичного), зад­него и трансаксиллярного доступов или чресплеврально, используя то­ракальный или трансаксиллярный до­ступ.

В последние годы большинство авторов используют трансаксилляр­ный доступ (Н. Л. Володось с соавт., 1973; Laubach с соавт., 1972; Г. Кръс­тинов, 1973, и др.). Верхнегрудная симпатэктомия из подкрыльцового до­ступа впервые выполнена Atkins (1954). Мы также применяем в настоя­щее время этот доступ.

Достоинства доступа: малая трав-матичность (не пересекаются большие

массивы мышц плечевого пояса); как правило, удается выполнить опера­цию внеплеврально; малая кровопо-теря; относительно легкое течение пос­леоперационного периода.

В нашей клинике применяют сле­дующую технику подкрыльцовой вне-плевральной верхнегрудной симпат-эктомии.

Положение больного на боку с отведенной на 120° и фиксированной к столу верхней конечностью. Разрез длиной 8 см по ходу III ребра в подкрыльцовой области от лате­рального края большой грудной мыш­цы до переднего края широкой мыш­цы спины, которые отводят крючком, не пересекая. Производят поднад-костничную резекцию III ребра в пре­делах раны. В последнее время мы не производим резекцию ребра, а рассекаем межреберные мышцы по III межреберью. Отделяем париеталь­ную плевру вместе с fascia endotho-racica в области верхушки и задне-боковой поверхности грудной клетки. Пограничный ствол располагается впереди ребер, приблизительно по линии их головок, пересекая межребер­ные сосуды спереди. Медиально от правого пограничного ствола про­ходит непарная вена, медиально от левого — полунепарная вена, кото­рые следует щадить от повреждения при выделении симпатического ство­ла. Выделяют II и III грудные сим­патические узлы на уровне соответ­ствующих ребер и пересекают сим­патический ствол ниже III узла. Пересекают гг. communicantes к спин­ному мозгу (albus) и к межреберным нервам (griseus). Затем выделяют вверху I грудной узел, который рас­полагается на уровне головки I ребра или поперечного отростка VII шей­ного позвонка. Обычно он сливается с нижним шейным узлом, образуя звездчатый узел — ganglion stella-tum. Последний представляет собой пластинку с большим количеством от­ходящих от нее в различном направ­лении стволиков (Р. Д. Синельников, 1958). Звездчатый ганглий выделяют

Рис. 135. Схема чресплевралытой грудной симпатзктомии трансаксилляркым доступом: . а — положение больного и линия разреза; б, в —торакотомия по ill межреберью; г — верхушка легкого смещена книзу; виден симпатический ствол; д, е — резекция Т^ — Тщ; ^ж — послойный шов раны

очень осторожно, чтобы не повредить грудной лимфатический проток. По­следний» можно отвести крючком. Ре­зецируют нижнюю часть звездчатого узла, то есть I грудной ганглий. Про­водят тщательный гемостаз и послой­ное ушивание раны. В случае повреж­дения плевры и пневмоторакса уда­ляют воздух через резиновую трубку во время ушивания раны, а также при необходимости путем прокола плевры в послеоперационный период, после рентгенологического исследова­ния.

Операция может быть выполнена также из чресплеврального трансак-силлярного доступа (рис. 135). Поло­жение больного, линия разреза ана­логичны. Торакотомию производят по III межреберью. Используют рано-расширитель. Верхушку легкого сме­щают книзу, после чего на боковой по­верхности позвоночника обнаружива­ют симпатический ствол. Рассекают над ним пристеночную плевру и уда­ляют II, III грудные и нижнюю часть звездчатого ганглия, как описано вы­ше. С доступом через плевру связаны недостатки торакотомии, а также некоторые трудности при удалении звездчатого ганглия. Внеплевраль-ный доступ лишен этих недостатков.

Задний внеплевральный доступ по Smithwick (1936, 1940) в настоящее время применяют редко. Техника опе­рации следующая. Положение боль­ного на животе с опущенной головой. Разрез длиной около 8 см, середина которого на высоте III ребра. Трапе­циевидную мышцу пересекают попе­речно, ромбовидную разделяют вдоль волокон. Резецируют позвоночную часть III ребра на протяжении 5 см вместе с частью поперечного отростка III грудного позвонка. Отделяют плев­ру от боковой поверхности позвоноч­ника и находят III симпатический узел. Тщательно оберегают сосуды от повреждения. Пересекают симпатиче­ский ствол между III и IV узлами, пересекают гг. communicantes albie et griseus, производят экстирпацию пу­тем вытягивания соединительных вет­вей к межреберным нервам II и III грудных узлов и подшивают их в межреберную мышцу, чтобы преду­предить регенерацию симпатических волокон.

Этот доступ относительно травма­тичный, его выполняют в неудобном для больного положении, он не обеспе­чивает экспозиции звездчатого ганг­лия, в случае повреждения сосудов затруднен гемостаз. Передний внеплевральный доступ для шейно-грудной симпатэктомии применяют при необходимости реви­зии подключичной артерии и устра­нения анатомических факторов ком­прессии (пересечение передней лест­ничной мышцы, резекция шейного ребра).

После пересечения передней лест­ничной мышцы и освобождения подключичной артерии указательным пальцем ощупывают проксимальную часть I ребра и осторожно разделяют ткани по передней поверхности его. При этом артерию отводят вверх или вниз, а диафрагмальный нерв и ор­ганы шеи сдвигают с помощью крючка несколько медиально. На дне раны становится видимой надплевральная фасция (так называемая фасция Sib-son). Ее рассекают так, чтобы не повредить верхушку плевры. Послед­нюю отводят книзу и кнутри, от­крывая тела верхних грудных позвон­ков, ребра и верхние межреберные артерии. Симпатические узлы рас­положены в области головок ребра. Звездчатый узел в виде белого округ­лого возвышения диаметром пример­но 5 мм располагается под фасцией Sibson на уровне шейки I ребра по­зади подключичной артерии. Симпа­тический ствол захватывают зажимом или крючком для нервов и осторожно выделяют II и III грудные узлы, пере­секая их гг. communicantes. При этом следует избегать повреждения меж­реберных сосудов, которые располо­жены непосредственно кзади от сим­патического ствола. Пересекают ствол ниже III грудного узла. Удаляют II, III грудные и нижнюю часть звездча­того узла (Eastcott, 1969).

Из осложнений этой операции сле­дует отметить пневмоторакс и гемото­ракс вследствие повреждения плевры, а также неврит плечевого сплете­ния. Последнее осложнение наблюда­ется довольно часто. Необходима ща­дящая техника операции при удалении шейного ребра, когда приходится от­водить латерально плечевое спле­тение.

Мы произвели верхнегрудную сим-патэктомию у 26 больных. Применяли преимущественно экстраплевральный (у 22 больных) и чресплевральный (у 3) трансаксиллярный доступ. Зад­ний доступ по Smithwick применен у 1 больного. Повреждение плевры при внеплевральном доступе наблюдалось у 4 больных, гемоторакс—у 1, на­гноение послеоперационной раны — у 1 больного (при заднем доступе). На основании опыта клиники счита­ем трансаксиллярный внеплевраль­ный доступ методом выбора.