ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологические факторы, вызыва­ющие хроническую артериальную не­достаточность верхних конечностей, могут быть разделены на следующие основные группы. 1. Поражение соб­ственно артерий: неспецифический

аорто-артериит (болезнь Такаясу); об-литерирующий эндартериит; облите-рирующий атеросклероз; постэмболи­ческие облитерации; посттравматиче­ские окклюзии. 2. Внесосудистые компрессионные факторы (нейрососу-дистые компрессионные синдромы): шейное ребро и его рудименты; лест­ничные мышцы; клювовидный отросток лопатки (гиперабдукционный синд­ром); сужение реберно-ключичного пространства (реберно-подключичный синдром); деформации, избыточная мо­золь и опухоли ключицы и I ребра; опухоли и рубцы средостения и другие. 3. Врожденные аномалии развития ду­ги аорты и ее ветвей. 4. Синдром и бо­лезнь Рейно.

Встречается и другая патология или даже невозможно установить точно этиологический фактор. Боль в конечности, онеменение и зябкость]кис-ти являются общими симптомами со­судистых и неврологических рас­стройств. Не всегда представляется возможным легко и точно отличить, какие причины вызывают эти расстрой­ства — сосудистые, неврологические или заболевания суставов.

Клиническая картина в значитель­ной мере зависит от этиологического фактора, уровня и протяженности изменения сосудов. Однако можно отметить некоторые общие симптомы. У большинства больных наблюдается выраженная чувствительность к хо­лоду, характеризующаяся вазомо­торными реакциями и болью в паль­цах кисти, особенно в области ногте­вых фаланг. Вазомоторные реакции обычно проявляются бледностью паль­цев кисти и цианозом. Ишемизиро-ванные пальцы холодные на ощупь, болезненные, отмечается скованность их при движениях. Вследствие обли­терации пальцевых артерий или спа­стического состояния мелких сосу­дов кисти наблюдается ишемия от­дельных пальцев. При сегментарной окклюзии магистральных сосудов — подключичной, подмышечной и пле­чевой артерий вазомоторные реакции на кисти, как правило, слабо выражены. Субъективные ощущения: оне­мение, зябкость, быстрая утомляе­мость кистей и предплечий во время работы, особенно при выполнении однообразных движений, при подня­тии рук или некоторых других харак­терных положениях верхней конеч­ности. Нередко наблюдается бледность кожных покровов или некоторая си-нюшность, пятнистость кистей. В позд­них стадиях возникает атрофия мышц, а при выраженных изменениях тро­фики — язвы кончиков пальцев (ча­ще указательного и среднего) или некроз ногтевой фаланги отдельных пальцев. Хроническая непроходи­мость магистральных артерий отно­сительно редко приводит к гангрене.

Мы выделяем четыре степени ар­териальной недостаточности верхней конечности: I степень — компенса­ции — жалобы на чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, утом­ляемость; II степень — преходящей ишемии — вазомоторные реакции и боль в пальцах в виде кратковремен­ных, возникающих под действием хо­лода приступов, жалобы на онемене-ние, быструю утомляемость, слабость, боль в кончиках пальцев во время работы и поднимания рук; III сте­пень — стойкой ишемии — постоян­ная или ночная боль в кистях, отек и скованность пальцев, частые и продолжительные вазомоторные при­ступы, кожа кисти холодная на ощупь и цианотичная; IV степень — дест­руктивных изменений — мучитель­ные боли в пальцах, участки некроза в области концевых фаланг, гангрена фаланг и отдельных пальцев.

Соответственно разработанной на­ми и принятой в клинике функцио­нально-анатомической классифика­ции стадий облитерирующих заболе­ваний артерий конечностей обознача­ем стадию заболевания, как для ниж­них конечностей, используя цифровые (I, II, III, IV) и через тире — буквен­ные индексы (А, В, С, АВ, ВС, АС, ABC) для обозначения поражений сегментов (А — брахиоцефальный ствол и подключичная артерия; В —

подмышечная и плечевая артерии; С — периферический сегмент, то есть артерии предплечья и кисти; см. рис. 93).

Ряд особенностей клинической кар­тины, диагностики и лечения связан с характером процесса, лежащего в основе артериальной недостаточности.

Облитерирующий атеросклероз является наиболее частой причиной хронической артериальной недоста­точности верхних конечностей у боль­ных старше 50 лет. Болеют преиму­щественно мужчины. Патологический процесс обычно поражает крупные артерии — брахиоцефальный ствол, подключичную, подмышечную и ред­ко — плечевую артерии.

Облитерирующий эндартериит со­судов верхних конечностей наблю­дается почти исключительно у мужчин молодого и среднего возрас­та в сочетании с заболеванием сосу­дов нижних конечностей. Поражают­ся обычно дистальные отделы артери­ального русла.

Неспецифический аорто-артериит занимает значительное место среди этиологических факторов хронической артериальной недостаточности арте­рий верхних конечностей. Артериит является наиболее частой причиной окклюзии подключичных артерий (В. С. Савельев с соавт., 1975). Боле­ют лица молодого возраста, главным образом женщины. Консервативное лечение малоэффективно, прогноз не­редко плохой.

Наши наблюдения показали, что при окклюзии артерий, вызванной артериитом, обычно отмечается выра­женная клиническая картина ишемии конечности, в то время как у больных атеросклерозом ишемия была выра­жена в меньшей степени и тяжелая степень ишемии отмечалась редко, у небольшого процента больных. Это обусловлено особенностями патоло­гического процесса. При артериите отмечается наклонность к распрост­раненному поражению дистальных со­судов, а также устьев крупных боко­вых ветвей, важных для формирова- ния коллатерального кровообраще­ния, как например щито-шейного, реберно-шейного стволов, глубокой ар­терии плеча.

Особенностью атеросклеротиче-ского процесса является преимущест­венно локализованное, сегментарное поражение крупных артерий, в связи с чем отмечаются более благоприят­ные условия для развития коллате­рального кровообращения. Вместе с тем атеросклероз чаще, чем артериит, бывает причиной развития вертебро-базилярной недостаточности в ре­зультате возникновения ретроградно­го кровотока по позвоночной артерии на стороне поражения (В. С. Савель­ев с соавт., 1975).

Любое из эмбологенных заболева­ний может вызывать также тромбо­эмболию артерий верхних конечностей, хотя значительно реже, чем ниж­них. При этом острая ишемия конеч­ности обычно в меньшей степени вы­ражена, чем при эмболии сосудов нижних конечностей, и переходит в хроническую артериальную недоста­точность (постэмболические облитера­ции).

Тяжелая ишемия конечности мо­жет быть следствием повторной эмбо­лии магистральных или дистальных сосудов.

Травматические окклюзии маги­стральных сосудов верхних конеч­ностей встречаются не так редко. При отдаленных последствиях повре­ждений артерий обычно отсутствует ишемия конечности в связи с фор­мированием хорошего коллатераль­ного кровотока.

Нередко тромбоз артерий верхней конечности развивается вследствие хронически действующей микротрав­мы, например, у работающих с вибра­ционными приборами, грузчиков, а также инвалидов, длительное время пользующихся костылями. Мы на­блюдали 2 больных с тромбозом под­мышечной артерии вследствие ее хро­нической травмы костылями (рис. 131). Начальные проявления заболева­ния при хронической микротравме

Рис. 131. Артериограмма верхней конечнос­ти больного с тромбозом плечевой арте­рии, возникшим в результате ее хрони­ческой травмы при длительном пользовании

костылем

магистральных артерий могут быть в виде эмболии мелких сосудов ди-стального русла вследствие отрыва пристеночных тромбов с развитием вто­ричного синдрома Рейно. В последу­ющем развивается полная окклюзия магистральных артерий.

Отсутствие или ослабление пуль­сации на периферических артериях, снижение артериального давления на конечности являются основанием для клинической диагностики окклюзион-ного поражения сосудов. Эти клини­ческие признаки не зависят от поло­жения конечности в отличие от нейро-сосудистых компрессионных синдро­мов. Важное значение для точной диагностики имеют данные артерио-графии. У больных с поражениями сосудов верхних конечностей мы ис­пользовали чаще селективную арте-риографию подключичной артерии или брахиоцефального ствола путем их катетеризации через бедренную артерию по Сельдингеру, грудную аор- тографию и относительно редко —• пункционную артериографию через подмышечную или плечевую-артерию.

Показания к хирургическому ле­чению возникают у больных с выра­женной артериальной недостаточно­стью конечности III и IV степеней и редко —II степени. Возможность применения восстановительной опе­рации на сосудах, выбор метода и тех­ники операции определяются глав­ным образом локализацией и характе­ром поражения сосудов.

По нашим наблюдениям, опера-бельность больных ниже и результа­ты операции хуже, чем при поражении сосудов нижних конечностей.

Больным, не подлежащим рекон­структивному лечению вследствие по­ражения дистального артериального русла конечности, в случае тяжелой ишемии конечности показана груд­ная симпатэктомия (Thj — Th₃). Ре­зультаты операции в целом удовлет­ворительные: боль и резко выражен­ная чувствительность к холоду исче­зают, отмечается заживление трофи­ческих язв на пальцах, однако арте­риальная недостаточность при функ­циональной нагрузке конечности (II степень ишемии) обычно сохраняется. У больных с облитерацией артерий пальцев кисти и предплечья и гангре­ной ногтевых фаланг симпатэктомия, по нашим наблюдением, малоэффек­тивна. Периартериальная симпатэк­томия может оказать лишь кратко­временный, в течение нескольких не­дель, положительный эффект или сов­сем кратковременный психотерапев­тический эффект.