НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

Этот вид экстравазальной компрес­сии подключичной артерии, а также нередко одноименной вены и плече­вого сплетения известен в литературе как «компрессионный синдром выхода из грудной клетки» («thoracic outlet compression syndrome», «Thorax aper-

turkompressionsyndrom» и нейрососу-дистый компрессиенный синдром плечевого пояса.

Эта форма патологии очень разно­родная. Сдавление артерии может быть в подключичном пространстве, на шее и даже в средостении. Различ­ные анатомические образования мы-шечно-связочно-костного аппарата плечевого пояса, шеи и верхней апер­туры грудной клетки могут вызвать компрессию сосудисто-нервного пуч­ка, нарушение кровотока в конечнос­ти и неврологические расстройства.

Компрессионный синдром плече­вого пояса проявляется в различном возрасте, но чаще в 30—40 лет, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и главным образом поражением пра­вой верхней конечности.

Причины сдавления сосудисто-нер­вного пучка, снабжающего верхнюю конечность, могут быть как врожден­ного, так и приобретенного характе­ра. Сдавление возникает на участке одного из трех анатомических суже­ний, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.

I. Треугольное пространство, ог­раниченное передней, средней лест­ничными мышцами и снизу — I реб­ром. Подключичная артерия и нерв­ные стволы плечевого сплетения про­ходят между лестничными мышцами, причем артерия расположена кпере­ди по отношению к нервам и предле­жит к сухожилию передней лестнич­ной мышцы и к I ребру (рис. 132, а). Подключичная вена расположена кпе­реди от передней лестничной мышцы и подключичной артерии вне этого треугольного пространства.

Могут быть следующие основные причины сдавления артерии и нервов в треугольнике лестничных мышц: 1) изменения в структуре передней лестничной мышцы: широкое сухо­жильное прикрепление к I ребру; смещение кпереди прикрепления сред­ней лестничной мышцы таким обра­зом, что оно образует с передней лестничной мышцей широкое прикреп-

6

Рис. 132.Основные формы нейрососудистых компрессионных синдромов плечевого пояса

и функциональные пробы для их диагностики:

а — сдавление артерии шейным ребром и компрессия артерии лестничной мышцей; 6 — сдавление подключи-чной артерии в суженном ключично-реберном промежутке (реберно-подключичный синд­ром): в — гиперабдукциониый синдром

ление, а сосудисто-нервный пучок проходит в щели между ними; гипер­трофия передней лестничной мышцы (например, у спортсменов); периоди­ческий или постоянный спазм перед­ней лестничной мышцы, возникающий под влиянием травмы, рефлекторный спазм при шейном радикулите, низко расположенном плечевом сплетении; 2) шейное ребро — полное или частич­ное, соединительнотканные рубцы как рудименты шейного ребра. Час­тота шейного ребра составляет 0,5— 4% (Kerley с соавт., 1962), однако синдром компрессии возникает толь­ко у 10% больных (Ross, 1959), в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются различные анатомиче­ские варианты развития шейного реб­ра: оно может быть разных размеров от малого рудиментарного отростка до хорошо развитого. Дополнитель­ное ребро может соединяться с I реб­ром, образуя сустав или соединитель­нотканное сращение непосредствен­но, в месте предлежания к ребру под­ключичной артерии. Чаще (у 70% больных) наблюдается двустороннее шейное ребро.

Компрессия сосудов возникает обычно при наличии длинного ребра,

соединяющегося непосредственно или посредством соединительнотканного тяжа с I ребром, в результате чего возникает перегиб и сдавление артерии и нижнего края сплетения, особенно во время вдоха. Мы наблюдали у больных во время операции образо­вание слизистой сумки между арте­рией и ребром, обусловленное, по-видимому, натяжением и трением ар­терии в месте прилегания ее к ребру.

В патогенезе компрессии при на­личии шейного ребра важную роль играет также передняя лестничная мышца, что обосновывает необходи­мость ее пересечения одновременно с резекцией шейного ребра. В связи с анатомическим расположением сосу­дов и нервного сплетения при нали­чии короткого шейного ребра может не быть сдавления артерии, но возни­кает обычно компрессия плечевого сплетения. Этим можно объяснить то, что признаки сдавления нервного спле­тения наблюдаются значительно ча­ще, чем артерии, а симптомы компрес­сии подключичной вены отмечаются очень редко.

II. Реберно-ключичное простран­ство (рис. 132, б). Сдавление подклю­чичных сосудов и нервных стволов возникает между ключицей и ребром при наличии широкого I ребра и вы­соком его стоянии, особенно в поло­жении с опущенной и отведенной кза­ди верхней конечностью.

Определенное патогенетическое значение имеет физиологическое опу­щение плечевого пояса. При этом I ребро может вызвать сдавление пучка (Adamski, 1974). С этим согласуются наблюдения, что компрессионный син­дром развивается чаще у женщин с фи­зиологическим опущением плечевого пояса.

Причина сдавления плечевого сплетения может заключаться в стро­ении самого сплетения. Если сплете­ние образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, нижний его ствол дугообразно перегибается через ребро. Это может явиться причиной раздражения сплетения и вторичных изменений подключичной артерии (Adamski, 1974).

Сужение верхней апертуры груд­ной клетки вследствие бокового иск­ривления шейно-грудного отдела по­звоночника бывает причиной компрес­сии в реберно-ключичном простран­стве. Переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной мозоли и деформации, а также опухоли клю­чицы и мягких тканей ключично-реберного пространства иногда вы­зывают сдавление артерии на этом участке (И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк, В. П. Сильченко, 1975).

III. Клювовидный отросток лопат­ки-и сухожилие малой грудной мыш­цы. Сдавление сосудисто-нервного пуч­ка возникает в положении резко отведенной и поднятой кверху конеч­ности (рис. 132, б), в связи с чем эта форма компрессии известна под назва­нием гиперабдукционного синдрома (Wright, 1945).

В отношении патогенеза измене­ний артерии при компрессионном син­дроме плечевого пояса существуют разные точки зрения. Известна тео­рия первичного раздражения и изме­нения симпатических нервов плече­вого сплетения, в результате которых

происходит длительный спазм арте­рии, нарушение питания ее стенки через vasa vasorum с последующими органическими изменениями артерии (Ross, 1959, и др.).

Согласно другой теории, при ком­прессионном синдроме возникает не­посредственное повреждение сосудис­той стенки, хотя механизм его недо­статочно выяснен.

Однако бесспорным является то, что нервные механизмы участвуют в патогенезе компрессионного синдро­ма. Подтверждением изменения нер­вов является выявление у больных неврологических расстройств, кото­рые нередко сохраняются продолжи­тельное время после операции.

В месте компрессии артерии обыч­но выявляются изменения ее стенки в виде утолщения и сужения просве­та или тромботическая окклюзия в поздней стадии заболевания. В резуль­тате изменения гемодинамики и пере­рождения стенки артерии дистальнее места стеноза развивается аневризма-тическое расширение артерии, так называемое постстенотическое рас­ширение. Нарушение ламинарного ха­рактера кровотока в этом участке и перерождение сосудистой стенки при­водит к образованию пристеночных тромбов в аневризматическом расши­рении, эмболии периферических со­судов конечности и полной окклюзии подключичной артерии.

Повторная эмболия дистального сосудистого русла конечности играет основную роль в развитии и прогрес-сировании тяжелой ишемии конечнос­ти. Вначале обычно возникает эмбо­лия артерий кисти с развитием ише­мии отдельных пальцев, которые ста­новятся чувствительными к холоду, при четко определяемой пульсации на лучевой артерии. Затем происходит эмболия артерий предплечья, и пульс определяется на плечевой и подмышеч­ной артериях или только на подмы­шечной артерии. Это приводит к раз­витию тяжелой ишемии кисти, появ­лению некрозов и гангрены отдельных фаланг и пальцев. Развитие полной окклюзии на этом фоне может привес­ти к ампутации предплечья. Наклон­ность к прогрессирующему течению обосновывает необходимость раннего, а у некоторых больных также превен­тивного, то есть при отсутствии при­знаков ишемии, хирургического ле­чения шейного ребра.

Клиническая картина и диагнос­тика.При различии механизма и уровня сдавления сосудисто-нервного пучка отмечается сходство клиниче­ских проявлений заболевания, кото­рые характеризуются сосудистыми и неврологическими нарушениями. По статистическим данным многих ав­торов, преобладают неврогенные сим­птомы .

h Сосудистые изменения проявляют­ся у большинства больных в хрониче­ской форме. В начале заболевания на­блюдаются функциональные расстрой­ства неопределенного характера: па­рестезии, зябкость, чувствительность к холоду, онемение, конечность холод­ная на ощупь, бледная, болезненность в кончиках пальцев. Симптоматика в этой стадии сходна с таковой при синдроме Рейно. Больные отмечают утомляемость руки, слабость, особен­но при выполнении определенных дви­жений.

В более поздней стадии или в слу­чае острого течения развиваются тро­фические изменения в области кончи­ков пальцев, появляется пятнистость или цианоз кожи кисти, иногда возни­кает гангрена одного или нескольких пальцев. Пульсация на лучевой арте­рии обычно определяется, может ис­чезать или становится ослабленной в определенном положении конечнос­ти в зависимости от механизма комп-прессии.

Неврологические расстройства проявляются чувствительными и дви­гательными нарушениями в виде боли, парестезии, ощущения онемения ко­нечности, снижения кожной чувстви­тельности, ослабления силы мышц, атрофии мягких тканей кисти и пред­плечья. Боль различной интенсивнос­ти обычно бывает во всей руке и в

области надплечья и является одним из основных симптомов компрессион­ного синдрома. Нарушение чувстви­тельности превалирует по локтевой или лучевой стороне кисти и пред­плечья. Синюшность и влажность ко­жи кисти, трофические изменения в области кончиков пальцев также обус­ловлены раздражением симпатиче­ских нервов.

Диагностика нейрососудистого ком­прессионного синдрома основана на выявлении описанных выше невроло­гических сосудистых симптомов и ло­кальных признаков сдавления сосу­дисто-нервного пучка в области шеи и плечевого пояса. Больные нередко сами отмечают, в каком положении конечности усиливаются боль и дру­гие симптомы. Осмотр и ощупывание области шеи и надплечья, исследова­ние пульса и сосудистых шумов на верхней конечности при определен­ном ее положении могут представить ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Обязательным исследованием явля­ется рентгенография шейного отдела позвоночника (выявление шейных ре­бер, заболеваний позвоночника) и груд­ной клетки (выявление сужения ре­бер но-ключичного пространства, вы­сокого стояния I ребра и др.).

Большое значение имеет артерио-графия, а также при необходимости флебография, которые выполняют в различных положениях конечности (Stauer и Raston, 1972). При артерио-графии выявляют сужение и пост-стенотическое расширение или пол­ную окклюзию подключичной арте­рии (рис. 133).

Для успешного лечения важно установить причину и уровень ком­прессии сосудисто-нервного пучка. Можно выделить некоторые особен­ности в клинике и диагностике отдель­ных синдромов в зависимости от ана­томической причины сдавления.

Синдром шейного ре­бра (cervical ribs syndrome) и с и н -дром передней лестни­чной мышцы (scalenus anti-

Рис. 133. Сужение подключичной артерии при отведении руки вверх и кзади (а) и исчезнове­ние стеноза в обычном положении (б) у больной с синдромом передней лестничной мышцы

cus syndrome) характеризуется ана­логичными клиническими проявлени­ями. Несмотря на врожденный харак­тер патологии при шейном ребре, а у ряда больных и синдрома передней лестничной мышцы, клинические сим­птомы возникают обычно у взрос­лых.

В начальный период слабо выра­женных неврологических и сосудис­тых расстройств диагностика затруд­нена. Из объективных признаков мож­но отметить следующие. Ребро об­наруживают визуально или пальпа-торно в заднем шейном треугольнике. При осмотре сзади можно выявить изменение контуров трапециевидной мышцы. Отмечается одностороннее поражение одной кисти или отдель­ных пальцев в отличие от болезни Рейно. Может выслушиваться систо­лический шум над или под ключицей при глубоком вдохе, поднятии плеча вверх, наблюдается видимое усиление пульсации в надключичной области при образовании аневризмы. Артери­альное давление на стороне пораже­ния снижено или не определяется, в поздней стадии заболевания наблю­дается исчезновение пульсации на артериях конечности.

Проба Adson (1951) может пред­ставить ценные клинические данные для диагностики этих двух видов компрессионного синдрома в ранней ста­дии клинических проявлений.

Проба Adson (см. рис. 132, а). В положении больного сидя опреде­ляют пульсацию на лучевой артерии и одновременно прослушивают с по­мощью фонендоскопа надключичную область. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох, поднять го­лову (несколько запрокинуть назад) и наклонить ее в направлении боль­ной конечности. В этом положении происходит напряжение передней ле­стничной мышцы, и в случае компрес­сионного синдрома пульсация на лу­чевой артерии исчезает или становит­ся слабой и может прослушиваться шум в надключичной области.

Реберно-ключичный синдром наблюдается нередко у лиц, носящих на плечах грузы, тя­желые рюкзаки, у женщин астениче­ской конституции с опущением пле­чевого пояса. Клиническая проба для выявления синдрома (см. рис. 132, б): в положении с опущенным книзу плечом и отведенной кзади верхней конечностью происходит ослабление или исчезновение пульсации на луче­вой артерии и появляется шум в над­ключичной области.

На рентгенограммах можно на­блюдать сужение пространства между ключицей и I ребром. Гиперабдукцион ный синдром нередко наблюдается у лиц, которые во время работы дли­тельно удерживают поднятыми квер­ху руки. Клиническая проба для вы­явления синдрома: в положении отве­дения и поднятия верхней конечности вертикально кверху наблюдается ис­чезновение или ослабление пульсации на лучевой артерии и появление шума в области сосудисто-нервного пучка (см. рис. 132, а). При гиперабдукцион-ном синдроме облегчение приносит опущение руки вниз, а при синдроме передней лестничной мышцы — подня­тие плеч кверху (Adamski, 1974).

Ценные данные для диагностики представляют флебография и артерио-графия в положении отведения ко­нечности.

Нейрососудистые компрессионные синдромы в первую очередь прихо­дится дифференцировать с болезнью Рейно. Преимущественно заболевание наблюдается у женщин молодого воз­раста. Типичные изменения кожных покровов кисти, приступообразные вазомоторные реакции под влиянием холода или эмоционального возбужде­ния, симметричное поражение обе­их конечностей свидетельствуют в пользу болезни Рейно. При компрес­сионном синдроме поражение чаще одностороннее, ухудшение связано обычно с определенным положением конечности, ношением тяжестей; вы­являют неврологические расстройст­ва , а также локальные анатомические признаки компрессии с помощью спе­циальных клинических проб. Диаг­ностика усложняется в поздних ста­диях болезни Рейно, когда возникают трофические изменения кожи ногте­вых фаланг вследствие облитерации артерий пальцев и кисти.

Следует дифференцировать с по­ражением артерий малого калибра у лиц, работающих с вибрационными приборами, а также с терминальным артериитом, наблюдающимся у жен­щин 40—60 лет.

Необходимо исключить облитери-рующий атеросклероз, облитериру-

ющий эндартериит, синдром дуги аорты. Кроме клинических данных, решающее значение может иметь ангио-графическое исследование.

Сходные клинические проявления наблюдаются при неврите плечевого сплетения, шейном спондилезе, спон-дилоартрозе, выпадении шейных межпозвоночных дисков, опухолях позвоночника, плечевом периартрите. Диагностическое значение имеют сле­дующие данные: выявление источни­ков хронической интоксикации (ал­коголизм, работа с солями тяжелых металлов) — при неврите; ограниче­ние подвижности, усиление напря­жения мышц шеи, рентгенологические изменения позвонков — при спонди-лоартрозе; появление симптомов после травмы, усиление боли при кашле, движениях и ночью — при выпадении межпозвоночного диска; локальная болезненность и наличие рентгенологических признаков —• при плечевом периартрите. В этих слу­чаях необходимы неврологические и ортопедические исследования.

Выбор метода лечениязависит глав­ным образом от степени клинических проявлений и причины, вызвавшей компрессию сосудисто-нервного пучка.

Хирургическое лечение показано больным с компрессионным синдро­мом при выявлении органических из­менений сосудов: стеноз, тромбоз, пост-стенотическая аневризма. Применя­ют восстановительные операции на сосудах соответственно общим прин­ципам в сочетании с декомпрессией, а у некоторых больных также грудную симпатэктомию. Хирургическое ле­чение показано, если точно уста­новлено, что компрессия сосудисто-нервного пучка обусловлена шейным ребром, сдавлением передней лест­ничной мышцей. Оперировать сле­дует своевременно, до развития вы­раженных органических изменений сосудов и тромбоэмболических ослож­нений. Мы считаем оправданным пре­вентивное хирургическое лечение. Опе­рация, выполненная в поздней ста­дии, когда уже развилась облитера- ция подключичной или перифери­ческих артерий, не приводит к вы­здоровлению, а может только пре­дупредить дальнейшее прогрессиро-вание ишемии. Выполняют декомп­рессию путем пересечения передней лестничной мышцы, удаления шей­ного ребра и соединительнотканных образований, сдавливающих сосуды и нервное сплетение. У некоторых больных производят резекцию I реб­ра и грудную симпатэктомию. При тяжелой степени нарушения крово­обращения грудная симпатэктомия особенно показана в сочетании с дру­гими операциями, а также как само­стоятельное вмешательство.

При реберно-ключичном и гипер-абдукционном синдроме многие ав­торы рекомендуют проводить консер­вативное лечение (Ross, 1959; Adamski, 1974, и др.). Хирургическое ле­чение показано в случае тяжелых расстройств при безуспешности те­рапевтического лечения и развития осложнений.

Важно выяснить причину компрес­сии и избегать положения конечнос­ти, которое приводит к сдавлению. Астеническим и ослабленным боль­ным с опущением плечевого пояса показаны общеукрепляющее лечение и гимнастика с целью укрепления мышц, поднимающих плечевой пояс. Изменение характера работы, свя­занной с определенными движениями или положением, также приносит облегчение. Тучным больным показа­но похудание с целью облегчения пле­чевого пояса. При выраженном боле­вом синдроме облегчение может при­нести положение на животе со сви­сающими книзу руками. Назначают физиотерапевтические процедуры, ви­тамины B_lt B_e, В₁₂, сосудорасширя­ющие средства, прозерин, галанта-мин, дибазол.

Указанное терапевтическое лече­ние в течение нескольких недель или месяцев обычно приводит к значитель­ному улучшению. Систематическое его проведение предупреждает про-г'рессирование расстройств.