КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Для абдоминального ишемическо­го синдрома характерна триада симп­томов: 1) боль в животе, появляющая­ся на высоте пищеварения; 2) наруше­ние всасывающей и

Для абдоминального ишемическо­го синдрома характерна триада симп­томов: 1) боль в животе, появляющая­ся на высоте пищеварения; 2) наруше­ние всасывающей и моторно-секретор-ной функции кишечника; 3) прогрес­сирующее похудание.

Боль в животе мучительная, ко-ликообразная, обычно появляется че­рез 15—30 мин после приема пищи и продолжается иногда в течение не­скольких часов, локализуется чаще в надчревной области, иногда по всему животу. Больные боятся принимать пищу («food fear»), стараются ограни­чить себя в еде, принимают пищу ма­лыми порциями («small-meal-synd­rome»), чтобы облегчить свои стра­дания.

Нарушение всасывающей и мотор­ной функций кишечника проявляется запорами, диареей; в кале большое количество непереваренного белка и жира. Ограничение в питании и нару­шение функции желудочно-кишечно­го тракта ведут к быстрому похуда­нию (в течение 5—10 мес больные те­ряют до 15 кг и больше). Истончение, землистый цвет и сниженный тургор кожи наводят на мысль о злокачест­венной опухоли и вынуждают к обсле­дованию больных.

При обычном клиническом обсле­довании, как правило, определяют только похудание (втянутый живот, выступающие ребра) и сосудистый шум в надчревной области по средин­ной линии или несколько слева. На­личие сосудистого шума является важ­ным, хотя и неспецифическим призна­ком. Иногда сосудистый шум обнару­живают случайно у лиц без клиниче­ских проявлений заболевания. Шум может определяться при коарктации грудной аорты, опухолях поджелудоч­ной железы в результате компрессии селезеночной или чревной артерии (Morris и соавт., 1962). При полной окклюзии артерии шум не выслу­шивают.

Часто у больных выражен невро­тический синдром. Мучительная аб­доминальная боль контрастирует с отсутствием или скудной объективной симптоматикой, отсутствием патоло­гических изменений со стороны орга­нов брюшной полости при рентгеноло­гическом и лабораторном исследовани­ях. Иногда абдоминальную боль оши­бочно относят к проявлениям невроти­ческого синдрома.

По клинической картине можно выделить две формы абдоминального ишемического синдрома: чревную с преобладанием болевого синдрома и брыжеечную с резко выраженными нарушениями функции пищеваритель­ного канала (Vollmar, 1967; М. И. Брагин, 1970; П. О. Казанчян, 1977).

Дисфункция кишечника может быть единственным проявлением за­болевания в виде вздутия живота, тош­ноты, ощущения переполнения кишеч-

ника, запоров, сменяющихся диаре­ей. В кале выявляют большое коли­чество непереваренных частиц пищи, жира.

При атеросклеротической окклю­зии нижней брыжеечной артерии, час­то сочетающейся с окклюзией терми­нального отдела аорты, отмечаются ноющая боль в низу живота, онемене-ние ягодиц, бедер, промежности, по­ясницы во время ходьбы в сочетании с перемежающейся хромотой. Может также наблюдаться слабость детрузо-ра мочевого пузыря и сфинктеров промежности (во время движения), слабость libido secsualis или импотен­ция, хронический эррозивный, язвен­ный колит — брыжеечная толстоки­шечная форма висцерально-ишеми-ческого синдрома (А. В. Покровский, 1977).

Распознать абдоминальный ише-мический синдром довольно трудно, ибо симптомы его разнообразны и недостаточно специфичны. Трудность диагностики обусловлена не только схожестью симптоматологии с дру­гими заболеваниями желудочно-ки­шечного тракта (гастрит, панкреатит, колит, холецистит, опухоли), но и недостаточным знанием практических врачей этого заболевания. Специфи­ческие методы лабораторной диагнос­тики висцерального ишемического синдрома неизвестны. Наши наблю­дения показали, что больных часто обследовали с применением обычных клинических методов исследования пищеварительного канала, при этом нередко выявляли сопутствующие за­болевания (хронический гастрит, яз­венная болезнь, хронический колит, почечнокаменная болезнь и др.) и даже производили повторные опе­рации.

Для установления диагноза мы применяем: рентгенологическое иссле­дование желудочно-кишечного трак­та, сканирование печени, поджелу­дочной железы, почек, лабораторное исследование функций органов брюш­ной полости с целью исключения орга­нических заболеваний их. Однако

Рис. 85. Брюшные аортограммы в боковой проекции больных с висцерально-ишемиче-ским синдромом:

на почве фиброзно-мышечной гиперплазии (а), аорто-артериита (б); а, б — стеноз чревной арте-р«^и: ^в ~ ^атеР°^склеР°^{тическии СТен}°^{3 ч}Р^евной и верхней брыжеечной артерий; г - ретроградное Гб⁰рыГ,ныТкГлла_т^Те^е_р^На⁰л³е^И_й^{РОВаННОГ}° ^ЧРеВН°^Г° "^ ^ПРИ мезентерикогр^и,' расш_И^Ррен^Р_Ие^Р ч'рев- точный диагноз может быть поставлен на основании данных абдоминальной аортографии, селективной целиако- и мезентерикографии в боковой и пря­мой проекциях. Только ангиографи-чески выявленные признаки пораже­ния чревного ствола и брыжеечных артерий делают достоверным диагноз висцерально-ишемического синдрома.

Лишь на аортограммах в боковой проекции четко контрастируются ос­новные стволы висцеральных артерий у места отхождения их от аорты, то есть сегменты артерий, подвержен­ные поражению (рис. 85, а, б, в). На ангиограммах в прямой проекции устья висцеральных артерий наслаи­ваются на тень аорты и становятся неразличимыми.

Селективную катетеризацию и ар-териографию чревной и брыжеечных артерий производят для лучшего вы­явления пролонгированных пораже­ний с вовлечением их ветвей и выяв­ления коллатеральных сосудов.

При интерпретации ангиограмм мы различаем прямые признаки пора­жения висцеральных сосудов (стеноз, окклюзия, деформация, наличие пост-стенотического расширения, отсутст­вие контрастирования артерии), а также косвенные — расширение кол-латералей, ретроградное заполнение ветвей стенозированного или окклю-зированного ствола другой артерии — переток крови по расширенным чрев­но-брыжеечным или межбрыжееч­ным коллатеральным сосудам («ар­териальная дуга малого радиуса» и «артериальная дуга большого радиу­са», по И. X. Рабкину с соавт., 1972, 1977; рис. 85, г).

Последним этапом диагностики яв­ляется операционная ревизия сосудов. Выявление при пальпации артерии сосудистого шума («жужжания») яв­ляется патогномоничным для сужения ее просвета симптомом. Однако шум может отсутствовать, если сужение значительное, так как слабая струя жидкости не в состоянии вызвать виб­рацию стенки сосуда, или имеет место полная облитерация просвета артерии.